麻醉与肝脏课件

1、麻醉与肝脏山西医科大学第二医院麻醉科韩毅第1页肝脏是机体中最大实质器官，是维护持生命活动进行物质代谢和能量代谢主要脏器，还有很强生物转化（解毒）功效，所以在肝细胞中包含有丰实细胞器：如线粒体、内质网、高尔基复合体、溶酶体、微体等。概 述第2页第一节 肝胆解剖及生理学 （一）肝脏1、肝小叶：肝基本结构和功效单位。 多面棱柱体一、肝、胆解剖、组织结构 (1) 中央静脉(2) 肝板 (索)(3) 肝血窦(4) 窦周隙(5) 胆小管第3页第4页2、肝细胞：肝实质细胞三种不一样功效面 肝血窦面 胆小管面 肝细胞连接面窦周间隙（Disse space）：物质交换场所，有散在贮脂细胞第5页3、门管区：几个相

2、邻肝小叶之间结缔组织区域，有小淋巴管及神经纤维内含有小叶间静脉小叶间动脉 小叶间胆管。 门 V 肝 A 肝管肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压（二）胆囊：主要贮存胆汁作用第6页（一）肝血供 起源肝血液供给丰实，有双重血液供给，占心排量25%。 门 V 肝 A起源： 来自胃、肠、脾脏血液 来自腹主动脉分支供血量： 供给肝血70-75% 25-30%供O2量 各占50% 各占50%含O2饱和度 70-85% 98%（氧供丰富）压力情况： 低（6-12mmHg） 高（100mmHg）二、肝血液循环及神经支配第7页血窦肝A小叶间A （营养循环）门V小叶间V （功效循环）中央V 肝V 小叶下V肝

3、细胞窦周隙第8页第9页1.神经调整：普通认为肝血管仅有交感N支配，调整血流量肝血流调整交感神经 +胃肠血管肝A收缩肝血流量低血压低血容量高碳酸血症2.体液调整：肝A收缩5-HT、NE、血管担心素缓激肽、前列腺素肝A扩张血管加压素肠系膜A和脾A收缩胰高血糖素肝A血流不变肝门V血流肝门V血流 ，第10页（二）肝神经 双侧T7-10交感N 肝血管仅有交感N支配，调整血流量 迷走N左右支胆道系统同时受交感，副交感N调整 右膈N肝传入（感觉）N，纤维分布于肝内及胆道系统 3.本身调整：中央静脉-管壁无平滑肌，内皮细胞收缩控制肝血窦血流量肝A与门V之间血流相互赔偿机制第11页肝主要生理功效： 贮存、净化血

4、液 分泌胆汁参加消化 营养物质代谢调整参加凝血和纤溶调整 生物转化（解毒） 宿主防御功效三、肝、胆主要功效 与临床麻醉关系最亲密有 胆红素代谢 蛋白质代谢 凝血和纤维蛋白溶解作用 药品转化、解毒功效第12页（一）胆红素代谢过程血红蛋白分解 单核巨噬cell 游离胆红素 入血 与血浆白蛋白结合 （未结合胆红素）含血红素酶类 尿胆原（肠道细菌）排入胆管 结合胆红素 与葡萄糖醛酸 肝cell（直接胆红素）（间接胆红素）80-85%第13页直接、间接胆红素特点 直接胆红素 间接胆红素 溶解性 水溶性 脂溶性与偶氮试剂反应 直接阳性 间接阳性通透性 不易经过细胞膜 易透过细胞膜肾小球滤过 可滤过可出现在

5、尿中 与血尿蛋白结合，不能滤 过，不可出现在尿中 第14页胆红素代谢试验 血清总胆红素：直接胆红素+间接胆红素17.1mol/L, 34.2- 51.3mol/L可出现肉眼黄疸 血清直接胆红素 正常3.4mol/L 间接胆红素=总胆红素-直接胆红素 尿胆红素：正常尿中无，如有为直接胆红素 尿胆原第15页（二）蛋白质代谢及相关试验 1、蛋白质合成肝能够合成血浆中主要蛋白质：白蛋白、纤维蛋白原、球蛋白和凝血因子II、V、VII、IX、 X、 XII、XIII等肝是血浆白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原合成唯一器官， 白蛋白从合成到分泌仅需20-30min，成人每日合成12g白蛋白。合成份泌各种激素：胰岛

6、素样生长因子，血管担心素原，血小板生成素等灭活各种激素：胰岛素，甲状腺素，雌激素等第16页血浆蛋白与药品效应 药品入血 与血浆蛋白结合暂无药理活性 游离状态有药理活性 肝合成血浆胆碱酯酶 对去极化肌松药（琥珀胆碱）、酯类局麻药（普鲁卡因）代谢有影响第17页2、凝血与纤维蛋白溶解作用： 肝可合成各种凝血因子，以及抗凝作用抗凝血酶III和纤溶酶原，肝对维持正常凝血和纤溶过程起主要作用。当肝有严重损害如急性肝坏死凝血纤溶发生紊乱，严重可致DIC。维生素K依赖凝血因子： 维生素K依赖蛋白质C含有抗凝调整作用第18页3、生物转化功效： 大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需在肝脏转化为水溶性

7、极化性物质从肾排出。肝生物转化： I相反应：细胞色素P450酶系或混合功效氧化酶 （氧化、还原、水解、脱烷基、甲基化） II 相反应：结合反应（形成化合物易于经尿或胆汁排出） （葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸盐、甘氨酸）巴比妥类苯二氮棹类阿司匹林吗啡氯霉素第19页巴比妥、苯二氮棹类经I相反应灭活，乙醇（氧化），阿司匹林（水解） 吗啡、氯霉素与葡萄糖醛酸结合 酶诱导：酶活性受药品作用而加强，加紧药品生物 转化 （如苯巴比妥、氢化可松、乙醇） 酶抑制：抑制酶活性，延缓药品代谢 如西咪替丁（甲氰咪呱）第20页 肝脏经过代谢和转化灭活药品能力 可用药品一次经过肝脏时发生代谢转化百分比来反应。肝脏内在代谢去

8、除率高去除率药品：利多卡因布比卡因吗啡氯胺酮异丙酚芬太尼苯海拉明地西泮安替比林茶碱硫喷妥钠低去除率药品：去除速度取决于肝血流量与肝脏代谢药品能力相关第21页4、相关肝功效试验： （1） 血清总蛋白：正常60-80g/L，白蛋白35-50g/L，球蛋白20-0g/L，白/球比：1.5-2.5/1（2）血清酶测定： 谷丙转氨酶（ALT GPT）：最敏感、主要位于肝脏对肝损害意义大谷草转氨酶（AST GDT）乳酸脱氢酶：其中LDHS主要来自肝脏及胃骼肌，敏感性好 胆碱酯酶同工酶：肝功受损；胆碱脂酶合成碱性磷酸酶（ALP）：成人血清中ALP主要来自肝。ALP升高，普通提醒胆道梗阻胆汁淤积及骨骼病变 第

9、22页（3）血氨及氨基酸测定： 体内氨主要由氨基酸分解来，也可肠道细菌作用含氮物质产生， 它主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，由肾排出； 肝功效不全尿素生成 血氨 血浆游离氨基酸测定：仅见于严重肝损害病例 如肝性脑病 主要：血浆支链氨基酸显著（缬、亮、异亮aa）， 而芳香族氨基酸（酪、苯丙、色aa）进入脑内过多，影响神经递质代谢，产生假性神经递质。第23页肝是芳香族aa和芳香胺类去除器官血中支链aa主要在骨骼肌代谢，极少在肝代谢，是肌肉主要能源；脑也有利用支链aa较强能力，也是脑能源支链aa与芳香aa进入脑组织用是同一载体胰岛素可促进支链aa进入肌肉第24页（4）凝血酶原时间测定：（PT） （测

10、外源性） 正常12-16秒，延长3秒为异常 测定I、II、V、VII、X因子活性，而不受XII、XI、IX、VIII因子及血小板影响。有利于肝cell性黄疸，阻塞性黄疸判别， 后者给Vk后PT恢复（因为VK吸收障碍）还可判断肝细胞损害程度及肝病预后指标之一，肝细胞损害，凝血因子异常，其中Vk依赖因子首先降低。第25页（三）糖代谢与肝肝对血糖起主要调整作用肝可经过糖原合成与分解调整血糖：葡萄糖激酶（合成糖原）和 葡萄糖-6-磷酸酶（糖原分解）糖酵解作用G葡糖激酶葡糖-6-磷酸酶G-6- P 第26页（三）糖代谢与肝 肝与糖异生： 肝是糖异生主要器官，肾皮质也有糖异生能力，仅为肝 1/10，只有酸

11、中毒时肾内异生才加倍，可达糖异生40% ； 糖异生原料：乳酸 氨基酸 甘油； 肝功效异常时可影响葡萄糖产生和作用。第27页饱食状态下，肝极少将葡萄糖氧化成二氧化碳和水，大部分Gs合成糖原储存；过多Gs则转化为脂肪空腹状态，肝糖原分解，放出Gs饥饿状态，肝糖原几乎耗竭，糖异生成为肝供血糖主要路径；肝还可动员脂肪释放脂肪酸，氧化为酮体供大脑利用，以节约Gs第28页（四）乙醇代谢 进入体内乙醇（乙醇摄入后30%在胃吸收，70%经小肠上段吸收）绝大部分在肝脏代谢（90-98%），约2-10%经肾和肺排出体外，体内代谢乙醇酶主要是肝cell胞液醇脱氢酶系（ADH）和微粒体乙醇氧化系统（MEOS）乙醇乙醛

12、乙酸ADH低浓度MEOS高浓度醛脱氢酶（ALDH）第29页乙醇诱导MEOS活性不但不能使乙醇氧化产生ATP，还可增加对氧和NADPH消耗（MEOS活性需要O2，NADPH），造成肝内能量耗竭，加大肝细胞区域带氧耗梯度，乙醇对肝cell损害首先见于肝cell分区III带。ADH醇脱氢酶，ALDH醛脱氢酶辅酶为NAD，因为乙醇代谢产生NADH，使得NADHNAD比值升高，反馈影响糖氧化及三羧酸循环，乳酸利用降低，丙酮酸还原成乳酸增多，引发乳酸性酸中毒。大量饮酒可引发低血糖，除上述原因外，乙醇可抑制糖异生一些酶活性，乳酸不能异生为糖。还可影响脂肪代谢，造成肝脂肪积聚（脂肪肝）第30页（五）胆汁与胆汁

13、酸代谢1、胆汁 是肝cell分泌一个液体，经过胆管排入十二指肠； 正常人平均天天分泌胆汁300-700ml； 胆汁成份：胆汁酸盐含量最高；酶类有脂肪酶、磷脂酶、淀汾酶等其它一些排泄物。第31页2、胆汁酸代谢 1) 胆汁酸分类 按结构：游离胆汁酸（包含胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，少许石胆酸）和结合胆汁酸(与甘氨酸，牛磺酸结合产物) 按起源：初级胆汁酸(肝cell合成胆汁酸)、次级胆汁酸（初级胆汁酸在肠管中经细菌作用生成脱氧胆酸、石胆酸及其在肝中合成结合产物） 肝以胆固醇为原料合成初级胆汁酸，是肝去除胆固醇主要方式。（也是胆固醇降解主要路径）。体内胆固醇70-80%由肝合成，10%由小肠合成第32

14、页2) 初级胆汁酸合成 胆固醇 正常人每日合成约1-1.5g胆固醇，其中2/5（0.4-0.6g）在肝内转化为胆汁酸。 初级胆汁酸7-羟胆固醇胆固醇7-羟化酶（限速）第33页3) 次级胆汁酸生成与肠肝循环 进入肠道初级胆汁酸在帮助肠消化吸收后，在回肠和结肠上段细菌作用下，结合胆汁酸被水解释放出游离胆汁酸，并发生脱羟基，形成次级胆汁酸； 即：胆酸 脱氧胆酸 鹅脱氧胆酸 石胆酸第34页肠肝循环:排入肠道胆汁酸（包含初级、次级、结合、游离）中约95%以上被重吸收，其中以回肠部对结合型胆汁酸主动重吸收为主，重吸收胆汁酸经门V入肝，被肝cell摄取，游离胆汁酸被重新合成为结合胆汁酸，与新合成胆汁酸再一同

15、随胆汁排入小肠，这就形成“肝肠循环” 人体天天要进行612次肠肝循环，从肠道吸收胆汁酸可达12-32g，而肝合成也只0.4-0.6g。肝、胆胆汁酸池也只有3-5g，即使全部倾入小肠也难以满足饱餐后小肠内脂类乳化需要。第35页（六）血清脂蛋白 乳糜颗粒（CM）正常人血浆中CM快速代谢，半寿期5-15分钟，运输外源性甘油三酯及胆固醇主要形式；极低密度脂蛋白（VLDL）血半衰期6-12小时（前-脂蛋白），运输内源性甘油三酯主要形式；低密度脂蛋白（LDL）血半寿期2-4天（-脂蛋白） ，由VLDL转变来，是转运肝含成内源性胆固醇主要形式 ；正常人空腹血浆主要脂蛋白，致动脉粥样硬化因子。高密度脂蛋白（H

16、DL）主要在肝脏合成，血半寿期3-5天（-脂蛋白）参加胆固醇逆向转运，即将肝外组织细胞中胆固醇，经过血循环转运到肝，在肝转化为胆汁酸排出体外。第36页第二节 麻醉和手术对肝功效影响 麻醉和手术对肝功效影响主要与其对肝血流量影响相关麻醉技术手术操作第37页一、麻醉药品对肝功效影响（一）吸入麻醉药全部吸入麻醉药品可降低门脉血流，降低幅度以氟烷为甚，而异氟烷最小；异氟烷可直接扩张动脉，增加肝动脉血流，对肝脏几乎无毒且廉价，为肝移植首选吸入麻醉药七氟烷降低门静脉血流，但可增加肝动脉血流；地氟烷对肝肾无毒，基本以原型从肺排出，循环影响小，为理想麻醉药。氟烷性肝炎：与肝毒性代谢产物生成和免疫所致过敏反应相

17、关；相关危险原因有：中年、肥胖、女性、重复接收氟烷第38页（二）静脉麻醉药、麻醉性镇痛药 普通对于肝功效无显著影响，但大多数在肝进行生物转化，其中丙泊酚还有肝外代谢，依靠味酯尚经血浆酯酶水解； 巴比妥类，在慢性应用中产生酶诱导，并可降低肝血流； 氯胺酮亦有一定程度酶诱导作用，因为心血管兴奋作用而使肝血流增加； 麻醉性镇痛药：阿片类可引发oddis括约肌痉挛而增加胆道内压，其强度芬太尼吗啡杜冷丁布托啡诺纳布啡。第39页（三）局麻药 酯 类：普鲁卡因，丁卡因； 主要由血浆、肝内胆碱脂酶水解； 酯胺类：利多卡因、布比卡因； 肝内微粒体氧化酶，酰胺酶代谢第40页（四）肌松药 去极化肌松药：琥珀胆碱，血

18、浆胆碱酯酶水解； 非去极化肌松药：经肝肾代谢，注意用药间隔，减量 。第41页二、麻醉方法，手术对肝功效影响 麻醉手术主要经过改变肝血流量而影响肝功效，肝血流量与肝灌注压成正比，而与肝血流阻力成反比1、在SBP80mmHg 时，因肝本身调整机制可维持血流量不变，若SBP80mmHg，肝血流随之降低；2、肝静脉压可因腔V压升高而增高，使肝血流；3、肝血流阻力主要受交感肾上腺髓质系统调整。第42页临床上影响肝血流原因：肝血流降低缺O2受体兴奋应用1受体激动药，血管加压素，H2受体阻滞药麻醉药，吸入麻药：MAP CO酸碱失衡：高CO2血症和酸中毒使肝血流增加，低CO2血症及碱中毒使肝血流下降；正常通气

19、，胸内压升高，腔V回流受阻，肝静脉压升高和CO右心衰竭，肝淤血腰麻，硬膜外阻滞平面过广，动脉压手术创伤对肝脏影响与手术部位、性质、范围和时间相关。第43页尽管一些麻醉药、麻醉方法和手术操作都可使肝血流降低，但对于肝功效正常者，其影响属可逆。对于有隐性肝病或原有肝病或心肺疾病者，若出现肝血流量降低则极为有害，应给以重视。保持心输出量和维持稳定血压第44页手术创伤对肝影响 肝血流cell供O2缺O2 肝cell脂肪变性； 能量ATP肝cell Na-K+泵障碍，肝cell水肿，死亡； 溶酶体破裂，cell溶解。第45页第46页肝脏手术 管理策略 精准肝切除技术 控制性低中心静脉压技术 CVP维持在05cmH