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文档简介
1、中医内科学肺胀课件第一部分 肺胀概述肺胀概述概念: 肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病症。临床以喘息气促,咳嗽,咯痰,胸部膨满,憋闷如塞,或唇甲紫绀,心悸浮肿等为主要表现。重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀概述肺胀相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患,凡慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺间质纤维化等肺组织疾病合并阻塞性肺气肿以及肺心病,均可参考本病论治。肺胀概述肺胀是内科常见病、多发病。中医药治疗本病有着广阔的前景,并积累了较为丰富的经验。肺胀沿革肺胀首见于内经,发挥于汉代张仲景,成熟于后世历代医家。内经对肺胀的病机、证候进行了
2、描述。灵枢胀论:“肺胀者,虚满而喘咳。”灵枢经脉:“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”肺胀沿革张仲景对肺胀进行了发挥。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治指出本病的主症:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治描述的支饮与肺胀相类似,“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿”。诸病源候论咳逆短气候记载肺胀的主要病机是久病肺虚: “肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆短气也”。丹溪心法咳嗽提出痰瘀阻碍肺气的病理机制:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。肺胀沿革证治汇补咳嗽指出肺胀的辨证论治当
3、分虚实两端:“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治。”肺胀沿革肺胀的病因不外乎久病肺虚、屡感外邪。肺胀早期,病变在肺,继则影响脾、肾,后期累及肝、心。第二部分 病因病机(一)久病肺虚慢性肺系疾患,久咳、喘、哮、痨等,迁延不愈,导致肺之“体”、“用”俱虚。久病肺虚痰瘀潴留肺气壅滞,肺不敛降肺气胀满肺胀。 肺胀病因病机(二)感受外邪肺虚,屡感外邪,以风寒为多,故肺胀在冬春季节最易复发、加重。肺胀病因病机(三)肺胀病机演变规律1.总体趋势:早期在肺,继伤脾肾,后及肝心。2.伤脾运化失健,水湿内停,血失统摄:纳少腹胀便溏、痰饮水肿、出血。3.伤肾元真亏虚,气失摄纳,水失温化:虚喘
4、气逆,动则喘甚、水肿尿少,夜尿频繁。肺胀病因病机肺胀病因病机4.伤心心气亏虚、心血瘀阻,痰蒙神窍:紫绀、心悸、神识昏蒙。5.伤及于肝肝风内动:肢颤、抽搐6.肺脾肾虚水湿痰饮为患:喘咳痰多、胸闷气逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢肿等症。7.痰浊热化可伤阴(肺肾肝);水饮寒化可伤阳(脾肾心)。8.病理因素:痰浊水饮与瘀血互为影响,多同病。9.病性多属本虚标实,但有所偏重。缓解期以虚为主,急性加重期以标实为主。10.病情严重者,阴损及阳,可致元阳欲脱。 总之,肺胀病因病机复杂,五脏皆可受损,病变多端而严重,反复加重,渐至危殆。肺胀病因病机(一)诊断1.典型的临床表现: 以咳、痰、喘、满、肿为特征。2.
5、病史: 慢性咳喘病史,及反复发作史,一般约经l020年形成;发病年龄多为老年,诱因多为外感。过劳?第三部分 诊断与鉴别诊断3.体检:可见桶状胸、肺心病等体征。4.辅检:x线检查、心电图、心脏彩超、血气分析有助于本病诊断。诊断与鉴别诊断桶状胸 (二)中医鉴别诊断:1.哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患,常突然发病,迅速缓解,且以夜间发作多见。肺胀:以咳、痰、喘、满为特征。哮病,反复发作,经久不愈,可发展为肺胀。诊断与鉴别诊断2喘证:以呼吸困难为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。肺胀:由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来,喘咳上气,仅是肺胀的一个症状。喘证,迁
6、延日久,可发展为肺胀。诊断与鉴别诊断肺胀的辩证,以虚实为纲。肺胀总属本虚标实,发作时偏于标实,平时偏于本虚。本虚:肺、脾、肾、心亏虚。标实:为外邪、痰浊、瘀血。 外感者:兼有表证; 痰浊者:痰多苔白腻; 瘀血者:紫绀明显。第四部分 辩证要点肺胀辩证要点标实:早期痰浊为主,渐而痰瘀并重,后期痰瘀壅盛、多兼水饮、多兼外感。重症者:痰瘀壅盛、兼夹水饮、正气虚衰,本虚与标实并重。2辨脏腑阴阳 肺胀以肺、脾、肾虚损为本。早期以气虚或气阴两虚为主,病位在肺脾肾。后期气虚及阳,或见阴阳两虚之证,以肺、肾、心为主(可见形寒肢冷、心悸、小便清长或尿少、舌淡胖、脉沉迟等)。 肺胀辩证要点总的治疗原则:祛病邪,调脏
7、腑,和阴阳。治则:扶正、祛邪 (一)标实治标(祛邪):外邪祛邪宣肺(辛温、辛凉)痰浊降气化痰(温化、清化)水饮温阳利水(通阳、淡渗)瘀血活血祛瘀蒙窍开窍;肝风熄风;出血止血。第五部分 治则治法(二)本虚治本(扶正):补养心肺,益肾健脾或气阴兼调,或阴阳兼顾正气欲脱扶正固脱,救阴回阳(三)虚实夹杂标本同治(攻补兼施)肺胀治则治法外寒里饮痰浊阻肺痰热郁肺痰蒙神窍第六部分 分证论治肺肾气虚阳虚水泛 肺胀分证论治简表肺胀分证论治1、外寒内饮症状:咳逆喘满不得卧,气短气急,咯痰白稀量多,呈泡沫状,胸部膨满,口干不欲饮,周身酸楚,恶寒,面色青黯,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白滑,脉浮紧。临床特征:肺胀、痰多白
8、稀表寒证 治法:温肺散寒,降逆涤痰。 方药:小青龙汤。方药简析:方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮;半夏、甘草祛痰降逆,佐五味子、白芍,使散中有收。若咳而上气,喉中如水鸡声,表寒不著者,可用射干麻黄汤。饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热。肺胀分证论治2、痰浊阻肺症状:咳嗽痰多,色白或呈泡沫,喉间痰鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,憋闷如塞,苔腻或浊腻,脉弦滑。临床特征:肺胀痰多色白 治法:化痰降逆 方药:二陈汤合三子养亲汤。肺胀分证论治方药简析:苏子、芥子、莱菔子、前胡降气平喘,陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰,茯苓、甘草健脾益气。面唇晦暗、痰多紫绀:可用涤痰汤加丹参、地龙、水蛭、红花涤
9、痰祛瘀。纳差、乏力、便溏,加党参、黄芪、木香、砂仁健脾理气。怕风易汗,合用玉屏风散补肺固表。肺胀分证论治肺胀分证论治3、痰热郁肺症状:咳逆喘息气粗,胸满烦躁,目睛胀突,痰黄或白,粘稠难咯,或发热微恶寒,溲黄便干,口渴欲饮,舌质暗红,苔黄或黄腻,脉滑数。临床特征:肺胀、痰黄稠肺热证 治法:清肺化痰,降逆平喘。 方药:越婢加半夏汤。方药简析:本方用麻黄、石膏辛凉配伍,辛能宣肺散邪,凉能清泄内热;生姜、半夏散饮化痰以降逆;甘草、大枣安内攘外,以扶正祛邪。若痰热内盛,痰胶粘不易咯出者,加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺,或改用桑白皮汤。痰鸣喘息,不得平卧者,加射干、葶苈子泻肺平喘。痰
10、热壅结,便秘腹满者,加大黄、芒硝通腑泄热以降肺气。痰热伤津,口舌干燥,加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。肺胀分证论治肺胀分证论治4、痰蒙神窍(肺性脑病) 症状:意识朦胧,谵妄,烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢体隅动,抽搐,咳逆喘促,或伴痰鸣,舌质暗红或淡紫;或紫绛,苔白腻或淡黄腻,脉细滑数。临床特征:肺胀神昏痰湿证或痰热证。 治法:涤痰,开窍,熄风。 方药:涤痰汤。方药简析:半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风;竹茹、枳实、甘草清热化痰;菖蒲开窍化痰;人参扶正防脱。痰闭昏迷:痰浊至宝丹、痰热安宫牛黄丸,以清心开窍。若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,舌红苔黄者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、
11、天竺黄、竹沥以清热化痰;热结大肠,腑气不通者加大黄、芒硝,或增液承气汤;如热伤血络,见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黄等;肝风内动,抽搐者可用紫雪丹加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。肺胀分证论治5、肺肾气虚 症状:呼吸浅短难续,咳声低怯,胸满短气,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,心慌,形寒汗出,面色晦暗,舌淡或黯紫,苔白润,脉沉细无力,或有结代。 临床特征:肺胀肺肾气虚证 治法:补肺纳肾,降气平喘。 方药:补肺汤(补虚汤?)合参蛤散。肺胀分证论治方药简析:人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气;蛤蚧、五味子补肺纳肾;干姜、半夏
12、温肺化饮;厚朴、陈皮行气消痰,降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。肾不纳气甚者加磁石、沉香、紫石英。若肺虚有寒,怕冷舌质淡,加桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒;兼阴伤,低热,舌红苔少,加麦冬、玉竹、知母养阴清热。气虚血瘀而紫绀明显的加桃、红、丹参、当归。心气虚而心动悸、脉结代者可合炙甘草汤。如见面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝等喘脱危象者,急加参附汤,送服参蛤散回阳阳固脱。静滴参附注射液。肺胀分证论治6、阳虚水泛(心衰)症状:面浮,下肢肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,尿少心悸,喘咳不能平卧,咯痰清稀怕冷,面唇青紫,舌胖质黯,苔白滑,脉沉虚数或结代。临床特征:肺胀悸肿虚寒证 治法
13、:温阳化饮利水。 方药:真武汤合五苓散。肺胀分证论治方药简析:附子、桂枝温肾通阳,茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水,白芍敛阴和阳。瘀血甚,还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧,上渍心肺,见心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。肺胀分证论治(一)肺胀真武汤案:刘某,女,66岁,2011年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年,近2年来,咳嗽咯痰加重,白色稀痰不易咯出,咳则心跳气促,难于平卧伴以食欲不振,大便溏薄,尿量逐渐减少,下肢浮肿,口唇青紫,舌质暗红,舌润苔薄,脉象滑数,检查心率110次/分,下肢凹陷性浮肿(),有肺气肿及肺心病体征,X线胸透为
14、肺气肿、肺心病征象。第七部分 肺胀病案诊断:根据患者年老,慢性咳嗽病史长达10余年,有咳嗽咯痰,心悸气促,食欲不振,大便溏薄等症状,诊断为肺胀。辩证:(辨明患者病位及病性)根据患者白色稀痰,不易咯出,心跳气促,食欲不振,大便溏薄,尿量减少,下肢浮肿,舌润苔薄,脉象滑数等症状,考虑阳虚为主;脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰,水饮内停,凌心射肺,病属阳虚水饮凌心之肺胀。肺胀病案肺胀病案治疗:温阳和血,化饮利水。方药:真武汤合五苓散加减: 制附片15g(先煎)干姜10g 白术15g 泽泻15g 猪苓30g 桂枝10g 白芍12g 细辛3g 茯苓15g 川芎15g 当归10g 熟地15g
15、赤芍15g 桃仁15g 红花10g 甘草6g 7剂服法:水煎400ml,分2次服。(二)肺胀二陈汤合三子养亲汤医案:例2.金某,女,72岁。初诊日期2015-4-30。主诉:反复咳喘78年,复发伴发热半月。病史:七八年来反复咳嗽、咳痰、喘息,多次到我院住院输液或门诊输液治疗,确诊为COPD。半月前因受凉导致咳嗽、咳痰复发,痰液清稀夹有泡沫痰,伴发热,体温38,呼吸困难,经急诊科输克林霉素、喘定等,发热消仍咳嗽,来中医科诊治。刻下:咳痰气喘,痰多清稀,不渴,舌淡胖,脉沉肺胀病案诊断:咳嗽(肺胀),痰浊阻肺证。治法:宣肺止咳,祛痰平喘。方药:二陈汤合三子养亲汤加味: 生麻黄10,杏仁10,桂枝10,赤芍15,苏叶10, 陈皮10,制半夏10,茯苓10,紫苏子10,莱菔子20, 葶苈子20,五味子10;枳壳10,桔梗10,前胡10, 炙甘草10,紫苑15,冬花10,黄芪15,防风10。服法:水煎服,1日1付。吃14付病情缓解。肺胀病案1.积极治疗肺系疾病;防治慢性疾病迁延。2.防寒保暖,避免复感外邪。3
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