护理安全教育

1、护理安全教育护理安全教育第1页只有患者安全才能谈医疗质量护理安全教育第2页护理安全相关概念 护理安全：护士在实施护理全过程中，严格遵照护理关键制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外心理、机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。其中包含护士执业安全。 护理安全管理：利用技术、教育、管理三大对策，采取有效办法，把隐患毁灭在萌芽状态，把差错事故降低到最低程度，防范意外，创造一个安全、高效护理环境，确保病人生命安全。护理安全教育第3页护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中意外，不希望发生或有潜在危险事件，主要包括给药差错、患者跌倒、坠床、压疮、管道脱落及患者自杀、走失、化

2、学性伤害、温度伤害、电器伤害等。护理安全教育第4页护理不良事件界定 在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未恪守护理规范、常规或设备异常而造成护理人员，在工作过程中一些偶然性失误，不论是否造成整个系统运作中止或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。护理安全教育第5页护理不良事件分类 护理不良事件包含患者在医院就诊期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、鼻饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其它与患者安全相关非正常护理工作，其范围包括到护理工作方方面面，各种护理不良事件频繁发生或重复发生会直接造成护理质量和护理安全下降。护理安全教育第6页护理不良事件分类I类事

3、件（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失II类事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。护理安全教育第7页护理不良事件分类III级事件（未造成后果事件）：即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）：因为及时发觉错误，但未形成事实。护理安全教育第8页临床护理常见护理不良事件发生类型1、皮肤护理类：医源性皮肤损伤（皮肤破溃、采血时用力挤压致皮肤破溃、患儿留置针处出现散在小水泡、药品外敷后致患者皮肤发红）；院内压疮。2、不良治疗类：医嘱漏执行、输液外渗、

4、查对错误（如发药时未带服药单致发药错误、腕带佩戴错误）、药品不良反应、深静脉血栓、患者输液时输液器衔接处脱落。护理安全教育第9页3、管道护理类：意外拔管。4、意外事件类：院内跌倒、院内坠床、患儿手被烫伤、患者吸氧时吸烟氧气助燃致患者脸部轻度烧伤、引产产妇在病区卫生间自娩一死婴。5、医疗设备器械事件：手术时发觉超声刀接头处故障、为患者静脉输液时发觉输液器接口处漏水、输液器内有异物、患者吸氧过程中，湿化瓶爆裂。临床护理常见护理不良事件发生类型护理安全教育第10页6、职业暴露：为患者膀胱冲洗时不慎被针头刺伤。7、医患沟通事件：因对治疗效果不满意，沟通有困难致患者有不满情绪、住院期间对护理不满意、沟通

5、不到位致患者满意。8、其它：住院期间患者外出。临床护理常见护理不良事件发生类型护理安全教育第11页护理安全教育第12页护理安全教育第13页护理安全教育第14页护理安全教育第15页护理不良事件上报程序1、普通不良事件：当事人马上口头汇报护士长，并及时采取补救办法，将损害减至最低。当事人24小时内填写不良事件上报表，由护士长组织调查、分析填写齐全后上报护理部。2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者，当事人马上口头汇报护士长、科主任或总值班人员，及时采取办法，将损害减至最低，必要时组织全院多科室抢救、会诊等，同时汇报护理部，由护理部上报院领导，6小时内填写不良事件上报表。护理安全教育第16页护理不良

6、事件处理与反馈1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，吸收教训，制订改进办法并有效落实。2、护理质量管理委员会每季度对上报资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可防止、创造条件能够防止、能够防止三类，重点关注创造条件能够防止事件。制度改进办法，组织整改。护理安全教育第17页护理不良事件处理与反馈3、护理部将评析事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析、匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改办法，消除护理隐患及缺点。护理安全教育第18页奖励机制 依据协医年1号文件要求：1.漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤安全类不良事件，

7、每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改办法，每例罚100元。2.主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤安全类不良事件每例奖励20元。护理安全教育第19页汇报不良事件益处1、经过建立护理不良事件汇报制度，勉励主动汇报护理不良事件，可有效防止护理缺点。2、主动汇报护理不良事件，能够增加医疗水平和服务透明度，汇报目标是从这些事件中寻找规律，总结经验教训，更加好防范，只有掌握了规律，才能有预防方法。护理安全教育第20页1-6月（21日）份护理不良事件汇总类型 例数说明未执行关键制度141、放错患者药液1例；2、药液摆放错误2例；3、无菌包内少器械2例4、无菌包过期1例；5、标本未及时送检1例；6、

8、巡视病房发觉患儿面部青紫1例；7、药液输错2例；8、危急值处理不妥1例；9、药液剂量注射错误1例；10、雾化药液配制少1例；11、形成深静脉血栓1例意外事件81、院内跌倒6例；2、患者烫伤1例；3、患儿坠床1例管道护理31、静脉穿刺针意外脱落2例；2、意外拔管1例职业暴露81、血液溅到眼内1例；2、感染性器械处理不规范2例；3、针刺伤5例护患沟通31、因接听电话不清延误手术1例；2、解释药品使用期不到位1例；3、饮食指导1例医疗设备器械事件81、回收器械时发觉前列腺（玻璃球）已损坏1例；2、手术台上发觉器械缺乏1例；3、注射器漏气、裂开4例；4、输液器漏气2例不良治疗61、医嘱转抄错误1例；2

9、、输液外渗3例；3、皮试未及时观察1例；4、输液3小时内没有发觉输液泵未工作1例；累计50护理安全教育第21页各病区不良事件上报、漏报情况科室手术室血透室十病区NICU十二病区儿科十一病区九病区ICU八病区供应室急诊室十五病区妇产科放射科上报例数21812325247122漏报例数71护理安全教育第22页不良事件图表显示1护理安全教育第23页1-6月（21日）趋势图护理安全教育第24页原因分析1、护理关键制度执行不到位（分级护理制度、查对制度、交接班制度）。2、不严格执行医嘱。3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。4、宣传教育、沟通及健康教育不到位。5、患者及家眷安全意识差。6、护士不

10、严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。7、护士消极倦怠心理极易引发护理不良事件发生。护理安全教育第25页防范办法1、未执行关键制度防范办法：护士长认真组织学习 关键制度，尤其是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点步骤、重点病人管理，只有些人人掌握了流程、标准、才可能正确执行。2、意外事件防范办法：病人入院时给予对应护理评定，给予对应护理办法，加健壮康教育、宣传教育，住院期间24h有些人陪护，要求患者及家眷参加到安全管理中，依据病人病情加强巡视。护理安全教育第26页3、管道护理防范办法：加强宣传教育，通知其留置导管主要性，取得患者配合；勤巡视，多观察；及时评定

11、导管风险，落实导管各项护理；加强导管固定，翻身时注意导管保护，不可过分活动以防脱落，要妥善放置。4、职业暴露防范办法：严格执行标准预防，手持锐器时应尖端向下，加强自我保护意识。5、护患沟通防范办法：加强与患者之间、医生之间沟通，多说一句话、多走几步路，可能就能降低很多不良事件发生。护理安全教育第27页6、医疗设备器械防范办法：使用前要充分评定器械质量，护士应加强责任心，发觉问题及时处理。7、不良治疗防范办法：严格执行医嘱处理流程，护士长对各班查对制度执行情况进行督查；输液及接水前均应评定患者皮肤情况，在输液过程中加强巡视，加强观察，护士更应该加强责任心。护理安全教育第28页案例：手术部位 致命

12、错误 1926年初发觉尿中有血，到北京协和医 院检验，诊疗左肾生瘤；3月16日动手术将病肾全部割去。 手术后，尿血仍未停顿，后发觉因为实 习医生之误，误将健康右肾切除。 医生只能做消极性防治，不能做主动治 疗。1929年1月19日病逝于北京协和医院。护理安全教育第29页护理安全教育第30页护理安全教育第31页护理安全教育第32页 红 绿 黄 蓝 黄 蓝 红 绿 绿 红 黄 蓝护理安全教育第33页 红 绿 黄 蓝 黄 蓝 红 绿 绿 红 黄 蓝护理安全教育第34页 旧行为习惯 没有适应新情况！ 问题何在？护理安全教育第35页能够造成失误多发原因生理：疲劳、睡眠不足、酒精、药品心理：恐惧、焦虑、厌

13、烦转移注意力环境：噪音、温度、视觉刺激 紧急情况下判断能力下降护理安全教育第36页一夜未休息能力下降20%两夜未休息能力下降40%连续工作17小时相当于醉酒护理安全教育第37页结 论 是人就会犯错误！ 假如不犯错误那就？护理安全教育第38页情 景今早你要主持一个十分主要会议慌忙进早餐后离开家来到车棚发觉车坏了借邻居车，才发觉昨晚车胎爆了士因雨天一时没有空车因你无法按时抵达会议被借故取消你威信受到严重影响护理安全教育第39页请回答失误原因是什么？1、行为失误2、环境不佳3、设备损害4、设计问题护理安全教育第40页 并非上述任何单一原因 根源来自系统意外护理安全教育第41页护理安全教育第42页安全文化包含认可高风险、易发生差错员工认可对降低风险负有责任公开交流安全事件非处罚性环境汇报差错与不安全事件公开承诺病人安全护理安全教育第43页发觉与汇报缺点 假如你准备把车倒进车位，这时正在听一个有趣访谈，不小心把旁边车（稍稍过了一点车位）撞了一个凹陷！ 你应该怎么办？ 你选择怎么做和你应该怎么做是两个完全不一样事情。 汇报可使相关各方了解发生了什么，使受损车主得到对应赔偿，最好应该了解仅按车位线倒车是危险！护理安