痛风性关节炎的规范化诊治

1、痛风性关节炎的规范化诊治痛风性关节炎的规范化诊治第1页 痛风性关节炎痛风石痛风性关节炎的规范化诊治第2页5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿 酸 产 生痛风性关节炎的规范化诊治第3页嘌呤和尿酸关系痛风性关节炎的规范化诊治第4页正 常 尿 酸 代 谢内源性尿酸 外源性尿酸 天天产生750mg 尿酸池（1200m

2、g）肾脏排泄600mg/日肠内分解200mg/日80%20%进入尿酸池（天天排泄约500-1000mg）1/32/360%参加代谢痛风性关节炎的规范化诊治第5页5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶 内源性尿酸产生过多痛风性关节炎的规范化诊治第6页 不足10% 80-90%尿酸产生过多 尿酸排泄降低嘌呤代谢紊乱 肾

3、小管尿酸分泌降低性连锁遗传 多基因遗传缺点 高尿酸发病原因饮食摄入痛风性关节炎的规范化诊治第7页高尿酸血症(HUA)高尿酸血症：是指370C时，血PH值7.4时，血清中尿酸含量男性超出416mol/L (7.0mg/dl)；女性超出357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中饱和浓度，超出此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变痛风性关节炎的规范化诊治第8页高 尿 酸 危 害痛风性关节炎的规范化诊治第9页高 尿 酸 危 害痛风性关节炎的规范化诊治第10页高 尿 酸 危 害痛风性关节炎的规范化诊治第11页高 尿 酸 危 害痛风性关节炎的规范化诊治第12页痛 风 定 义并

4、非全部高尿酸血症患者均患痛风只有当高尿酸血症引发单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积并造成急性关节炎、痛风石和痛风性肾病等临床表现时，才诊疗痛风 痛风性关节炎的规范化诊治第13页 高尿酸血症与痛风关系高尿酸血症是痛风最主要生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 痛风性关节炎痛风最常见、最初临床表现痛风性关节炎的规范化诊治第14页无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风性关节炎病程分期痛风性关节炎的规范化诊治第15页痛风性关节炎发病机制痛风性关节炎急性发作主要是因为血尿酸值快速波动所致： 血尿酸突然升高：尿酸结晶在滑液中

5、沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然下降：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶造成细胞坏死释放出更多炎性因子引发关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。痛风性关节炎的规范化诊治第16页17痛风性关节炎急性发作诱因高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后35天）放疗饮酒出血痛风性关节炎的规范化诊治第17页 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见，其它：足背、足跟、 膝、踝、肘、指、腕等 数日可自行缓解 重复发作，间期正常 痛风石形成痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎的规范化诊治第18页痛风性关节炎一些临床现象解释（1）男性和

6、绝经后妇女好发：雄激素可使细胞器磷脂膜对尿酸钠结晶易感性增高；雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸钠结晶沉淀，而且雌激素还有促进肾脏排尿酸作用。第一跖趾关节好发：承受压力大，轻易损伤；局部温度较低，使尿酸钠盐溶解度降低，与血浆白蛋白或1、2-球蛋白结合降低，而沉淀为微结晶或痛风石；关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管少，组织液PH值低，使尿酸易于析出，加上基质中含有丰富黏多糖酸和结缔组织，使尿酸有了附着部位，大量沉积。痛风性关节炎的规范化诊治第19页痛风性关节炎一些临床现象解释（2）饮酒易诱发：首先提供了嘌呤原料；另首先还加速腺嘌呤核苷酸分解，产生尿酸增多；乙醇代谢产生乳酸，血乳酸浓度增高可竞争性抑制肾脏尿

7、酸排泄；饮酒多往往摄食少而饥饿，使血浆乙醇乙酸和-羟丁酸浓度增高，也竞争性抑制肾脏尿酸排泄。痛风患者发生急性关节炎时，有30%-40%患者血尿酸正常，常易误诊：这与应激反应使肾上腺皮质激素分泌过多促进了血尿酸排泄及服用利尿药或降压相关。痛风性关节炎的规范化诊治第20页特 殊 临 床 现 象骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石时间显著缩短，该结果提醒对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎风险。可破溃排出白色尿酸盐结晶，难愈合，但极少继发感染，因为尿酸有抑菌作用。尿酸结石如无钙盐从容，则X线片下不显影。痛风性关节炎的规范化诊治第21页血尿酸、血脂、血糖尿尿酸、

8、PH值辅 助 检 查关节液偏振光显微镜下可见被白细胞 吞噬或游离针状、负性双折光痛风性关节炎的规范化诊治第22页X线、常规CT：骨质穿凿样改变B超（高频超声）：经典“双轨征”“暴雪征”双源双能量CT：对尿酸盐结晶有特异性，可发觉 无临床症状区域痛风石。辅助检验辅 助 检 查痛风性关节炎的规范化诊治第23页 ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分第一步：纳入标准( 符合准入标准方可应用本标准)存在最少1 次外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛第二步：充分标准(假如具备，则可直接分类为痛风而无需以下其它要素)有症状关节或滑囊中（如滑液中）存在单钠尿酸盐晶体（MSU）或痛风石第三步：标准(不符合充分标

9、准情况下使用)临床症状发作曾累及关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节一个别发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作一个别)2关节炎发作特点(包含以往发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3发作或者曾经发作时间特征 不论是否抗炎治疗，符合以下2项或2项以上为一次经典发作抵达疼痛高峰时间二十四小时一次经典发作1症状缓解14天经典症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)痛风石临床证据透明皮肤下皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴

10、有表面血管覆盖，位于经典部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在4痛风性关节炎的规范化诊治第24页 ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分试验室检验血尿酸：经过尿酸酶方法测定理想情况下，应该在患者没有接收降尿酸治疗时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，假如可行，在这些条件下进行复测，并以最高数值为准4 mg/dl(0.24 mmol/L)-46-8 mg/dl(0.36-0.48 mmol/L)28-10 mg/dl(0.48-0.60 mmol/L)310 mg/dl(0.60 mmol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验检验者进行检测)MSU阴性-2影

11、像学尿酸盐沉积在(曾)有症状关节或滑囊中影像学证据：超声中“双轨征”或DECT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有最少1处骨侵蚀存在4注： 60 mol/L（1mg/dl）；总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊疗为痛风痛风性关节炎的规范化诊治第25页高尿酸血症治疗提议饮食控制： 低嘌呤饮食（ 尤其要防止动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 防止酒精饮料（ 尤其要防止饮用啤酒！） 戒烟多饮水:每日饮水量1.5升以上，确保每日尿量达-2500ml, 增加尿酸排泄。痛风性关节炎的规范化诊治第26页高尿酸血症治疗提议坚持运动，控

12、制体重 主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因，如：高血脂、高血压、高血糖、肥胖等。防止应用会使血尿酸升高药品，如：阿司匹林、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、烟酸类、双胍类等。 痛风性关节炎的规范化诊治第27页 高尿酸血症痛风复发或有 痛风石者痛风首次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药品治疗生活指导药品治疗生活指导药品治疗 治 疗 流 程痛风性关节炎的规范化诊治第28页降尿酸药品种类降尿酸药品促尿酸排泄药(URAT-1抑制剂)抑制尿酸生成类药品 - 黄嘌呤氧化酶

13、抑制剂促进尿酸分解类药品 - 尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希）传统抑制尿酸重吸收类药品：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型抑制尿酸重吸收类药品：Lesinurad(雷西纳德)嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他痛风性关节炎的规范化诊治第29页 抑制尿酸生成类药品黄嘌呤氧化酶抑制剂 促尿酸排泄类药品尿酸-有机阴离子转运蛋白 （URAT-1）抑制剂30降尿酸药品作用机制比较痛风性关节炎的规范化诊治第30页降尿酸药品对比药品名称使用方法用量不良发应药品相互作用注意事项别嘌呤醇200-300mg/天，3次/日，日最大剂量600mg包含胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。偶有严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”与增加尿酸

14、药品适用会减弱药效；与硫唑嘌呤适用有影响使用前筛查白细胞抗原HLA-B5801；多饮水，碱化尿液；肾功效不全者减量苯溴马隆50mg/次，1次/日可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐而减弱；与降压、降脂和降糖药适用无相互影响多饮水，碱化尿液；重度肾功效不全者需减量；肾结石患者相对禁忌非布司他40 或80 mg，1次/日最常见肝功效异常，严重皮疹及关节疼痛 禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤适用不推荐无症状HUA；用前需检验肝功效；潜在心血管风险降尿酸药品对比痛风性关节炎的规范化诊治第31页 维持长久稳定，血尿酸 360 mol/L 使痛风石吸收，血尿酸 300 mo

15、l/L 但最好不低于180 mol/L 目 标 水 平痛风性关节炎的规范化诊治第32页56789有心血管危险原因开始治疗全部对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标 治 疗 口 诀痛风性关节炎的规范化诊治第33页急性痛风性关节炎治疗（1）没有任何一个药品同时含有抗炎症和降尿酸作用药品选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱 糖皮质激素AGA禁用降尿酸药痛风性关节炎的规范化诊治第34页急性痛风性关节炎治疗（2）痛风急性发作期，推荐及早（普通应在24h内）进行抗炎止痛治疗。首先使用NSAIDs缓解症状（依靠考昔塞来昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬）。对NSAIDs有禁忌患者，提议单独使用低剂量秋水仙碱（0.5mg口服3/日）对NSAIDs和秋水仙碱不耐受患者，短期单用糖皮质激素（30mg/d，连用3天），其疗效和安全性与NSAIDs类似。低剂量秋水仙碱和短期内使用糖皮质激素为二线用药，不推荐联适用药。痛风性关节炎的规范化诊治第35页间歇发作期及慢性期降尿酸治疗 痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸治疗开始使用降尿酸药品时，必定带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎，推荐小剂量秋水仙碱最少 36 个月。