新生儿黄疸的正确认识及处理

1、新生儿黄疸的正确认识及处理新生儿黄疸的正确认识及处理第1页新生儿黄疸认识误区新生儿黄疸不要紧，是正常现象，会自然消退生后14天内黄疸是生理性，超出14天黄疸未退才需看医生黄疸只要消退了就没造成危害咱们认识新生儿黄疸吗?咱们能正确处理新生儿黄疸吗?新生儿黄疸的正确认识及处理第2页新生儿黄疸是新生儿时期最常见疾病，即能够是生理性，又能够是各种疾病主要体征血中未结合胆红素升高在新生儿时期可引发胆红素脑病，造成神经系统永久性损害，甚至发生死亡怎样正确合理判断及处理新生儿黄疸是预防发生胆红素脑病关键概述新生儿黄疸的正确认识及处理第3页 新生儿黄疸发生率 80%足月儿和几乎全部早产儿会出现黄疸 正确识别新

2、生儿黄疸必须首先掌握新生儿胆红素代谢特点 新生儿胆红素代谢特点一、新生儿黄疸为何常见？新生儿黄疸的正确认识及处理第4页5新生儿黄疸的正确认识及处理第5页 胆红素生成过多 出生后血氧分压过多红细胞破坏 红细胞寿命（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天） 血红蛋白分解速度 旁路和其它组织起源胆红素生成新生儿胆红素代谢特点 血浆白蛋白联接胆红素能力不足 刚出生新生儿常有酸中毒，可降低胆红素与白蛋白联结 早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素量越少 新生儿黄疸的正确认识及处理第6页 出生时肝细胞内Y蛋白含量极微、UDPGT含量低，活性差 出生时肝细胞将CB排泄到肠道能力不足 ，早产儿更显著

3、，可出现暂时性肝内胆汁淤积 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点 新生儿肠蠕动性差、缺乏细菌 UCB产生和吸收 出生时肠腔内含有-葡萄糖醛酸苷酶（-GT），将CB转变成UCB 胎粪排泄延迟，胆红素重吸收新生儿黄疸的正确认识及处理第7页对胆红素脑病（核黄疸）发生仍需重视对高胆红素血症治疗过分 -过多光疗 -对停母乳指针掌握不严个别单位对换血指针过宽缺乏系统随访二、新生儿黄疸诊治现实状况及面临问题新生儿黄疸的正确认识及处理第8页1、我国急性胆红素脑病现实状况 研究时段 : .1 .12 33 家三级医院参加调查 调阅全部出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿病历资料，统计患儿普通情况、围产期高危原因

4、、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容 结果： 26 家医院汇报了 343 例提醒:胆红素脑病并不少见，是致残主要原因 新生儿黄疸规范管理十分主要新生儿黄疸的正确认识及处理第9页2、新生儿胆红素脑病为何仍会发生?足月儿胆红素水平必须以时龄(h)而不是日龄(d)来判别；黄疸随访和监测不够当前大多数新生儿在出生72h内就离开了医院肉眼判断黄疸不准确没有正确分析和评定黄疸患儿存在高危原因对家庭所关注新生儿黄疸、喂养困难和行为改变没有作出恰当反应新生儿黄疸的正确认识及处理第10页3、当前对于新生儿黄疸诊疗和治疗存在两种情况适时、有效、安全干预 我国诊疗现实状况是对大多数患儿都会出现生理性

5、黄疸存在过分治疗现象 而对于早产儿及其有高危原因患儿存在一定程度忽略与显著干预不足，由此而造成个别患儿发生胆红素脑病严重后果 新生儿黄疸的正确认识及处理第11页 延误诊疗与延误治疗严重性 对胆红素脑病高危原因认识不足 家长和其它家庭组员对新生儿健康知识了解甚少，以及对急性胆红素脑病临床表现认识不足或缺乏经验 新生儿出生早期胆红素监测不足而出现延误诊疗，未得到及时治疗而造成胆红素脑病 石家庄某医院7年中收治158例新生儿高胆红素血症患儿中有25例出现胆红素脑病，最少二分之一来自农村基层医疗机构核黄疸依然是一个非常严峻问题新生儿黄疸的正确认识及处理第12页发展到胆红素脑病已不但是Rh溶血病足月儿或

6、者晚期早产儿出院时黄疸常被认为是“健康新生儿”，出院后再次返回门诊或急诊，已经形成严重高胆红素血症胆红素脑病是一个可防可控疾病，关键在于对出生后和出院后新生儿进行胆红素亲密监测光疗和换血技术对于防治胆红素脑病起到了主动作用 延误诊疗与延误治疗严重性新生儿黄疸的正确认识及处理第13页 过分诊疗与过分治疗问题 对高胆红素血症可能造成神经系统损害过分担心 缺乏对新生儿黄疸便捷、可行监测伎俩 忽略日龄影响，只要新生儿胆红素靠近或超出 220.1umol/L (12mg/d1)，都要接收各种治疗，缺乏个体化分析和监测新生儿胆红素益处-抗氧化作用早在1959年,已经有研究提醒胆红素是一个抗氧化剂胆红素在生

7、理氧浓度下, 能抑制溶酶体氧化在抗氧化能力较弱组织,如心肌、神经组织等，胆红素是主要细胞保护因子新生儿黄疸的正确认识及处理第14页过分治疗包含过分口服药品治疗和过分光疗一些药品对新生儿黄疸治疗尚缺乏足够科学依据，甚至有些药品治疗还会产生一些负面影响光疗即使是治疗新生儿黄疸相对安全有效方法，但过分应用也会产生不应发生一些负面影响，并给家长造成心理和经济上负担在进行诊疗和治疗时一定要个体化 过分诊疗与过分治疗问题新生儿黄疸的正确认识及处理第15页母乳喂养性黄疸单纯母乳喂养新生儿最初35d因为摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，造成其胆红素水平高于人工喂养新生儿，甚至到达需要干预标准；母

8、乳喂养性黄疸常有生理性体重下降12%处理： 主要包含帮助母亲建立成功母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经到达干预标准新生儿需给予及时干预4、对停母乳指针掌握不严又称为母乳喂养失败性黄疸 新生儿黄疸的正确认识及处理第16页母乳性黄疸通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐步下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续412周方消退新生儿生长发育良好，并能够除外其它非生理性高胆红素血症原因TSB257mol/L（15mg/dl）时暂停母乳3d，改人工喂养TSB342mol/L（20mg/dl）时则加用光疗母乳性黄疸婴儿若普通情况良好，没有其它并

9、发症，则不影响常规预防接种新生儿黄疸的正确认识及处理第17页接种乙肝疫苗会影响新生儿黄疸吗？ 临床工作中经常碰到黄疸患儿不能按时进行乙肝疫苗接种现象 因为当前使用乙肝疫苗是基因工程疫苗，其有效成份是病毒表面抗原，而不是病毒致病成份，故注射乙肝疫苗不会加重黄疸，也不会延迟黄疸消退时间，故普通提议按计划免疫程序接种乙肝疫苗 我国有学者对注射乙肝疫苗对健康新生儿黄疸影响研究结果也证实了乙肝疫苗注射不会影响、加重新生儿黄疸 新生儿黄疸的正确认识及处理第18页母乳性黄疸-可能机制 母乳性黄疸可能只是一个正常生理过程，通常危险性较低 当前母乳性黄疸原理还没完全研究清楚，有日本研究者提出东亚人种UGT基因多

10、态性可能是母乳性黄疸遗传学基础新生儿黄疸的正确认识及处理第19页三、新生儿黄疸诊疗及干预标准标准和目标： 主动治疗高胆红素血症 预防胆红素脑病发生新生儿黄疸的正确认识及处理第20页生理性黄疸 按北美标准足月儿总胆红素220.6mol/L(12.9mg/dl) 早产儿256.5mol/L(15mg/dl)患儿普通情况良好受各种原因影响 血清总胆红素值还未到达对应日龄及对应危险原因下光疗干预标准欧洲标准：足月儿239 molL - 1 ,早产儿171 molL - 11、新生儿黄疸诊疗标准相正确 动态生理性黄疸一直为排除性诊疗，判断生理与病理血清胆红素最高界值足月儿221umol/L（12.9mg

11、/dl）；早产儿256umol/L（15mg/dl），经常受到个体差异、种族、遗传、地域及不一样喂养方式影响，强调依据患儿胎龄、日龄及影响新生儿黄疸高危原因来评定患儿风险 新生儿黄疸的正确认识及处理第21页病理性黄疸 早：黄疸多于生后24小时内出现重：血清总胆红素值超出前述足月儿和早产儿胆红 素值（足月儿220.6mol/L ，早产儿256.5mol/L）快：胆红素每日上升速度超出85mol/L(5mg/dl)， 血清结合胆红素34mol/L (2mg/dl)长：黄疸连续时间足月儿2周，早产儿4周， 或黄疸退而复现血清总胆红素值已经到达对应日龄及对应危险原因下光疗干预标准新生儿黄疸的正确认识及

12、处理第22页我国25%健康足月儿总胆红素水平大于13mg/dl,未经治疗无核黄疸发生者个别早产儿血清总胆红素TSB仅171.0205.2mol/L (1012mg/dl)已发生核黄疸，且胎龄越小，体重越低，发生率越高 2、“生理性黄疸”合理性? 不再提及“生理性黄疸”和“病理性黄疸”，均采取“新生儿黄疸”和“新生儿高胆红素血症”1999年Maisels对自己提出12.9mg/dl作为诊疗病理性黄疸上限提出疑问；年Maisels提议停顿使用“病理性黄疸”主要理由：新生儿黄疸防治目标是预防出现高胆红素血症和预防胆红素脑病发生，而不是确定黄疸为生理性还是病理性新生儿黄疸的正确认识及处理第23页对某一

13、足月新生儿总胆红素值是否属于正常，要结合新生儿生后时间进行分析，不宜以某一固定数值判断新生儿黄疸对个体危害性受机体状态和环境等各种原因影响 高危原因存在时，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病可能 超出生理性黄疸水平健康足月儿不一定会造成病理性损害 新生儿生后血脑屏障发育和胆红素水平是一个动态改变过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素对脑损害危险性就越大 “生理性黄疸”合理性?_ 观点新生儿黄疸的正确认识及处理第24页3、新生儿黄疸与新生儿高胆红素血症关系？新生儿黄疸指皮肤、黏膜和巩膜黄染临床现象, 是临床症状诊疗名称新生儿高胆红素血症指新生儿时期血液中胆红素水平升高, 且超出正

14、常范围, 是试验室诊疗名称实际上, 黄疸和高胆红素血症是新生儿体内同一病理生理改变不一样表述, 本质是相同新生儿黄疸的正确认识及处理第25页新生儿出生后胆红素水平是一个动态改变过程，所以在诊疗高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危原因对于胎龄35周新生儿，当前多采取美国Bhutani等制作新生儿小时胆红素列线图或APP推荐光疗参考曲线作为诊疗或干预标准当胆红素水平超出95百分位时定义为高胆红素血症，应给予干预4、怎样合理定义新生儿高胆红素血症?将诊疗标准和干预标准合二为一新生儿黄疸的正确认识及处理第26页依据不一样胆红素水平，胎龄35周新生儿高胆红素血症分为：重度高胆红素血症：TSB峰

15、值342mol/L(20mg/dl)极重度高胆红素血症：TSB峰值427mol/L(25mg/dl)危险性高胆红素血症：TSB峰值510mol/L(30mg/dl)怎样合理定义新生儿高胆红素血症?有学者认为：间接胆红素342umol/L 是发生核黄疸危险临界值新生儿黄疸的正确认识及处理第27页102137188222胎龄 35 周新生儿231274新生儿黄疸的正确认识及处理第28页年新生儿学组制订 新生儿高胆红素血症诊疗和治疗教授共识明确：采取美国Bhutani等所制作新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐光疗参考曲线作为诊疗或干预标准5、新生儿黄疸干预标准新生儿黄疸对孩子危害受到日龄、出生胎龄、

16、有没有高危原因等影响，不能简单地用一个固定界值作为是否治疗标准 新生儿黄疸的正确认识及处理第29页目标：是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病发生黄疸干预方法光疗是最常见有效又安全方法换血疗法能够换出血液中胆红素、抗体及致敏红细胞，普通用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者药品能够起到辅助治疗作用新生儿黄疸干预新生儿黄疸的正确认识及处理第30页5.1 光疗指征：光疗标准极难用单一数值来界定，不一样胎龄、不一样日龄新生儿都应该有不一样光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病高危原因出生胎龄35周以上晚期早产儿和足月儿可参考年美国儿科学会推荐光疗参考标准，或将TSB超

17、出Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准。在还未具备亲密监测胆红素水平医疗机构可适当放宽光疗标准出生体重2500g早产儿光疗标准亦应放宽在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在瘀斑、血肿新生儿，能够给予预防性光疗，但对于15mg/dl），TcB可能低于TSB” 我国产科监测胎龄35周健康儿黄疸时常见TcB，可首选参考韩树萍等“小时TcB列线图” 胎龄35周/出生体重35周新生儿，普通当TSB 222239 mol/L（1314mg/dl）可停光疗详细方法可参考：（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停顿光疗（2）应用强光疗时，当TSB降至低于

18、换血阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停顿光疗（3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl），停顿光疗新生儿黄疸的正确认识及处理第39页5.5 换血指征（1）出生胎龄35周以上晚期早产儿和足月儿参考年美国儿科学会推荐换血参考标准，出生体重76mol/L（4.5mg/dl），血红蛋白110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭（3）已经有急性胆红素脑病临床表现者不论胆红素水平是否到达换血标准，或TSB在准备换血期间已显著下降，都应换血药品不能替换光疗，光疗不能替换换血新

19、生儿黄疸的正确认识及处理第40页在上述标准基础上，还能够B/A作为换血决议参考：可作为考虑换血附加依据如胎龄38周新生儿B/A值达8.0； 胎龄38周伴溶血或胎龄3537周新生儿B/A值达7.2； 胎龄3538周伴溶血新生儿B/A值达6.8；胆红素(B)/白蛋白(A)比值评定胆红素脑病危险度B/A（mol/Lg/L或 mg/dlg/L）比值越高，发生胆红素脑病危险性越大。提醒胆红素与白蛋白联结越松,游离胆红素水平越高, 易于胆红素经过血脑屏障新生儿黄疸的正确认识及处理第41页换血标准胎龄35周，采取美国儿科学会推荐换血参考标准危险原因：同族免疫性溶血病、G6PD缺乏、窒息、显著萎靡、体温不稳定

20、、败血症、酸中毒 新生儿黄疸的正确认识及处理第42页出生体重(g)24h24-48h48-72h72-96h96-120h120h光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血1000485106127128158151000-1249510612715915101810181250-1999610712915101512181218-229971281510181220132014202300-249991212181420162217231823出生体重2500 g早产儿光疗和换血TSB参考标准（mg/dl） 提议：q12h测眼罩遮盖眉心TcB，低于光疗阈值3 mg/dl以下时，停顿光疗

21、新生儿黄疸的正确认识及处理第43页5.6 换血方法:（1）血源选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血提议红细胞与血浆百分比为23:1（2）换血量：为新生儿血容量2倍（150160ml/kg）（3）换血路径：可选取脐静脉或其它较粗外周静脉，也可选取脐动脉或外周动脉、外周静脉同时换血新生儿黄疸的正确认识及处理第44页5.7 换血中应注意问题：（1）换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和血氧饱和度），并做好统计。注意无菌操作（2）注意监测血

22、气、血糖、电解质、血钙、血常规（3）换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。普通控制全程在90120min内（4）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如监测TSB超出换血前水平应再次换血新生儿黄疸的正确认识及处理第45页 静脉注射丙种球蛋白（IVIG）： 确诊新生儿溶血病者可采取IVIG 0.51.0g/kg于24h静脉连续输注。必要时可12h后重复使用1剂 白蛋白：当血清胆红素水平靠近换血值，且白蛋白水平72 h胎龄41 周人工喂养黑色人种 新生儿黄疸的正确认识及处理第67页4. 高胆红素血症预防_对临床医师提出提议促进和支持成功母乳喂养建立识别和评定高胆红素血症流程生后2

23、4h内测TSB或TcB认识到目测黄疸程度易出现误差，尤深肤色动态观察生后不一样时间胆红素水平早产儿(尤母乳喂养)易发生严重高胆红素血症出院前, 应对发生严重高胆红素血症危险原因评定对父母进行新生儿黄疸知识宣传教育依出院时间和风险评定结果，提供适当随访有指征者，应马上光疗或换血治疗年美国黄疸干预指南新生儿黄疸的正确认识及处理第68页1. 产科管理分娩前分娩后出院前评定出院医嘱及出院后随诊六、新生儿黄疸正确管理新生儿黄疸的正确认识及处理第69页分娩前测妊妇血型，如妊妇为O型或RH阴性 深入查丈夫血型：ABO、RH血型 若丈夫RH阳性，从妊娠16周起检测妊妇血清抗D抗体滴度，以后每2-4周复查一次 若证实胎儿已发生溶血，应宫内转运或出生即转入新生儿科病房进行监护新生儿黄疸的正确认识及处理第70页分娩后注意新生儿皮肤黄疸出现时间与加深情况，天天经皮测 TCB（最少一次）若黄疸突然加重，超出生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿科病房治疗尤其要注意：早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史等给予尤其重视新生儿黄疸的正确认识及处理第71页 出院前评定 （能不能出院？或需要转科、转院） 母亲血型 新生儿HB、Ret 血清胆红素常规检测 有没有溶血高危原因，必要者应行cooms试验确保全部新生儿生后一周内安全新生儿黄疸的正确认识及处理第72页出院前经皮测