重症患者营养支持分析

1、重症患者营养支持分析重症患者营养支持分析第1页病 例74/F，“突发喘憋1天余”入院。既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功效不全。查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR 114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。重症患者营养支持分析第2页化 验 检 查血常规：WBC 7.42109/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100109/L；生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L，

2、 BNP 4650pg/ml；血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L；CXR：心影增大，双肺纹理增粗。重症患者营养支持分析第3页思索问题1、是否需要营养支持？2、是否马上开始营养支持？3、假如不能，什么条件下开始营养支持？重症患者营养支持分析第4页入ICU后治疗1、CRRT，枸橼酸抗凝；2、NIV气管插管+机械通气；3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；4、降压、扩冠等综合治疗。重症患者营养支持分析第5页思 考 题1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹胀，未排便

3、；液体总平衡-3000ml；血气分析：PH 7.41，PaCO2 44mmHg， PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L；生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。问题：1、是否开始营养支持？2、假如不能，还需什么条件？3、假如开始营养支持，选择何种方式？4、怎样开营养处方及相关辅助检验？重症患者营养支持分析第6页主 要 内 容危重症患者营养支持目标危重症患者营养支持时机危重症患者营养需要营养支持路径营养支持监测并发症处理呼吸衰竭患者营养支持心功效不全患者营养支持CRRT期间营养支持重症患者营养支持分析第7页危重症患者营养支持目标供给

4、细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效；经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标；合理营养支持，可降低净蛋白分解，改进潜在和已发生营养不良状态，防治并发症。重症患者营养支持分析第8页危重症患者营养支持目标维持细胞正常代谢 支持组织器官功效 参加机体生理功效修复组织器官机能促进病人康复临床营养支持重症患者营养支持分析第9页危重症患者营养支持时机（指南推荐）开始喂养前，应对以下项目评定：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功效；对于无法维持自主进食危重病患者，应经过肠内营养（EN）方

5、式进行营养支持治疗 ；对于需要营养支持治疗危重患者，应该优先选择 EN 而非 PN；应该在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应该在48 - 72小时内到达喂养目标 ；重症患者营养支持分析第10页危重症患者营养支持时机（指南推荐）营养支持应在充分复苏、取得稳定血流动力学状态、纠正严重代谢紊乱前提下及早开始；对于ICU患者，肠鸣音存在是否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；血流动力学不稳定时（患者需要主动血流动力学支持治疗，包含单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定 重症患者营养支持分析第11页危重症患

6、者营养支持时机（指南推荐）危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给；假如存在营养不良，无法EN患者，复苏后马上PN；重症患者营养支持分析第12页重症患者营养需要总能量需求营养素配比特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）电解质、微量元素重症患者营养支持分析第13页能量需求HB公式（通常偏高10%）：A=年纪（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想体重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）

7、/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重重症患者营养支持分析第14页危重症患者能量需求应激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d应激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d应激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能到达目标能量50-65%；假如7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑开启PN；过早地开启PN可能对患者不利。重症患者营养支持分析第15页

8、营养要素碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需能量起源，提供总热卡50%60%，肠内路径供给产生能量为4 kcal/g，肠外路径供给产生3.4kcal/g热量。蛋白质（4kcal/g）：足够蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可深入降至80130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量普通为非蛋白质热卡4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。 重症患者营养支持分析第16页营养支持路径肠内营养只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（per

9、cutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口重症患者营养支持分析第17页肠内营养路径选择肠内营养路径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周重症患者营养支持分析第18页监测肠内营养耐受性监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）；防止不适当地停顿EN；制订肠内喂养计划。重症患者营养支持分析第19页肠内营养支持重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，

10、最好到达3045，头高位能够降低误吸，及其相关肺部感染可能性；经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量， 假如100ml200ml、呕吐）病人，可促胃肠动力药品（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯明）；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐步递增；在喂养管末端夹加温器（个别医院认为常温即可），有利于病人肠内营养耐受；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；降低对胃肠功效干扰药品如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。重症患者营养支持分析第21页营养制剂选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功效？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80以上营

11、养)消化吸收功效？预消化配方肠道功效问题？膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水摄入？高热卡配方标准配方是是是否否重症患者营养支持分析第22页选择免疫调整制剂精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDS、ALI）；腹泻患者需要加纤维素、短肽；移植、腹部手术、严重外伤患者加益生菌，普通ICU患者并没有推荐使用；加用抗氧化维生素和微量元素；推荐肠内谷氨酰胺。重症患者营养支持分析第23页营养支持监测胃潴留EN耐受性评定超声胃窦收缩频数（ACF） -胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数/3胃窦收缩幅度（ACA） -（S舒张-S收缩）/S舒张胃窦运动指数

12、 -ACF*ACA重症患者营养支持分析第24页肠内营养并发症腹胀病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；营养液温度、速度、浓度、配方不适合，给予调整；大便是否通畅，给予通便药品；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；加用消化酶类药品，胰酶、胃蛋白酶等；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；肠腔积气显著时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；以上治疗无效时，停用肠内营养，给予胃肠减压。重症患者营养支持分析第25页肠内营养并发症腹泻处理腹

13、泻是否药品是否抗生素相关全身感染速度、制剂不适当氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等大便球杆比、A毒素、真菌胸片、血培养调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌重症患者营养支持分析第26页肠内营养管理流程能否正常进食24-48小时内开始EN试验性经胃EN72小时到达目标喂养80%增加到喂养目标100%EN禁忌症GRV 、呕吐、腹泻、腹胀等角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药品、小肠营养否否能能重症患者营养支持分析第27页营养支持路径肠外营养适应症 胃肠道功效障碍重症病人； 因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人； 存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。一旦病人胃肠道能够安全

14、使用时，则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡!重症患者营养支持分析第28页营养支持路径肠外营养禁忌症: 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡;严重肝功效衰竭，肝性脑病;急性肾功效衰竭存在严重氮质血症;严重高血糖还未控制。重症患者营养支持分析第29页肠外营养营养要素葡萄糖是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡5060，应依据糖代谢状态进行调整；葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持主要策略之一。 重症患者营养支持分析第30页肠外营养营养要素脂肪补充量普通为非蛋白质热卡405

15、0；摄入量可达11.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注；含脂肪全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时；中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量。重症患者营养支持分析第31页肠外营养营养要素重症病人肠外营养时蛋白质供给量普通为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN；8.5%乐凡命250ml，21.25g氨基酸；11.4%乐凡命250ml，28.5g氨基酸 。重症患者营养支持分析第32页肠外营养路径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管路径；营养液容量、浓度不高，接收个别肠外营养支持病人，可