胸痛中心建设专家共识与实践

1、胸痛中心建设专家共识与实践胸痛中心建设专家共识与实践第1页“胸痛中心”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院当前多个国家相继设置“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效诊治胸痛中心建设专家共识与实践第2页“胸痛中心”诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改进治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数降低无须要检验和治疗费用改进患者健康相关生活质量和就

2、诊满意度胸痛中心建设专家共识与实践第3页相关 CPOU 效力前瞻性随机对照试验Gomez (JACC 1996) 100 名患者花费更低 ($898 对比 $1,522)住院时间更短 (11.9 对比 22.8 小时)Roberts (JAMA 1997) 165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短 (33.1 小时对比 44.8 小时)Farkouh (NEJM 1998) 424名患者临床效力相同、所用资源降低Goodacre (BMJ ) 972名患者住院率降低 (37%对比 54%)不论是效力、卫生资源利用、还是开支都有所改进胸痛中心建设专家共识与实践第4页心梗漏诊率

3、降低 (从4% 到 0.4%) ，同时收治入院患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Popep 0.001胸痛诊疗规范改进医生诊治能力胸痛中心建设专家共识与实践第5页一、当前“急性非创伤性胸痛” 救治存在问题胸痛中心建设专家共识与实践第6页急性胸痛急诊科常见就诊症状怎样快速、准确诊疗是难点和重点与之相关致命性疾病包含：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等胸痛中心建设专家共识与实践第7页我国胸痛病因组成24%11%北京进行一项急诊胸痛注册研究胸痛中心建设专家共识与实践第8页胸痛漏诊和误诊百分比高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS

4、患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院百分比12.3%北京进行一项急诊胸痛注册研究此次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访25%75%胸痛中心建设专家共识与实践第9页胸痛相关其它疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛中心建设专家共识与实践第10页胸痛相关其它疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑胸痛中心建设专家共识与实践第11页风险高： 心血管病 = 我国死亡人数36%我国居民首要死因数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量 11%责任重：漏诊心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原

5、因何在?：病史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 未达诊疗标准；8%“正常”!心肌标志物：44% 在抵达急诊时正常关注急诊“胸痛”风险高、数目大、责任重： 胸痛是造成急诊就诊第二大常见病因*胸痛中心建设专家共识与实践第12页急诊“胸痛”- 责任重:在急诊室中被漏诊急性心肌缺血 Pope et al.急诊室 10,689 位患者17% ACS = 8% MI + 9% UA漏诊 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)漏诊 AMI 范围： 0-11.1% 死亡风险 死亡可能性增加 90%漏诊 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)死亡风险死亡可能性增加 70%胸痛

6、中心建设专家共识与实践第13页当前存在主要问题胸痛缺乏规范诊疗流程和治疗模式胸痛治疗过分和治疗不足并存医疗资源应用不合理胸痛中心建设专家共识与实践第14页二、我国建立“胸痛中心”及规范 “急性胸痛”救治流程必要性胸痛中心建设专家共识与实践第15页CPACS研究提醒:我国ACS治疗不足患者求治延迟显著从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 诊疗流程不规范20患者出院诊疗存在错误 治疗欠规范1/3STEMI患者接收了再灌注治疗，靠近60低危ACS患者接收了介入检验和治疗，而2/3高危ACS患者没有接收介入治疗 ACS患者临床预后差二级医院心力衰竭发生率到达18 胸痛中心建设专家

7、共识与实践第16页D2N及D2B时间显著延长平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现实状况多中心注册研究仅7%接收溶栓患者D2N时间30分钟仅22%接收溶栓患者D2B时间6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现实状况多中心注册研究 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟独立预测原因胸痛中心建设专家共识与实践第33页及早意识到心脏病发作 (EHAC)假如 “从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但 “从梗死发生到抵达医院” 时间拖延 . . . . . 则结果依然是不理想 可能是死亡

8、或终生充血性心衰胸痛中心建设专家共识与实践第34页胸痛中心经过教育有效降低死亡率就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟独立预测原因在小区接收CPR培训未在小区接收CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现实状况研究22%7%胸痛中心建设专家共识与实践第35页各级胸痛中心建设小区医院和二级医院参加胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设小区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车功效繁多堪比医院胸痛中心建设专家共识与实践第36页

9、胸痛中心建立前期准备学习教授共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现实状况和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在问题改进胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请汇报“胸痛教授委员会”审核经过医务人员接收培训正式成立胸痛中心胸痛中心建设专家共识与实践第37页我国当前“胸痛中心”建设模式突出功效性整合北京大学人民医院突出电子信息网络建设广州军总北京大学人民医院建设中突出实体和功效整合河南中医学院第一从属医院河南胸科医院在建中推行胸痛中心功效北京朝阳医院胸痛中心建设专家共识与实践第38页三、急性非创伤性胸痛救治规范流

10、程胸痛中心建设专家共识与实践第39页救治规范流程第一步：评定和紧急处理（见流程图1）第二步：依据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊疗ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治详细流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治详细流程请见流程图2第三步：经上述检验，未发觉明确病因，症状提醒为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）胸痛中心建设专家共识与实践第40页急性胸痛提醒严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最

11、多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检验，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提醒为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命胸痛（心率110次/分，血压5分钟或含服NTG 1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理以下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检验监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前

12、溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者含有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟含有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间90min, 提议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，连续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理胸痛中心建设专家共识与实践第42页患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检验路径1#含服硝酸甘油不超出2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉

13、通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话开启导管室确认已通知导管室人员抵达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运患者）导管室最终检验或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者抵达急诊科院前心电图提醒STEMI？ 急诊科开启治疗签署进行导管操作知情同意书急诊科与导管室联络，准备运输患者急诊科运输患者至导管室患者抵达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员抵达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死开启PCI路

14、径胸痛中心建设专家共识与实践第43页流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发觉其它引发胸痛病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检验心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛连续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检验和心肌标志物检验阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察症状，小区医生随访30天再发胸痛，重新评定高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危胸