伤口（压疮）的评估与记录

1、伤口（压疮）的评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，便于制定伤口治疗和护理计划或评估治疗和护理的效果，有利于促进沟通，促进连续护理， 估计治疗费用和愈合时间。伤口评估与记录应包括如下内容。一、伤口分类(一)伤口颜色分类作为伤口分类的一种方法，可直接评估开放伤口的表面状况。红色伤口:牛肉红样，且鲜亮、坚实、圆卵石样外观的组织是健康血流的肉芽组织.黄色伤口:由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到.黑色伤口:伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。(二)伤口分期分类由美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃

2、疡伤口，也用于其他原因引起的伤口分类。第一期伤口:血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30min仍有红印。第二期伤口:可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。第三期伤口:表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。第四期伤口:皮肤全皮层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期。二、伤口测量伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2 - 4h 1次或每次换敷料 时测量。伤口的大小用长宽深表示

3、，通常用cm或m作单位，测最长和最宽，不规则需多样测量;用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。不同的人去测量伤口，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小。监测伤口的形状，也有助于选择敷料。（一）伤口的二维测量1.线条测量:长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顶着身体纵轴的方 向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。2.伤口的描模:用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。3.伤口的拍照:利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观

4、大小。不足的是伤口的深度不能显示、不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、相机的质量等影响。(二)伤口的三维测量1.线条测量:长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。2.伤口塑模:用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中 很少用到。3.注水:通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体滞留。三、伤口的类型按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、慢性伤口。急性伤口是突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、皮肤擦

5、伤、供皮区等。慢性伤口是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃殇、糖尿病足部溃疡、其他难愈合创面。四、伤口的位置伤口的位置与身体解剖位置相联系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手脚伤口的包扎要考虑到手脚的功能等。五、伤口渗液伤口渗液的颜色和性质:清澈、橙黄色浆性液;淡红色少量的血性浆液;脓性液:黄色、绿色或黄褐色蒙古稠或稀薄的混浊液体。伤口渗液量随愈合阶段变化:少量5ml/24h;中量5- 10 ml /24h；大量 lOml/ 24h。衡量敷料的干、湿并做记录。六、伤口的气味伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指针或被粪液等污染。揭开一些密封性敷料时也

6、会闻到异味。七、伤口的外观一般表现有:表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染。表皮增生:伤口愈合的末段，新上皮覆盖伤口的表面，常在伤口的边缘爬向伤口的中央，有时在伤口内，为红色或粉红色的表皮。伤口肉芽过长:肉芽过长，高出皮肤水平，影响上皮的爬行。描述伤口外观的颜色:用百分比或几分之几来说明某种伤口颜色大约占伤 口表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%的黑色坏死。八、瘘管两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口位置。九、窦道周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。十、潜行伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺时针方向表示所在伤口的位置。十一、伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况;观察伤口周围皮肤的颜色、完整性、 弹性，注意有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。十二、感染伤口局部症状常有红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，伤口异味。全身可以有发 热，体温超过38，实验室检查白细胞数可以超过lO5个/ml。老年人、免疫反应低者、 全身激素治疗者、白细胞减少在常不能显示正常的炎症反应。要注意伤口有无脓液，注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染。如果伤口的肉芽组织 易破