动脉血气分析参数临床意义

1、丹麦雷度血气教授RADIOMETERSimply Dedicate雷度血气培训中心 王陆斌800892 or (8621)6354 3387第1页动脉血气分析目标血气参数值为三个生理过程提供了有效信息： 肺泡通气 动脉氧合 酸碱平衡pH第2页动脉血气分析评定肺泡通气：肺泡气体交换 - PaCO2 方程式pH第3页PaCO2 -方程式 VCO20.863 每分钟产生二氧化碳（VCO2）PaCO2 = - = - 肺泡通气（VA） 每分钟通气量（VE） 每分钟死腔气量（VD） 【每分钟通气量（VE） = 呼吸频率 x 潮气量】 【每分钟死腔气量（VD） = 呼吸频率 x 生理死腔气量】任何PaCO

2、2上升都能做以下解释： 不充分VE：中枢神经抑制、呼吸机麻痹、通气功效障碍等； VD增加太多：COPD、肺通气但未灌注或灌注不佳、肺纤维化等； 不充分 VE 和 VD 增大都存在； PaCO2增高能够降低肺泡氧分压（PAO2）。 第4页病例分析 案例： 老年女性，三天前因与心肺无关疾病入院。病人焦虑，陈说气短。听诊肺野清楚，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这么。医生诊疗为过分通气和焦虑，给与抗焦虑药品治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。 该患者在接收抗焦虑药前病人血气情况？ 1、PaCO2=32mmHg PaO2=70mmHg 2、PaCO2=43mmHg P

3、aO2=80mmHg 3、PaCO2=58mmHg PaO2=62mmHg 病人为何会出现这么改变？第5页PaCO2与肺泡通气 结论： 术语通气不足和通气过分对应地仅指高或低PaCO2 临床上不能依据呼吸频率或深度来判断通气过分或通气不足 PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定关系 PaCO2 是判断通气过分或通气不足唯一可靠指标第6页动脉二氧化碳分压（PaCO2）【正常值范围】 3545mmHg 【平均】40mmHg PaCO2是反应肺泡通气状态唯一数值； 正常PaCO2说明，在测量当初肺泡通气量与二氧化碳产生量是相匹配。【临床意义】PaO2mmHg肺泡通气情况血液情况机体代谢 45

4、 mmHg通气不足高碳酸血症代谢率增加3545 mmHg通气正常正常正常 35 mmHg过分通气低碳酸血症代谢率降低第7页动脉血氧评定评定动脉氧合状态分三个参数群： 氧摄取 氧运输 氧释放 pH第8页动脉血氧评定肺组织氧摄取主要取决于： 肺泡氧分压（PAO2） 主要受大气压、吸氧浓度和PCO2影响 肺内和肺外分流程度 肺组织弥散能力等 其它影响原因如Hb和氧亲和力（P50） 用来评定氧摄取是否充分关键参数是PaO2 pH第9页动脉血氧评定氧运输主要取决于： 血液中 血红蛋白浓度（ctHb） 无效血红蛋白浓度 动脉氧饱和度（SaO2） 用来评定实际氧运输关键参数是动脉氧含量（CaO2） pH第1

5、0页动脉血氧评定氧释放主要取决于： 动脉和毛细血管末氧分压、动脉氧含量 氧与血红蛋白亲和力 氧释放由血红蛋白与氧亲和力决定，普通用氧解离曲线表示，主要参数P50 pH第11页评定血氧相关参数氧摄取相关参数： 氧分压：PaO2 吸入氧分压：PIO2 肺泡氧分压：PAO2 肺泡二氧化碳分压：PACO2 肺泡气动脉氧分压差：P（A-a）O2 氧合指数：PaO2/PIO2pH第12页评定血氧相关参数动脉氧分压（PaO2）： 肺泡气方程式 - PAO2 = PIO2-1.25PACO2PAO2-肺泡氧分压 PIO2-吸入氧分压PACO2-肺泡二氧化碳分压 pH第13页吸入氧分压（PIO2）吸入空气后气道

6、内氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：150mmHg PIO2 =（大气压 饱和水蒸气压力） 吸入空气氧浓度 =（PB-PH2O） FiO2 = （760-47） 21% = 150 mmHg第14页肺泡气氧分压（PAO2）-方程式【正常范围】：100mmHg PAO2 = 吸入氧分压-1.25肺泡二氧化碳分压 PAO2 = PIO2-1.25PACO2 = 150-1.25 40 = 150-50 = 100 mmHg 理想状态下： PAO2 = PaO2 PAO2 决定了 PaO2 上限 在临床实际中：FIO260%，可使用1.0倍增系数第15页动脉血氧分压（PaO2 ）【正常范围】：8

7、0100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部结构决定。 PaO2 正常值伴随年纪增加而逐步减低： PaO2 = 1000.3年纪 5【临床意义】： PaO2 是反应外呼吸情况指标，反应肺毛细血管摄氧情况。 PaO2 上升：1、吸高浓度氧 2、机械通气 PaO2 下降 ：1、通气功效或换气功效障碍 2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流 3、心功效障碍，右左分流 第16页怎样正确评定PaO2 动脉氧分压 95mmHg、60mmHg、28mmHg 1、请问那个属于正常？ 2、传递氧气是否适当？第17页临床列题 1一、在哪种环境下PaO2 为 90mmHg表示肺严重交换不正常？

8、病例：42岁男性在吸纯氧时PaO2是多少？大气压760mmHg,正常PaCO2 为40mmHg。 分析：PAO2 = FiO2(PB-47)-1.0(PaCO2) = 1.0（760-47）-1.040 = 713-40 = 673mmHg PAO2为673mmHg，而PaO2 只有90mmHg不正常。任何人呼吸100%氧气，PaO290mmHg将不正常（除非大气压非常低）说明肺换气交换存在严重问题。第18页临床列题 2二、在哪种环境下PaO2 为 60mmHg 表示肺交换功效正常？ 病例：服用过量催眠药，PCO2 65mmHg,PaO2 60mmHg ，肺泡氧分压是多少?正常大气压，呼吸外周

9、空气。 分析： PAO2 = FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2) PAO2 = 21%(760-47)-1.2565 = 149.73-81.25 = 68.48 (mmHg) 肺泡氧分压虽只有68.48mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）为68.48-60=8.48mmHg,为正常值。 说明肺交换功效正常，其通气不足是中枢神经系统抑制所致。第19页临床列 3三、在哪种环境下PaO2 为 28mmHg 表示肺交换正常？ 病例：一登山运动员，登上珠穆朗玛峰顶峰，其潮气末PCO2 7.5mmHg, 大气压253mmHg,肺泡氧分压是多少?PaO2 28mmHg 是否常？

10、分析： PAO2 = FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2) PAO2 = 21%(253-47)-1.257.5 = 43.26-9.4 = 34.26 (mmHg) 肺泡氧分压虽只有34.26,mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（ P(A-a)O2）=34.26-28= 6.26mmHg，正常。 说明PaO2 为 28mmHg 应该正常，肺交换功效也正常，其氧分压低是大气压低原因造成。第20页怎样正确评定PaO2 结论： 没有PAO2是不能适当解释任何Pa02改变 为合了解释Pa02必须结合： PaCO2、FiO2、PB、PAO2、P(A-a)O2。第21页肺泡气-动脉氧分压差 P(A

11、-a)O2 P(A-a)O2 ：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。 P(A-a)O2 = PAO2-PaO2 【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg 老年人（FiO2为21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可达60-70mmHg，上限120mmHg【临床意义】： 反应是肺摄取氧能力，是评定氧合功效敏感指标；评定肺换气功效主要指标，能够判断氧气从肺进入到血液难易程度； 评定肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)O2 P(A-a)O2与年纪相关： P(A-a)O2 = 年纪 4 + 4mmHg第22页 【P(A-a)O2 临床意义】 判断肺换气功效： 病理情况下，凡是任何影响肺泡

12、与肺毛细血管氧气交换情况均可造成P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大说明 ： 1、严重通气/血流比值失调 2、肺弥散障碍 3、肺内分流（功效性分流和解剖分流） 判断低氧血症原因； 心肺复苏时，反应预后主要指标： 显著增大，反应肺淤血、肺水肿、肺功效严重减退 肺泡-动脉氧分压差异常提醒肺实质性病变； 肺泡-动脉氧分压差能够作为肺栓塞早期诊疗线索。第23页 P(A-a)O2 和PaCO2判别造成低氧血症原因 低氧血症判别 造成低氧血症原因 P(A-a)O2 PaCO2 对100%纯氧反应 1、肺泡通气降低 正常 常改进 2、通气/血流失衡 正常 改进 3、弥散障碍 正常 改进 4、绝对分

13、流 正常 无反应 5、FiO2降低 正常 正常 改进 6、通气+弥散障碍 改进 除绝对分流，其它原因造成低氧血症都能够由吸入100%纯氧15min而改进。 第24页 P(A-a)O2应用例题例题：肺炎患者，吸入空气，血气是PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天，吸入30%氧气情况下，1小时后检测血气，血气汇报： PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。 a、怎样评定血氧状态？ b、其氧疗后氧合状态是否变好？ 分析： 1、该患者PaO2 = 55mmHg，有中度低氧血症。 2、入院时 ：P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 51 增大说明氧合功效

14、差，通气/血流比严重失衡 3、第二天吸入30%氧时： P(A-a)O2 = PIO2-1.25 PaCO2 - PaO2 = 0.3 （760-47）- 1.2540 - 75 = 89 诊疗：吸30%氧后，P(A-a)O2 继续增大，说明氧合状态更为恶化。 第25页 P(A-a)O2应用例题例题：27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检验均正常，查动脉血气: PaO2 83mmHg， PaCO2 31mmHg， PH7.4， HCO3 21mmol ， PB 760mmHg FIO2 0.21 分析： 1、初步判断：病毒性胸膜炎可能 2、治疗：止痛治疗，回家休息 3、查看：P(A-a)O2 P

15、(A-a)O2 = PIO2-1.25 PaCO2 - PaO2 = 0.21（760-47）- 1.2531 - 83 = 27.98 该患者按年纪其 P(A-a)O2=274+4=10.75 而实际 P(A-a)O2 增大，说明氧交换障碍，高度怀疑肺栓塞？ 4、第二天患者因相同主诉返回，经查D-二聚体和肺扫描，确诊为肺栓塞。 给予静脉溶栓治疗后病情好转 第26页互动问答临床问题1： 假如在海平面大气压和PaCO2下降二分之一，肺泡气PaO2将？ 1、上升 2、下降 3、不变临床问题2： 在海平面室内，PaCO2是20mmHg，其动脉氧分压可能是多少？第27页氧合指数 (PaO2/FiO2

16、) 氧合指数 PaO2/FiO2 （100/0.21=480）【正常范围】：400500mmHg 对于吸高浓度氧危重病人，氧合指数是首选低氧血症指数。【临床意义】： PaO2/FiO2 300 ，提醒肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。 PaO2/FiO2 200 ，是诊疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）标准。 也能够作为呼吸功效不全病情程度和治疗效果观察指标。 PaO2/FiO2 在FiO2 50%和 PaO2100mmHg时最稳定 但评定伴PaCO2高低氧血症或P(A-a)O2显著增大患者应注意。第28页评定血氧相关参数氧运输相关参数： 动脉氧饱和度：SaO2 血红蛋白：Hb 动脉氧含量：CaO

17、2pH第29页氧饱和度SaO2 参数【SaO2 正常范围】： 9398% 出生时和出生后4天内：85%90% SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合氧含量与血红蛋白能够结合最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合最大氧量百分比。 混合静脉血氧饱和度（SvO2）：65%75%【临床意义】： 计算氧饱和度高低主要取决于氧分压和血红蛋白氧解离曲线。 氧分压是最主要SaO2决定原因。 影响SaO2 其它原因是血红蛋白质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会引发SaO2降低。 SaO2 不受血红蛋白含量影响，所以在贫血时，SaO2 不降低。 第30页氧饱和度 （SaO2 ）参数脉氧氧

18、饱和度（SpO2 ） 实测氧饱和度（SaO2 ） SpO2 = cO2Hb cO2Hb + cHHb 100 % SaO2=cO2Hb cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 第31页脉搏氧饱和度SpO2经过脉搏血氧饱和度测定仪感知患者脉搏，并放射两种波长光，区分去氧血红蛋白和氧合血红蛋白，从而得出脉搏氧饱和度；脉搏血氧饱和度测定仪不能区分碳氧血红蛋白和氧合血红蛋白，也就是COHb存在不能影响SpO2 读数；脉搏氧饱和度测定仪不能有效区分氧去饱和状态与低PaO2 和高铁血红蛋白过分状态。 比如：SpO2 为90% 表示: a.PaO2 降低使10%氧去饱和 b.PaO2 正

19、常而MetHb超出正常10% c. 低PaO2 和 MetHb过多同时存在高血氧饱和度时，SpO2 不能及时觉察PaO2 改变高血氧饱和度时，SpO2 不能及时觉察PaCO2 改变第32页氧含量参数CaO2 【临床意义】 CaO2 ：直接反应在动脉血中实际携带氧分子总数量。 CaO2 ：低氧血症严重程度主要决定原因。 Hb降低各种贫血，PaO2 和计算SaO2 正常，但 CaO2 降低和实测SaO2 降低 Hb质变时，PaO2和计算SaO2 正常，但 CaO2 降低和实测SaO2 降低 动-静脉氧含量差是反应组织摄氧量，评定组织循环及组织代谢情况。 CaO2 =1.34SaO2ctHb(1FC

20、OHbFMetHb) +0.0031 PaO2 CaO2 ：动脉血氧含量是与血红蛋白结合氧量和物理溶解氧量总和。 主要取决于SaO2及Hb含量，其次是PaO2。 【正常范围】：1721 mL/dLCvO2 ：为混合静脉血氧含量，【正常范围】：1214mL/dLCaO2-CvO2 ：为动、静脉血氧含量差，【正常范围】：46mL/dL 第33页 CaO2应用例题例题3：患者，59岁，肝性昏迷二天，查血气：PaO2 90mmHg，PaCO2 28mmHg PvO2 30mmHg(混合静脉血)，SaO2 96.2%，Hb 8g/dl，PH 7.68。 1、该患者通气状态？ 2、该患者是否有低氧血症或缺

21、氧？ 3、该患者动脉血氧含量是多少？ 4、该患者氧解离曲线右移还是左移？分析： 1、该患者PaCO2 28mmHg，通气过分 2、PaO2 、SaO2 都正常，没有低氧血症 3、CaO2 = 1.34SaO2ctHb +0.0031 PaO2 = 1.3496.2%8 +0.0031 90 = 10.6 ml/dl 该患者PaO2 、SaO2 都正常，因为贫血，CaO2必定低，造成组织供氧降低。这说明在评定组织氧供是否正常，关注CaO2很主要。 4、该患者PaCO2 28mmHg，降低，呈碱性，所以氧解离曲线左移，加重组织缺氧 第34页互动问答临床问题3： 假如Hb含量下降25%，SaO2下降

22、25%，CaO2将下降？ 1、下降约25% 2、下降约50% 3、下降约75%临床问题4： 假如PaO2从50mmHg上升到100mmHg，Hb不变，CaO2将上升？ 1、加倍 2、上升超出25% 3、上升不超出25% 第35页评定血氧相关参数氧释放相关参数： 乳酸：Lac 血氧饱和度为50%时氧分压：P50 动脉氧释放分压：Px pH第36页乳酸（Lac）【参考范围】：0.51.6mmol/L乳酸是葡萄糖降解产生代谢物 乳酸升高普通是细胞缺氧造成：所以可作为反应组织缺氧一个较为灵敏、可靠指标。 乳酸浓度升高也可反应组织血流灌注不足；或严重动脉氧气供给损害这二者结合。 普通在临床休克或者主要器

23、官衰竭发生几个小时前，会有升高或者较高乳酸浓度。 血乳酸下降或连续低水平是危重疾病诊治成功信号！乳酸浓度监测可作为监测危重病人治疗是否适当一个方法 第37页乳酸参数值（Lac）正常健康成人: 1.5 mmol/L (36 mg/dL)：真正增高 新生儿代谢疾病: 5 15 mmol/L (45 135 mg/dL) 如：休克病人乳酸浓度 危重病人死亡率 3mmol/L 20% 4mmol/L 25% 5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82% 第38页 P50参数 P50是氧饱和度50%氧分压。【正常值】：26.6mmHg P50大小可表示氧解离曲线位置，反应血液运

24、输氧能力和血红蛋白对氧亲和力。 2.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb 2.3-DPG Temp. pCO2 pH P50减小，右移P50增大，左移第39页Px参数动脉氧释放分压：Px 正常范围：男性3541mmHg 女性3239mmHg Px定义：在PH和PCO2保持不变情况下，每升动脉血 释放出2.3mmol氧气后氧分压。 Px是对动脉血中可释放氧检测，反应动脉血对细胞供氧能力。 Px提醒在正常组织灌注和氧需求条件下，毛细血管末梢PO2水平PX告诉我们？ 氧释放分压是用来判定低氧血症、贫血或血红蛋白氧亲和力异常增加是否被代偿参数。pH第40页动脉血氧

25、评定策略 PaO2、CaO2、P50 这些参数可以说明组织氧供有关呼吸和血流信息。 例如：低氧血症病人PO2是56mmHg，SO2是79%，如果Hb浓度提高，病人可以有正常动脉氧供；其次，病人有一样PO2是56mmHg，但SO2是94%，如果Hb浓度是低，或出现无效Hb，病人氧供会明显受损。 所以，临床需要对氧摄取、氧运输和氧释放一起评估，才能取得完整诊断信息。pH第41页动脉血氧评定策略 PaO2、CaO2、P50 这些参数是评定血氧状态最高优先级： 第一评定参数是PaO2 当PaO2参数值能够接收时，下一个参数是CaO2 第三个关键参数是P50 假如评定关键参数偏离预期值，则下一步应该关注

26、该参数下一级一个或多个参数是否有偏离，经过处理这些参数或许能够调整该关键参数。之后，能够继续用三个关键参数下级参数来评定 只有对三个关键都进行综合考虑，才能对动脉血气进行充分评定和最优化。pH第42页动脉氧合状态评定策略微观图第43页酸碱平衡相关参数及临床应用丹麦雷度血气培训中心长沙琦汇医疗王陆斌第44页血气分析相关参数血气参数包含：测量值和计算值 评定酸碱平衡相关参数： 诊疗酸碱失衡：PH 、 PaCO2 、HCO3- BE 、AB 、SB 诊疗三重酸碱失衡：阴离子间隙（AG ） 、潜在HCO3- 代谢物：Lac 、GLu 第45页 pH值和Henderson-Hasselbalch公式 （

27、亨德森 - 哈塞尔巴赫公式 ）定义：pH是反应液体酸碱度指标，是表示液体H+浓度，以H+浓度负对数来表示。 HCO3- HCO3- 24 pH =pKa+log = 6.1+log - = 6.1+log H2CO3 PaCO20.03 400.03 24 20 = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+1.3 = 7.40 1.2 1第46页 pH值和Henderson-Hasselbalch公式 【正常范围】：7.357.45 【平均】：7.40 【临床意义】： PH 7.45： 碱血症 PH 45 mmHg：呼酸或代碱时代偿升高 PaCO2 35 mmHg：呼碱或代酸时代偿降低

28、 第48页实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB） AB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 SB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 AB：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得HCO3-值 SB：是指在标准条件下，体温37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全饱 和下测得HCO3-值。【临床意义】 AB：是反应酸碱失衡代谢原因指标，受代谢和呼吸原因影响 SB：是反应酸碱失衡代谢原因指标，不受呼吸原因影响 正常人：AB=SB ，病人SB正常时： ABSB：提醒呼酸存在 ABSB：提醒呼碱存在 病人AB=SB ，同时又都低于参考值下限：

29、提醒失代偿代谢性酸中毒 同时二者高于参考值上限：提醒失代偿代谢性碱中毒 当AB40mmHg，总提醒有原发性代谢性酸碱失衡存在第49页剩下碱（BE）、碱缺失（BD）【BE正常范围】：3+3 mmol/L BE:在标准情况下，用酸或碱将人体1L血浆或全血滴定至PH7.40时，所需酸或碱量。 需用酸滴定：为碱过剩（BE） 需用碱滴定：为碱缺失（BE或BD） 补碱量： 5% NaCO3=BE0.5体重（Kg） 4% NaCO3=BE0.6体重（Kg）第50页 阴离子间隙（AG）参数及应用 【AG正常值】：12 4mmo/L AG是未测定阴离子与未测定阳离子之差。 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 有时尽管发生了代谢性酸中毒，但因为某种原因HCO3-浓度正常（代酸+呼酸），从而掩盖了其代谢