癌痛培吗啡快速滴定方法

1、癌痛培吗啡快速滴定方法癌痛培吗啡快速滴定方法第1页癌痛癌痛（cancer pain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现疼痛。普及规范化癌痛治疗，任重而道远。疼痛难过！癌痛培吗啡快速滴定方法第2页 规范化癌痛治疗，最关键一步： 吗啡剂量滴定疼痛很无奈！癌痛培吗啡快速滴定方法第3页合理癌痛评定吗啡剂量滴定第一步癌痛培吗啡快速滴定方法第4页合理癌痛评定治疗不妥痛上加痛评定内容病 史用药史疼痛程度癌痛培吗啡快速滴定方法第5页 应该遵照”常规、量化、全方面、动态评定”标准.1 数字分级法(NRS)无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7

2、8 9 10癌痛评定癌痛培吗啡快速滴定方法第6页2 面部表情疼痛评分量表法 适合用于表示困难患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。癌痛评定癌痛培吗啡快速滴定方法第7页3 综合评分表法癌痛评定癌痛培吗啡快速滴定方法第8页明确吗啡适应症吗啡剂量滴定第二步癌痛培吗啡快速滴定方法第9页吗啡适应症疼痛评分4分，即中度疼痛和重度疼痛出现与疼痛相关临床危象吗 啡?癌痛培吗啡快速滴定方法第10页确定吗啡用量吗啡剂量滴定第三步癌痛培吗啡快速滴定方法第11页初始剂量确实定未使用吗啡类药品使用吗啡类药品前24h总量 10%20% 吗啡515mg吗啡使用情况中重度癌痛口服吗啡剂量滴定 NCC

3、N更新：量化未使用过阿片类药品和阿片类药品耐受。 将每日最少接收60mg吗啡，每日最少口服30mg羟考酮，或者每日最少口服8mg氢吗啡酮或者其它等量阿片类药品到达一周或更长时间视为耐受。癌痛培吗啡快速滴定方法第12页吗啡剂量滴定给药后癌痛评定 评定内容2吗啡药品剂量调整疼痛强度改变情况1吗啡药品毒副反应3癌痛培吗啡快速滴定方法第13页盐酸吗啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛无/极少缓解者，给与解救量盐酸吗啡次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量为10%当日总固定量方法1：滴定法(不常见）方法2：缓释片滴定法

4、(不常见）几个不一样滴定方法癌痛培吗啡快速滴定方法第14页方法3：奥施康定剂量滴定法癌痛合理评定阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药品总量换算成OXY，给1/2量疼痛评定60min评定，4分给 1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评定徐建国。成功控制癌痛，剂量滴定非常关键。，中国医学论坛报B5。癌痛培吗啡快速滴定方法第15页癌痛培吗啡快速滴定方法第16页用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成份2-5mg短效吗啡或等效成份计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100% 如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定

5、或再次全方面评定评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评定；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100% 如2-3剂后效不佳，考虑其它策略或再次全方面评定60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口 服静脉方法4：快速滴定法癌痛培吗啡快速滴定方法第17页吗啡剂量滴定到达理想止痛后计算出前24小时吗啡总量同时处方暴发性疼痛吗啡剂量转换成等效剂量长期有效阿片类药品癌痛培吗啡快速滴定方法第18页阿片类药品剂量换算表药品 非胃肠给药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3 可待因 130mg 2

6、00mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 羟考酮 10mg 吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮贴剂 25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂g/h，q72h剂量=1/2 口服吗啡mg/d剂量 NCCN更新：在NCCN癌痛指南：“发烧或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用芬太尼透皮贴剂禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力或极端挤压”使用禁忌癌痛培吗啡快速滴定方法第19页阿片类药品癌痛治疗指南EAPC 。多瑞吉药品说明书爱尔兰杨森，。癌痛培吗啡快速滴定方法第20页在按时给药时，两次合理给药时

7、间内出现评分4分疼痛暴发性疼痛通常使用即释吗啡常见剂量：前24小时总量10%20%暴发性疼痛 NCCN更新：暴发痛定义为，连续镇痛方案中未被控制偶发疼痛。癌痛培吗啡快速滴定方法第21页在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制毒副反应时，应考虑减量。减 量减量幅度为25%50%。癌痛培吗啡快速滴定方法第22页不良反应观察统计血压、呼吸心率改变等评定生活质量不良反应观察与防治统计临床出现不良反应相关不良反应防治 适用精神药品 代谢异常 高钙血症 肾功效不全 用药安全：给予甲氧氯普胺等止吐药预防：连续存在，常需使用缓泻剂防治：对症治疗或适当降低药品剂量恶心呕吐便秘精神异常癌痛培吗啡快速

8、滴定方法第23页恶心： 预防办法：明确患者是否有规律连续排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 天天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长久使用这些药品会引发迟发性运动障碍，尤其是在身体虚弱、老年患者中。便秘： 单独使用软便剂（多库酯）对水分充分病人可能不能提供帮助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，天天4次；长久使用会造成神经系统并发症（迟发性运动障碍），尤其是在身体虚弱、老年患者，提议使用不要超出3个月镇静： 在初始或者显著加量剂量滴定以后，假如严重或非预期镇静加重连续，观察时间由一周变成超出2-3天。 NCCN更新：阿片类药品副作用管理癌痛培吗啡快速

9、滴定方法第24页没有痛感觉真好！ 三个“3”标准1.数字评定法疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要解救药品次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展讲话稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊让中国癌痛患者无痛癌痛控制标准癌痛培吗啡快速滴定方法第25页 按时给药按照药品半衰期及作用时间，定时给药反对单一按需给药PRN医嘱既要有长久医嘱，也要有暂时医嘱三阶梯治疗标准之三3过量镇痛疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛标准癌痛培吗啡快速滴定方法第26页1 郑建清，福建医科大学从属第二

10、医院 放疗科主任。口服吗啡剂量滴定。2 黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专题检验下药剂管理。癌痛培吗啡快速滴定方法第27页足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重剂量调整个体化经验分享癌痛培吗啡快速滴定方法第28页表. 剂量滴定增加幅度参考标准再次疼痛评定剂量滴定增加幅度加重50%100%无显著缓解原剂量好转按需癌痛培吗啡快速滴定方法第29页足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重剂量调整个体化尽快确定q4h剂量经验分享癌痛培吗啡快速滴定方法第30页表. 滴定剂量快速调整参考表（据药动学计算，仍需验证）初始给药X0，定义此时为

11、C0，n小时后定义为Cn。疼痛发生时间第1次补药第2次补药第3次补药Q4h维持剂量仅第1h疼痛C1补X0C3补3X0C7补3X03X0仅第2h疼痛-仅第3h疼痛-第1、2h疼痛-第1、3h疼痛C1补X0C3补3X0C7补3X03X0第2、3h疼痛此情况理论上不存在Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol ;11(4):241-246. 癌痛培吗啡快速滴定方法第31页癌痛培吗啡快速滴定方法第32页当前我院开展癌痛规范化治疗癌痛培吗啡快速滴定方法第33页顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医

12、嘱服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，症状重复，夜间略显著，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部猛烈疼痛，连续整天。此次入院后，完善辅助检验，诊疗考虑：“左肺癌术后，双肺转移” 。病例资料癌痛培吗啡快速滴定方法第34页癌痛评定部位：左侧胸背部性质：放电样疼痛、酸麻痛程度：剧痛，NRS 7分连续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点癌痛培吗啡快速滴定方法第35页时 间滴 定 过 程滴定时经过癌痛评定， 疼痛评分为7分，属于重度疼痛，据前日使用总量，确定口服吗啡初始剂量为20mg，普瑞巴林150mg q12h。第1个60分钟疼痛没有改变，疼痛评分仍为7分，给予增加

13、剂量100%，即给予吗啡20mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予增加剂量50%，即给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛深入好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予当前有效剂量继续滴定，以后每隔2个小时进行癌痛再评定。第8个60分钟疼痛评分维持在为2-3分，止痛效果满意。据前4h使用量，给予吗啡 50mg q4h，连续观察后续16小时。吗啡剂量滴定过程癌痛培吗啡快速滴定方法第36页患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下没有显著毒副反应对疼痛治疗满意治疗效果连续观察24小时：癌痛培吗啡快速滴定方法第37页计算出前24小时口服吗啡总量为255mg患者便秘严重，

14、转换成多瑞吉8.2mg 2贴q72h 。同时处方暴发性疼痛剂量：即释吗啡 25mg（前24小时吗啡总量10%）加用普瑞巴林150mg q12h止痛药处方癌痛培吗啡快速滴定方法第38页杜密克胃复安及维生素B6精神、心理及社会原因支持辅 助 治 疗癌痛培吗啡快速滴定方法第39页医师实际使用镇痛方案同上推荐方案 ；使用72h后暴发痛 0 次/d。镇痛后续效果评价： 患者疼痛完全控制，2w内解救暴发痛不超出1次/d，NRS评分1-2分 。后续观察癌痛培吗啡快速滴定方法第40页出院患者疼痛自评表 1.数字分级法（NRS）评分表2.自评流程评分时间评分结果当日暴发痛情况暴发痛解救不良反应如：4月6日如：2

15、分如：出现2次，一次为4分，一次为7分如：两次均吃吗啡片2片如：出现呕吐一次，大便无4月2日2分-4月13日5分1次，5分吗啡5片自昨日起，便秘3.出院使用镇痛方案 多瑞吉 8.2mg 2贴 q72h + 普瑞巴林 150mg q12h ；暴发痛口服吗啡 无 mg/次；4.备注： 出院在家一周内，起始无暴发痛，疼痛控制很好；近几日，偶有暴发痛，每日最多出现一次，口服吗啡5片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其它无显著症状。 医师办公室电话： 62364031 ； 用药咨询： 62364312 患者姓名： 顾* 复诊时间： 4月14日14时28分癌痛培吗啡快速滴定方法第41页厦门-跨界无痛病房 心得体会羟考酮对受体作用更强，所以对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者疗效优于其它阿片类药品.Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。羟考酮缓释片主要受CYP450 3A4酶代谢。Judith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCE