CRRT时营养的丢失及补充

1、珠江医院重症医学科CRRT时营养丢失及补充广东省临床重点专科瑞典金宝医疗CRRT培训中心广东省创伤救治科研中心重症救治基地交通事故司法判定技术研究所重症救治与判定中心龙国梁第1页需要处理问题CRRT治疗时各种营养物质为何出现改变？ 正常人体对各种营养物质需求量 危重病人代谢特点有何改变？需不需要额外补充？怎样补充？补多少？珠江医院重症医学科第2页珠江医院重症医学科正常人体需要营养素需要百分比备注碳水化合物2.5-5g/kg/d(7g/kg/d)50%-60%1g=4kcal脂肪1.0-1.5g/kg/d(2g/kg/d)40%-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时能够

2、2g/kg/d）1g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%不作为能量计算水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼; 9种水溶性维生素；4种脂溶性维生素第3页珠江医院重症医学科危重病情代谢特点糖代谢：胰岛素抵抗和血糖升高脂代谢：低密度和极低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白降低甘油三酯升高脂肪廓清能力受损代谢率增加： -能量消耗增加30%第4页珠江医院重症医学科危重病情代谢特点蛋白质代谢：分解代谢增加氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖电解质代谢 -钾、镁

3、、磷酸氢盐增加：排泄降低，造成血电解质增加高钾血症、高镁血症高磷血症、低钙血症微量元素和维生素代谢 -水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏显著第5页珠江医院重症医学科应激原下丘脑-垂体-肾上腺素皮质交感-肾上腺素髓质糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白质分解促糖异生负氮平衡状态胰岛素分泌胰高血糖素生长激素素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解应激性高血糖血浆脂肪酸及酮体第6页珠江医院重症医学科CRRT过程中丢失中、小分子物质第7页珠江医院重症医学科CRRT过程中丢失第8页珠江医院重症医学科CRRT过程中丢失第9页珠江医院重症医学科Molecular Clearance第10页珠江医院重症医学科不一样分子量溶质去除第1

4、1页珠江医院重症医学科热量丢失即使CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减；依据交换液量不一样，一天热量丢失可达1500kcal 计算病人能量平衡时，CRRT带来热量丢失应考虑在内，对应增加热量摄入第12页珠江医院重症医学科葡萄糖丢失葡萄糖能够较轻易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d使用无糖透析液，患者24h糖丢失约为(5722)g糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量 Micha lPCasaer DieterMesotten MietRCSchetz CritCare.;12(4):222第13页珠江医院重症医学科氨基酸丢失 氨基酸分子量小，可经滤过膜去

5、除 ；丢失量与CRRT治疗剂量、氨基酸血清中浓度相关， 经CRRT每日丢失氨基酸量约为5一10g， 其中丢失 最多是谷氨酰胺，每日0.56.8g；治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随即CRRT过程中丢失量会超出25-35%（约3g/day) ； 静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT丢失 。 BellomoR，MartinH，ParkinG，alIntensiveCareMedicine1991,17(7)：399402MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90第14页3.3.3: 不要为免做

6、或推迟RRT而限制蛋白摄入. 2D3.3.4: 不需透析AKI病人蛋白质摄入为0.81.0 g/kg/d 2D, 行RRT为1.01.5 g/kg/d 2D, 行CRRT或者高分解代谢要高达1.7 g/kg/d.2D3.3.5: AKI病人优先考虑肠道营养 2C Section 3: Prevention and Treatment of AKI第15页CRRT时随每升滤出液丢失0.2 g 氨基酸, 总计天天丢失 1015 g. 另外,依据RRT方式及滤过膜不一样天天还要丢失510 g 蛋白质. PD时氨基酸与蛋白质丢失与此相同. 所以要供给高达1.7 g/kg/d氨基酸.Section 3:

7、 Prevention and Treatment of AKI第16页珠江医院重症医学科脂肪乳丢失脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失能够忽略 ； 有研究指出，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器使用寿命。第17页珠江医院重症医学科电解质丢失钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过 应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平第18页珠江医院重症医学科维生素丢失水溶性维生素可经CRRT去除，当前还不知道丢失程度和确切需要量 水溶性维生素如：vitC,vitB1在CRRT治疗中被部分去除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被去除VitC丢失:100mg/d 叶酸丢

8、失:265mg/d第19页需要处理问题CRRT治疗时各种营养物质为何出现改变？ 正常人体对各种营养物质需求量 危重病人代谢特点有何改变？需不需要额外补充？怎样补充？补多少？珠江医院重症医学科第20页珠江医院重症医学科CRRT营养策略时机：基础病情+本身状态：循环？应激？对液体耐受性等？ 路径：肠内，肠外，联合 营养素：个体化第21页珠江医院重症医学科CRRT热量供给长时间CRRT体外循环可造成热量丢失 体温下降能够降低高热造成能量消耗、降低蛋白质分解 当前很多超滤机能够按要求加热教授提议CRRT时能量 供给2530kcal/kg/day MaursetterL,KightCE,MennigJ,

9、HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90第22页珠江医院重症医学科碳水化合物供给应用含糖透析超滤液，大部分会被吸收（35-45%） 为了保持血糖稳定，CRRT替换液葡萄糖浓度应在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之间 注意CRRT前后外源性胰岛素调整及血糖控制Maursetter L1, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal r

10、eplacement therapy. Nutr Clin Pract. Aug;26(4):382-90第23页珠江医院重症医学科蛋白质供给恪守危重病人营养治疗普通标准应考虑1017%中心静脉输注蛋白丢失提议每日给予1.52.0g/Kg蛋白质，促进正氮平衡;个别可达2.5g/Kg MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90. WooleyJA,BtaicheIF,NutrClinPract.;20(2):176-191 中华医学会重症医学分会，ICU中血液净化应用指南，第24页珠江医院重症医学科氨基

11、酸供给能够应用谷氨酰胺无须要应用肾病氨基酸 CanoN，FiaccadoriE，TesinskyP，ta1ESPENguidelinesonenteral nutritionadultrenalfailureClinNutr,，25(2)：295310第25页珠江医院重症医学科脂肪供给CRRT对脂肪代谢并无显著影响 ；使用取决于患者对脂肪廓清作用、血脂水平；补充量：非蛋白质热卡40%50%，摄入量可达11.5g/kg.d，并依据血脂廓清能力进行调整； 脂肪乳剂应匀速迟缓输注，延长滤器寿命。Polk F. Nutritional support of patients treated with

12、continuous hemofiltration methods in intensive care units. Cas Lek Cesk. ;143(3):143-7; discussion 147-8.第26页珠江医院重症医学科电解质、微量元素、维生素供给补充电解质：改变置换液电解质浓度 当前没有确切证据推荐怎样补充微量元素。从现在数据，推荐补充标准矿物质量 肠外营养能够补充水溶性维生素（倍） 微量元素2倍，硒100mg/d MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90.Nutritiondisordersduringacuterenalfailureandrenalreplacementtherapy.WiesenP,etal.JParenterEnteralNutr.,35(2):217-222第27页低磷血症CRRT介入早期即可发生且并发症严重； 主要引发ATP合成不足和红细胞内2,3-DPG降低中枢神经系统症状：精神错乱、昏迷；溶血、出血心脏衰竭、恶性心律失常 摘自人卫版8年制病理生理学（第2版）P144-145珠江医院重症医学科第28页处理方案及时补充磷酸盐：假如糖二磷酸钠每日监测磷酸盐浓度；加入含磷酸盐配方（易产生沉淀物）常