感染性休克护理查房

1、感染性休克护理查房感染性休克护理查房第1页 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）造成全身有效循环血量显著下降，引发组织器官灌注量急剧降低，造成组织细胞缺氧以及器官功效障碍临床病理生理过程。休克定义邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社序言感染性休克护理查房第2页低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社序言感染性休克护理查房第3页一、定义二、病因及病理三、临床表现四、辅助检验五、治疗标准六、护理办法目录感染性休克护理查房第4页 又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引发全身微循环障

2、碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及主要脏器功效障碍综合征。感染性休克邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社一、定义感染性休克护理查房第5页全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有1400人死于严重感染。病死率达20%63%，是ICU首要致死原因。一、定义感染性休克护理查房第6页(一)病原菌感染性休克常见致病菌为：革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。一些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。2022/9/4二、病因感染性休克护理查房第7页(二)宿主原因 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性

3、肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长久接收肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药品、细菌毒类药品和放射治疗。2022/9/4二、病因感染性休克护理查房第8页(三)特殊类型感染性休克中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由细菌毒素引发严重症候群。最初报道TSS是由金葡菌所致，多年来发觉类似征群也可由链球菌引发。2022/9/4二、病因感染性休克护理查房第9页常见原因绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎 气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿 化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿 急性重症胰腺炎 二、病因感染性休克护理查房第10页感染灶中微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活

4、宿主各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，造成组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功效障碍，甚至多器官功效衰竭。所以感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用结果，微生物毒力数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发展主要原因。二、发病机制感染性休克护理查房第11页感染表现 + 组织灌注不足表现1、感染源或病灶表现2、发烧或是体温不升3、病原体检验呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快 1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志冷淡、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低三、临床表

5、现感染性休克护理查房第12页发展过程 感染 SIRS 全身性感染 严重感染 MODS2022/9/4三、临床表现感染性休克护理查房第13页感染对微生物炎症反应, 或微生物对正常无菌组织入侵局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症 (SIRS): 满足以下两个以上条件体温38C 或36CHR 90次/min 呼吸20次/min或PaO232mmHgWBC数12,000/mL or 4,000/mL or 未成熟中性粒细胞10% 2022/9/4三、临床表现感染性休克护理查房第14页全身性感染(sepsis):感染加 SIRS 诊疗标准严重感染(severe sepsis):全身性感染器官功效不全多

6、器官功效不全综合症 (MODS)感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压2022/9/4三、临床表现感染性休克护理查房第15页感染性休克并发症状肺肾心脏凝血胃肠肝感染性休克护理查房第16页三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提醒失血；血细胞比容增高，提醒有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞百分比增高，提醒有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检验、凝血机制肝肾功效检验、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功效衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其改变可反应血容量和右心功效。正常值为(5-1

7、2cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功效不全。临床常与血压改变结合，进行综合分析，指导补液治疗。 影像学检验、血流动力学监测四、辅助检验感染性休克护理查房第17页正常健康成人: 1.5 mmol/L( 4.0 mmol/L(36 mg/dL)结论：需要救治：4.0 mmol/L 死亡率高：9.0 mmol/L临床医生经过监测乳酸来评定治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改进四、辅助检验乳酸感染性休克护理查房第18页 治疗指南（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别，在复苏第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12cmH2O，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h；（

8、2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注表现，应尽快经过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不停评定复苏目标，并经过输注红细胞悬液，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于到达复苏目标。 复 苏1五、治疗标准感染性休克护理查房第19页（1）应在抗生素前，进行细菌学标本采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养最少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本；（2）尽可能及早进行影像学检验以确定感染部位。（3）应尽可能在使用抗生素之前留取其它可疑感染部位标本进行培养，包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液

9、。 诊 断2五、治疗标准感染性休克护理查房第20页（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药品进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评定抗感染治疗效果，一旦取得病原微生物证据，应马上转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，防止耐药，降低毒性，降低费用。（4）疗程普通7-10天，假如患者病情改进迟缓，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并经过PCR或病毒培养取得证据。 抗生素治疗3五、治疗标准感染性休克护理查房第21页提议SOD或SDD以降低VAP发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即经过杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生

10、物,防止其移行和易位,从而预防VAP发生，该办法也适合用于健康护理机构患者。（无） 感染预防4五、治疗标准感染性休克护理查房第22页（1）首选晶体液进行液体复苏;（2）提议对于需要大量液体复苏患者加用白蛋白；（3）提议不用羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，最少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包含：脉压、SVV（每搏变异数）、动脉压及心率改变。 液体治疗5五、治疗标准感染性休克护理查房第23页（1）首选去甲肾上腺素；提议需要更多缩血管药品才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替换);（2）以肾上腺素为优先替换选择；（3）可

11、使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢患者。 血管活性药品6五、治疗标准感染性休克护理查房第24页 心功效不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。 正性肌力药7提议对重症感染合并急性肾功效衰竭患者，连续肾脏替换或间断血液透析。 肾脏替换8五、治疗标准感染性休克护理查房第25页（1）提议对液体复苏和血管加压药品治疗不敏感感染性休克成人患者，提议给予氢化可松200mg/日静脉连续输注。（ 300mg)。提议连续静脉使用而不是重复冲击使用。（2）不提议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者皮质功效，以决定是否需使用氢化可松；（3）提议

12、使用氢化可松感染性休克病人不加用氟氢可松联合治疗；（4）提议当血管活性药品撤离时，停用激素；（5）提议激素不使用于严重脓毒症无休克患者。 皮质醇激素9五、治疗标准感染性休克护理查房第26页（1）一旦消除组织低灌注，且没有减弱组织灌注情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，提议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）提议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不提议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； 血制品输注10五、治疗标准感染性休克护理查房第27页（1）提议对 ARDS 患者潮气量目标是 6ml/k

13、g而非12ml/kg理想体重潮气量；（2）ARDS患者机械通气时平台压30cmH2O；（3）提议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）；（4）提议使用最低PEEP来防止肺泡在呼气末塌陷；（5）提议患者低氧血症时，应依据FiO2调整PEEP水平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以预防误吸和VAP；（6）提议经过选择性口腔去污和选择性消化道去污降低VAP发生。感染引发ARDS机械通气11五、治疗标准感染性休克护理查房第28页（1）推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点，且天天中止/降低镇静剂，使患者清醒再点滴药品；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入

14、住时间）（2）应防止肌松剂使用，假如患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，连续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症造成ARDS患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超出48h。 镇静、镇痛和肌松12五、治疗标准感染性休克护理查房第29页（1）依据当地特点制订可行程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间；（3）接收胰岛素血糖控制患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，假如血糖值较低，应给予重视，因为动脉血或

15、血浆葡萄糖水平可能比检测末梢血糖更低。 血糖控制13五、治疗标准感染性休克护理查房第30页（1）提议对于存在出血风险严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（提议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险患者能够不使用药品预防应激性溃疡出血。（1）对于治疗目标、预后应与患者及家眷及时进行沟通；（2）应依据文化、经济层次尽早与家眷沟通终止治疗相关事宜。 应激性溃疡预防14 确立治疗目标15五、治疗标准感染性休克护理查房第31页（一）组织灌注不足1建立静脉通路：快速建立12条静脉输液通道。快速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP改变。 2合理补液：先晶后

16、胶，依据病人心肺功效及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确统计输入液体种类、数量、时间及速度，详细统计24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；试验室检验及血流动力学监测结果改变。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、使用血管活性药注意事项：联适用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察6个首优护理问题六、护理问题感染性休克护理查房第32页（二）气体交换受损1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸情况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气改变。3. 给予吸

17、氧：改进缺氧情况，提升动脉血氧浓度。4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.心理护理六、护理问题感染性休克护理查房第33页（三）体温过高-与疾病本身相关1.降低体温：可选取物理降温或药品降温法。物理降温法可选取局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药品，再依据药敏试验结果，调整为敏感窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征改变；观察有没有伴随症状出现；观察腹部症状和体征改变；观察治疗效果；准确统计24小时出入量。4.补充营养和水分：禁饮食,可经过肠外营养。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。六、护理问题感染性休克护理查房第3

18、4页（四）潜在并发症：DIC与血小板计数进行性下降相关1、病情观察血压、心率，注意意识状态。 2、予患者适当约束，防止搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽可能少用注射药品，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。3、保持大便通畅预防颅内出血4、观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及相关检验结果。5、输血及血液制品，遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏反应。9/4/2022六、护理问题感染性休克护理查房第35页（五）水电解质平衡紊乱1、严密监测心率（律）改变，连续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气改变3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡 感染性休克病人

19、，常有不一样程度酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再依据血气分析结果补充用量。六、护理问题感染性休克护理查房第36页（六）有受伤和皮肤完整性受损危险 1.采取安全防范办法：加床栏，防坠床；输液肢体给予保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察统计，无菌操作，正确拔管。2.加用气垫床。Q2h翻身，防止局部组织长久受压。大便后及时清洗臀部，防止长久受刺激，保持臀部清洁干燥。3.加强营养支持，进行肠内外营养。4.翻身防止拖、拉、拽，降低摩擦力和剪切力。六、护理问题感染性休克护理查房第3

20、7页（1）亲密观察病情改变，监测生命体征 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化表现。依据病情测体温。六、护理办法感染性休克护理查房第38页2）意识状态：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁病人，突然嗜睡，或已经清醒病人又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。另外，尚应了解不一样年纪意识改变之特点，如婴儿中枢缺氧可快速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，亲密观察，及早发觉改变。六、护理办法感染性休克护理查房第39页 3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休