脊髓损伤后呼吸功能障碍

1、脊髓损伤后呼吸功能障碍脊髓损伤后呼吸功能障碍第1页脊髓损伤后多系统受累分类 运动系统管理 体温调节障碍 呼吸系统管理 交感神经营养不良 循环系统管理 内环境紊乱（低钠血症） 泌尿系统管理 营养障碍管理 消化系统管理 生殖系统管理 自主神经反射亢进 疼痛管理 皮肤（压疮）管理 心理状态管理1、自主呼吸困难2、肺部感染3、肺不张4、胸腔积液等。脊髓损伤后呼吸功能障碍第2页脊髓损伤后呼吸问题现实状况颈脊髓损伤（CSCI）患者早期死亡常见原因为肺部感染和呼吸功效衰竭。呼吸系统并发症是脊髓损伤患者死亡危险原因颈髓损伤后呼吸系统并发症发生率为36%-67%，是颈髓损伤患者死亡首要原因。肺部感染发生率和死亡

2、率在脊髓损伤患者死因中居首位在急性期和最初康复过程中有67%患者合并肺部合并症。呼吸系统并发症是造成颈段SCI患者住院时间延长、医疗费用增加甚至死亡主要原因。1Lidal I，Snekkevik H，Aamodt G。et a1Mortality after spinal cord injury in NorwayJ Rehabil Med，39(2)：1451512Jackson AP，Haak MH，Khan N，et a1Cervical spine injuries in the elderly：acute postoperative mortalitySpine，30(13)：152

3、415273焦新旭,冯世庆,于铁强等，颈脊髓损伤患者早期死亡危险原因.中华创伤杂志,27(5):423-427.4 Johnson KG，Hill LJPulmonary management of the acute cervical spinal cord injured paitientsJNursClin North Am，49(3)：3573695尚明富，于大鹏，王锐,颈脊髓损伤早期死亡临床研究.颈腰痛杂志,34(3):181-184.呼吸系统问题对脊髓损伤患者预后影响巨大！脊髓损伤后呼吸功能障碍第3页脊髓损伤后呼吸问题现实状况脊髓损伤患者均存在通气功效障碍，颈髓损伤患者肺功效仅为正

4、常60%左右，胸腰椎损伤患者也为正常下限。脊髓损伤平面越高，呼吸功效障碍越显著。损伤平面越高，呼吸肌受累程度越重, 呼吸功效减退越显著。颈髓和上胸段脊髓损伤会造成患者吸气肌和呼气肌功效下降。31.5%28.1%21.3%19.1% 神经损伤造成呼吸肌麻痹是脊髓损伤后肺功效障碍、衰竭最主要原因何霏,张雯,杨蓉等,脊髓损伤患者肺康复治疗现实状况和进展.中国康复医学杂志,29(2):176-179.何志伟,赵红梅.脊髓损伤患者肺功效特点及康复综述.中国康复理论与实践。,21(4):441-444.李琴.脊髓损伤患者肺部并发症康复计划.中华肺部疾病杂志，10（1）：93-95.脊髓损伤后呼吸功能障碍第

5、4页正常呼吸需要基础条件必需配套装置良好关节活动（呼吸相关6组关节）良好呼吸肌、心肌-节律性机械运动-呼吸（呼吸动力泵、通气泵）、循环（循环泵）驱动、动力装置通畅呼吸系统（Respiratory System）-鼻、咽、喉、气管、支气管、肺。通畅心血管系统-心脏、动脉、毛细血管和静脉完整神经传导系统脊髓损伤后呼吸功能障碍第5页正常呼吸呼吸（Respiration）是机体与外界环境之间气体交换过程。呼吸过程包含三个步骤：外呼吸-包含肺通气和肺换气；气体在血液中运输；内呼吸-指组织细胞与血液间气体交换肺通气原动力是呼吸肌收缩或舒张。脊髓损伤后呼吸功能障碍第6页呼吸肌正常人静息状下呼吸肌每分耗氧量仅

6、占全身总耗氧量2%-3%，严重呼吸困难时增加至30%-50%。1MET=3.5ml/kg.min60kg成年人坐位平静状态下每分耗氧量为210ml.1小时耗氧量12600ml=12.6L脊髓损伤后呼吸功能障碍第7页呼吸肌脊髓损伤后呼吸功能障碍第8页呼吸运动过程（平静呼吸）吸气：膈肌、肋间肌、斜角肌收缩肋骨向上向外移动（膈肌顶部下降）胸廓（三径）扩充外界大气压力大于肺内气压外界气体进入肺吸气为主动运动，由膈肌、肋间肌和斜角肌收缩引发脊髓损伤后呼吸功能障碍第9页呼吸运动过程（平静呼吸）肋脊髓损伤后呼吸功能障碍第10页呼吸运动过程（平静呼吸）呼气：肋间肌、膈肌舒张肋骨下降，膈肌顶部回升胸腔容积缩小肺

7、泡借弹性缩回肺内气压增大，肺内大气压升高肺内气体排出肺泡平静呼气是被动过程，主要受到胸腔、肺部、松弛膈肌弹性回缩来驱动脊髓损伤后呼吸功能障碍第11页呼吸运动过程（用力吸气）脊髓损伤后呼吸功能障碍第12页呼吸运动过程（用力呼气）脊髓损伤后呼吸功能障碍第13页C3-5(膈神经)T1-11（肋间神经）T8-L1（肋间神经）呼吸肌功效下降，呼吸功效障碍C3-C7前支脊髓损伤后呼吸功能障碍第14页颈髓损伤后异常呼吸模式分析矛盾性内陷运动（paradoxical motion）:胸壁+肋间隙下陷腹部显著隆起脊髓损伤后呼吸功能障碍第15页颈髓损伤后异常呼吸模式分析膈肌初始收缩，膈顶下降、变平下肋稳定胸腔垂直

8、径增加膈肌下降减慢连续收缩提升下6肋腹肌收缩，腹内压增加中下肋处胸腔前后径内外径增加肺内压深入下降，吸气增加肋间外肌肋间内肌胸骨旁部斜角肌提升肋骨，扩张胸腔稳固胸廓，预防肋间隙内陷收缩腹部膨隆胸部、肋间隙内陷脊髓损伤后呼吸功能障碍第16页损伤平面与呼吸肌功效C2及以上者膈肌丧失功能，膈肌、肋间肌、斜角肌与腹肌麻痹，无自主呼吸，长期依赖呼吸机C3-C4急性期需呼吸机辅助呼吸，部分膈肌及辅助呼吸机受累，不能自行排痰C5-C8平静呼吸受累，肋间内肌与腹肌麻痹，膈肌与颈部肌肉基本正常T1-T5平静呼吸受累，丧失部分肋间肌与腹肌功能，膈肌和颈肌功能存在不具有咳嗽能力或咳嗽能力弱，T6-T10用力咳嗽能力

9、减弱，腹直肌、肋间肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。T11-T12能有效咳嗽，腹直肌、肋间肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可L1及以下呼吸肌功能基本不受累脊髓损伤后呼吸功能障碍第17页脊髓损伤后呼吸运动特点代偿性呼吸频率加紧,呼吸变浅呼吸时程缩短-吸气相和呼气相均缩短呼吸动度变小（胸廓活动度检验，第四肋间，小于5CM为异常）呼吸肌萎缩无力，膈肌厚度下降，易出现膈肌疲劳。通气功效降低，单次呼吸效率下降。呼吸形式改变-腹式呼吸显著，胸式呼吸减弱，异常呼吸。咳嗽功效下降脊髓损伤后呼吸功能障碍第18页脊髓损伤后肺功效减退原因原发性呼吸肌瘫痪呼吸运动过程改变呼吸运动形式改变 早期外伤后应激反应交感神经兴奋

10、及血浆儿茶酚胺含量升高，全身血管收缩，大量血液转移到肺循环，肺血容量急剧增加，顺应性降低，呼吸困难加重，痰液不易排出。 继发性四肢肌肉运动功效下降失能、失健 呼吸肌功效废用减退心肺功效废用减退慢性期继发性改变肺和胸壁顺应性降低 脊髓损伤后呼吸功能障碍第19页脊髓损伤后肺功效特点肺功效参数降低肺活量(VC)第1秒用力呼气量 (FEV1 )最大呼气中期流速(MMEF)峰流速 (PEF)肺总量(TLC)最大自主通气量(MVV)补呼气量(ERV)深吸气量(IC)增加残气量(RV)改变不显著功效残气量(FRC)FVCFVC脊髓损伤后呼吸功能障碍第20页脊髓损伤患者肺功效特点肺功效改变颈髓损伤后第1周，肺

11、活量（vital capacity, VC）和呼气流速较低；损伤后1年，VC、深吸气量(inspiratory capacity, IC)、肺总量(total lung capacity, TLC)和呼气流速、吸气流速增加，功效残气量(functional residualcapacity, FRC)下降；1年后，VC、FRC改变逐步变慢，TLC无改变气体交换脊髓损伤患者肺气体弥散功效基础正常 脊髓损伤后呼吸功能障碍第21页脊髓损伤患者肺功效特点体位效应改变正常情况，站立位时肺活量较仰卧位时增加约5%左右。四肢瘫患者从仰卧位变成坐位或站立位时肺活量比预计值降低14%。仰卧位时腹部内容物因为重力

12、作用使膈肌上抬到较高水平，收缩时移动范围更大。坐位或站立位时腹部内容物因为重力作用使膈肌停留在较低位置，肌肉初长改变，膈肌收缩力下降。四肢瘫患者平躺向上倾斜15，肺活量将增加6%。脊髓损伤后呼吸功能障碍第22页脊髓损伤患者肺功效特点最大吸气和呼气压与正常人相比，截瘫患者最大静态口腔呼吸压下降因为呼气肌功效下降更显著，最大吸气压(maximum inspiratory pressure, MIP)高于最大呼气压(maximum expiratory pressure, MEP) 但均显著下降。咳嗽呼气肌群功效丧失，高位四肢瘫和截瘫患者咳嗽力量减弱。气道阻塞四肢瘫痪患者气道存在确定阻塞，可能与肺失

13、去交感神经支配，副交感神经占优势相关。四肢瘫患者气道直径比截瘫患者减小。脊髓损伤后呼吸功能障碍第23页脊髓损伤患者肺功效特点自主神经系统和气道张力颈髓损伤后迷走神经功效是完整，副交感占优势，促进气道收缩。分布于肺脏交感神经起源于T6以上脊髓，颈髓损伤后交感神经传导受阻四肢瘫患者肾上腺素水平比截瘫患者低气道高反应和基础气道直径四肢瘫患者对乙酰甲胆碱、组胺、超声雾化蒸馏水存在气道高反应性，而低位截瘫患者不存在高反应性提前吸入异丙托溴铵者，气道高反应性可被阻断。四肢瘫气道直径比截瘫减小。脊髓损伤后呼吸功能障碍第24页脊髓损伤患者肺功效特点胸廓和腹部肌肉痉挛 胸壁顺应性下降肺脏和胸腔膨胀降低气道阻塞气

14、道狭窄气道高反应性限制性通气障碍阻塞性通气障碍混合性通气障碍脊髓损伤后呼吸功能障碍第25页当前呼吸训练现实状况肋间肌松动术胸廓松动术吸气肌训练 呼气肌训练缩唇呼吸腹式呼吸咳嗽训练叩击、震颤 关节活动度训练肌力训练 呼吸模式重建训练（运动模式训练） 廓清能力训练 脊髓损伤后呼吸功能障碍第26页小 结呼吸力学机制复杂，个别关节及肌肉运动机制，中枢调整机制仍不明。损伤平面越高，呼吸肌受累越多，呼吸泵功效越差，肺功效越差。不一样损伤平面，不一样损伤时期，呼吸功效受损不一样，个性化个体化康复分节段肺康复分阶段肺康复精准肺康复脊髓损伤后呼吸功能障碍第27页心肺康复 -是一切康复基础！谢 谢 大 家！脊髓损

15、伤后呼吸功能障碍第28页呼吸运动相关关节胸骨柄胸骨关节胸肋关节（肋骨软骨连接和软骨胸骨连接）肋软骨间关节肋椎关节肋横突关节胸椎间关节（伸展-吸气，屈曲-呼气）脊髓损伤后呼吸功能障碍第29页呼吸运动相关关节吸气时胸廓上提脊髓损伤后呼吸功能障碍第30页膈 肌膈肌由三个别组成肋骨部（下6肋上缘）胸骨部（剑突后缘）腰椎部（左、右脚附在上3块腰椎）膈肌活动产生通气量占总通气量60%-80%平静吸气下降1.5CM，用力吸气下降6-10CM。膈肌平均厚度正常人在2.6mm6.3 mm吸气过程中最早激活肌肉中央腱脊髓损伤后呼吸功能障碍第31页膈神经脊髓损伤后呼吸功能障碍第32页肋间神经脊髓损伤后呼吸功能障碍第33页吸气肌力下降脊髓损伤后呼吸功能障碍第34页膈 肌脊髓损伤后呼吸功能障碍第35页肋间内肌位置形态：位于各肋间外肌深面。起、止点：肌束方向与肋间外肌相反。作用：降肋助呼气。脊髓损伤后呼吸功能障碍第36页呼吸肌位置形态：位于各肋间隙浅层。起、止点：起自肋骨下缘