高龄患者围术期管理策略

1、金牛区麻醉学术专题及病案分析讨论会（-12-10）第1页高龄患者围术期管理策略麻醉科Sichuan Provincial Peoples Hospital Jinniu Hospital四 川 省 人 民 医 院 金 牛 医 院第2页定义依据当代人生理、心理特点，WHO将人生命周期划分为：青年人3h大量失液和失血动脉内膜剥脱术头颈部手术胸腔手术腹腔手术大关节置换术内腔镜手术白内障手术乳房手术体表手术前列腺活检手术危险评定第13页心功效及心脏疾病术前评定区分心脏病类型、判断心功效、掌握心脏氧供需情况是进行心血管系统评级主要内容。代谢当量（MET）是高龄患者围术期心血管事件主要危险原因。Goldm

2、an心脏风险指数是预测高龄患者围术期心脏事件经典评定指标。对疑有心血管疾病患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或者核素等检验。尤其是低心排（EF50%）患者。对于高血压患者宜行动态血压监测，检验眼底并明确有没有继发心、脑、肾并发症及损害程度。第14页肺功效及呼吸系统疾病术前评定明确疾病类型、连续时间、程度及治疗情况等急性呼吸系统感染，提议择期手术推迟到完全治愈1周2周后简易肺功效评定：屏气试验、吹火柴试验试验室检验：胸部影像学检验，血气分析，肺功效检验正常老年人氧分压：PaO2=104.2-0.27年纪（mmHg）择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分仔细评定风险，权衡利

3、弊，并行必要呼吸功效锻炼。 尚无任何一项肺功效指标可完全预示患者手术预后，需结合患者普通情况和临床症状等多方面原因综合分析第15页脑功效及神经系统疾病术前评定对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、MRI、脑电图等检验。对于神经系统特殊疾病，必要时可申请神经科医师会诊，共同干预。当前认为高龄、水电解质异常、酗酒/戒酒、苯二氮卓类及抗胆碱药品应用、术前脑功效状态差以及大手术等是影响围术期谵妄危险原因。第16页肝、肾功效及肝肾疾病术前评定轻度肝功效不全患者对麻醉和手术耐受力影响不大。中度肝功效不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后轻易出现腹水、黄疸、出血甚至昏迷等严重并发症。重

4、度肝功效不全常并存严重营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血障碍等征象，手术危险性极高。可采取Child-Pugh分级标准评定肝功效损害程度。对于肾脏提议采取Cockcroft-Gault公式估算肌酐去除率，指导给药剂量。第17页内分泌功效及内分泌疾病术前评定疾病类型、程度及治疗情况等合并糖尿病患者血糖控制是否稳定？对药品敏感性？靶器官受累情况术前血糖普通不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖酮症酸中毒、高渗性昏迷病人禁忌手术第18页四、术中管理高龄患者术中面临风险和术中管理难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分 1麻醉方式：是否可采取区域麻醉？2是否已制订镇痛计划？全部镇痛药品是否会造成不良预

5、后？4是否已制订控制术后恶心呕吐计划？止吐药品是否会引发不良预后？3是否采取了体温保护办法高龄患者术中管理应考虑问题第19页术中监测心电监护呼吸监测血糖监测体温监测麻醉深度肌松监测第20页高龄患者个体差异大，麻醉选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等原因，由麻醉科、外科、老年医学科、内科医师等共同商议决定。中国老年患者围术期麻醉管理指导意见指出，尽管既往研究认为全麻与椎管内麻醉对患者转归影响并无差异，但基于老年患者脑功效相对脆弱，推荐在能够满足外科手术条件下，优先选取区域麻醉技术（包含椎管内麻醉、周围神经阻滞麻醉等）麻醉策略第21页对于术前应用抗凝治疗患者，假如进行抗凝治疗替换转化时间

6、紧迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛。假如选择全麻，全静脉麻醉在术后认知功效保护方面可能含有潜在优势。麻醉策略第22页术中即应依据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐（PONV）。PONV高危原因为女性、使用阿片类药品、吸入麻醉药、既往PONV、麻醉超出60min、晕动病史、不吸烟;但不包含年纪。胃复安可能造成椎体外系副反应而增加跌倒风险。东莨菪碱、异丙嗪等含有抗胆碱效能药品可诱发谵妄，高龄患者慎用。控制恶心呕吐第23页术中低体温可造成患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、心血管事件增加、

7、术后患者清醒延迟等风险。术中体温监测应为常规监测。经过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36。体温保护第24页五、高龄患者PACU管理转入标准： 标准上全部接收麻醉（包含全麻、区域麻醉和局部麻醉）高龄患者在出手术室前均应在PACU进行观察。转出标准： 可参考改良Aldrete评分对患者意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面情况进行评定，总评分9分才能转回病房。 还应关注患者体温、疼痛程度、镇痛药品使用及有没有不良事件发生。第25页清醒延迟A恶心呕吐B低体温C肌松残留D术后疼痛E高龄患者PACU期间常见不良事件第26页给药路径： 1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药 2.硬膜外（P

8、CEA）：通道接在硬膜外腔中给药 3.皮下（PCSA）： 通道接在皮下给药 4.外周神经阻滞PCA（PCNA）术后镇痛第27页惯用镇痛药阿片类镇痛药NASID类药品完全激动剂激动-拮抗剂吗啡芬太尼族舒芬、芬太尼、瑞芬太尼等布托啡诺（诺扬）帕瑞昔布氟比洛芬酯其它类曲马多COX-抑制剂地佐辛惯用镇痛药分类第28页在术后镇痛泵中联合使用诺扬+其它药品，推荐组合以下：诺扬4 6 mg+50 g舒芬太尼+止吐药诺扬4 6mg+0.5 mg芬太尼+止吐药对于大中型手术、如开胸术、上腹部手术、大血管手术等，常与芬太尼族联合使用，镇痛效果好，同时恶心、呕吐等副作用少。第29页六、术后管理是否采取了预防谵妄方法？是否有效控制疼痛？是否有过分镇静情况？是否采取了预防肺部并发症方法？是否有体征改变？是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防方法？营养是否充分？是否需要高热量和高蛋白摄入？是否有管路限制了患者活动？是否还需要尿管？是否还需要静脉输液？是否需要康复锻炼指导？尽早安排出院后事宜，确保医疗连续性第30页老年患者围术期管理流程第31页总结高龄患者进行手术含有较高风险，需手术科室、麻醉科、老年医学科、内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内外营养科等多学科团体分工协作，共同管理。手术目标制订，需从高龄患者整体出发，考量手术获益和患者