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文档简介

1、手术部位感染监测登记表医院名称编号：性别：男/女年龄：岁月联系电话：住院号科别：普外/妇科/骨科病区/床回访日期：入院日期手术日期手术编码手术名称：内镜：是/否植入物：有/无手术类型急诊/择期/损伤麻醉类型：全麻/非全麻手术医生ASA评分IIIIIIWV切口等级1/2/3/4是否围手术期用药：是/否感染：是/否感染部位：表浅/深部/器官腔隙感染日期：#预防性抗生素（术前）抗生素（术中）术后抗生素（N/P/W/T）I/O/N/T*是/否抗生素1量*次量*次量*次途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它抗生素2量*次量*次量*次途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它

2、途径：静脉/口服/其它抗生素3量*次量*次量*次途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它手术持续时间（分钟）术前有无口服抗生素肠道准备有/无归转：出院/死亡/转科/转院失血：有/无量送检日期：年涂片结果：培养结果及药敏病原菌名称mL)敏感归转日期：_输血：有/无送检方式：涂片/培养耐药年月量（mL）*1：在手术室切皮前30-60分钟用药。0：手术前在病房用药。N手术前未用药。T：手术*N：手术后未用药。P：手术后用药V24小时。W：手术后错误用药。T：治疗用药。ICU医院感染病例监测表姓名住院号性别：男女年龄岁月天入院日期年月日转入ICU日期/时间转入cu的诊断转出至病房出院转入cu的诊断；icu的诊断；医院感染：有无感染部位感染日期危险因素：手术有无手术时间年月日手术医生手术名称导管使用情况：气道呼吸机中心卡类型上呼吸机时间脱呼吸机时间部位导管类型静脉置管导尿管插管时间拔管时间类型插管时间拔管时间转出ICU带管情况是/否；带管类型气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型呼吸机相关性肺炎/中心静脉导管相关性血流感染/尿管相关性感染感染日期导管使用日症状、体征：实验室证据：送检日期1送检日期2标本名称1标本名称2药敏结

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