病历书写规范讲析课件

1、病历书写规范讲析 协和医院 孟浦定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1、医务人员对患者实施诊疗过程必须书写病历，包括门诊病历和住院病历；2、医疗机构病历格式根据医疗机构病历书写规范（2008版）统一制定；3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 ；4、各级医务人员应认真学习，严格执行规范要求，病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范；5、做好医患沟通工作，认

2、真履行告知义务，规范知情同意谈话签字程序，签字、记录时间到分、秒。病历书写基本要求执业资质与病历书写实习医务人员试用期医务人员进修医师本医疗机构注册的医务人员 经治医师 上级医师时限要求24小时内完成：入院记录（住院志）、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、出院小结、接班记录（交班记录应当在交班前） 、转入记录（转出记录患者转科前书写完成) 、死亡记录；8小时内完成：首次病程记录；6小时内可补记：抢救记录；手术前，或有创诊疗操作前完成：授权委托书、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查、治疗知情同意书、术前小结或者术前讨论记录 ；手术或有创诊疗操作

3、后即刻完成：术后首次病程记录、有创诊疗操作记录；患者死亡一周内完成：死亡病例讨论记录；(六)出院记录内容说明 内容： 出院记录姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 入院日期：年 月 日 出院日期：年、月、日住院天数： 天科室：（包括入院时科别及转科科别）入院诊断：入院情况及诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱：特殊检查编号：X线号 CT号 MRI号 病理号 死亡记录时间、年 月 日 时 分 医师签名：说明： 1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。 2、出院记录一般只书写一份，附于住院病历首页之后。如患者或者其近亲属认为需要

4、，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。 3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。 5、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。 6、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。 8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 9、出院记录如

5、为一式两份，内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。3、上级医师查房记录内容说明 （1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称） （2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是： 补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划； 更改诊疗计划具体意见。 （4）患者入院48小时之后必须有医疗

6、组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注明技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。 手术记录内容说明 手术记录内容包括：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、助手医师、麻醉方法：、手术经过、手术者/第一助手签名、年月日时分说明： (1)手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 (2)手术经过包括术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。术中所施行手术

7、的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明； 有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。 (3)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。 (4)手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。麻醉知情同意书背面内容： 麻醉不良后果及医疗风险告知内容： 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果包括 但不限于下列条款列举的内容：(1)、麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）； （2）、出血

8、、血种形成； (3)、组织损伤（如神经组织损伤等）； (4)、感染；（5）、各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等；（6）、神经阻滞麻醉并发症：局麻药中毒，血胸、气胸，神经损伤，误 入椎管内等；（7）椎管内麻醉并发症硬膜穿破（致头痛等），全脊髓麻醉，神经根损 伤，硬膜外血肿，颅神经症状,脓肿，导管折断，栓塞甚至截瘫等；（8）、全身麻醉并发症：因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、 咽喉、气管等），喉痉挛、支气管痉挛，误吸、吸入性肺炎，呼吸抑 制，肺不张、肺栓塞、张力性气胸，脑血管意外（痉挛、血栓形成、 破裂），循环衰竭，呼吸衰竭，恶性高热，苏醒延迟，术后声嘶、环 杓关节脱位等；（9）、动

9、静脉穿刺并发症：出血、血肿形成，栓塞（血栓、气栓）， 肢体缺血坏死，血胸、气胸，心包填塞、心律失常、循环衰竭等；（10）、其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。（ ）、（ ）、医 嘱医嘱药物维持原来格式中文、英文、拉丁均可 鼓励写通用名同行不能中英文混写一组医嘱不能分页开，必须另起一页，剩余医嘱栏划斜线时间姓名之间可以竖线连 必须竖直划下长期医嘱重整、术后、转科医嘱第一排写当时时间，下面划红线到头，必须另写一页原医嘱按时间排序，继用原医嘱时间。 原医嘱未重整自动停止，不必开停止医嘱未执行医嘱不写取消，直接停医嘱不能单停单加药物，只能停全组药物页码为1、2、3、4等 不写1-1、1-2临时医嘱医生取消医嘱是在医嘱后面红笔写取消、姓名、时间。 护士没签字时护士签名栏可以空着。如护士已签名，在原签名上写取消、姓名、时间。可以覆盖原签名。最