脑外伤与认知障碍

1、脑外伤与认知障碍脑外伤与认知障碍第1页美国每年有1-2百万人遭受颅脑损伤，其中大个别（80%）属于轻度颅脑损伤（mild TBIs）。在伊拉克和阿富汗美军中，TBI是最常见受伤，预计15-20%布署在战区士兵遭受过轻度颅脑损伤。我国上世纪80年代进行六大城市流行病学调查，颅脑损伤患病率为783.3/10万，致伤原因以交通事故为首位，占31.7%。流行病学脑外伤与认知障碍第2页 常见认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功效障碍。 成年患者在伤后6个月内开始恢复，普通需2年左右功效渐稳定。 儿童患者预后很好，短期内恢复良好。 颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社

2、会影响巨大。 世界各国一个严重社会问题。认知功效障碍脑外伤与认知障碍第3页脑损伤后认知功效障碍机制脑组织结构性损伤神经递质系统异常： 乙酰胆碱含量改变影响 兴奋性氨基酸毒性作用 5-HT含量改变影响 脑源性神经营养因子 钙离子通道异常炎症反应自由基作用脑外伤与认知障碍第4页TBI后认知功效评定（诊疗）1、严重程度评定2、功效预后评定3、认知功效评定4、情绪障碍评定5、行为障碍评定6、其它功效障碍评定脑外伤与认知障碍第5页1、严重程度评定格拉斯哥昏迷量表(GCS)盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检验(GOAT)Halstead-Reitan 成套神经心理学测验（HRB）颅脑损伤严重程度综合评定脑外伤与

3、认知障碍第6页1-1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是颅脑损伤评定中最常见一个国际性评定量表。反应急性期损伤严重程度可靠指标。见表3-1脑外伤与认知障碍第7页评定伤后遗忘(PTA)客观可靠方法提问方式了解患者连续记忆是否恢复患者回答不正确时按要求扣分，将100减去总扣分为得分。 满分：100分 正常：75100分 边缘：6674分 异常：66分 到达75 分才能够认为是脱离了PTA(表3-2)1-2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检验(GOAT)脑外伤与认知障碍第8页脑外伤与认知障碍第9页神经心理学是研究脑与行为关系心理学分支(表3-3) 1-3、Halstead-Reitan 成套神经心理学测验（H

4、RB）脑外伤与认知障碍第10页1-4、颅脑损伤严重程度综合评定脑外伤与认知障碍第11页2、功效预后评定格拉斯哥预后量表(GCS)残疾分级量表（DRS）综合评定量表脑外伤与认知障碍第12页 是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 依据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级(表3-5) ： 死亡 植物状态 重度残疾 中度残疾 恢复良好2-1、格拉斯哥预后量表（GCS）脑外伤与认知障碍第13页脑外伤与认知障碍第14页评定中/重度残疾功效状态及其随时间改变情况前3项反应唤醒、觉醒和反应能力第4项反应自理生活方面认知能力第5项反应生活独立水平第6项反应心理社会适应能力(表3-6)

5、依据残疾评分量表评出残疾水平分为：无残疾(0分) 重度残疾(1216分)轻残疾(1分) 极重度残疾(1721 分)个别残疾(23 分) 植物状态(2224分)中度残疾(46分) 极度植物状态(x29分)中重度残疾(711分) 死亡(30分)2-2、残疾分级量表（DRS）脑外伤与认知障碍第15页脑外伤与认知障碍第16页2-3、综合评定量表脑外伤与认知障碍第17页3、认知功效评定失认症评定失用症评定记忆力评定注意力评定思维评定严重认知障碍评定认知功效全套测试认知功效障碍严重程度分级脑外伤与认知障碍第18页常见情绪障碍4、情绪障碍评定脑外伤与认知障碍第19页发作性失控 额叶内部损伤所致； 无诱因、无

6、预谋、无计划突然发作； 直接作用于最近人或物； 如打破家俱、向人吐唾沫、抓伤他人以及其它狂乱行为等； 发作时间短，发作后有自责感。5、行为障碍评定脑外伤与认知障碍第20页负性行为障碍 额叶和脑干部位受损； 精神运动迟滞，感情冷淡、失去主动性； 患者往往不愿动、嗜睡； 即使是日常生活中最简单、最常规活动也完成得十分困难 。 脑外伤与认知障碍第21页 额叶攻击行为 又称脱抑制攻击行为，额叶受损所致； 对细小诱因后挫折发生过分反应； 其行为直接针对诱因； 最常见是间歇性激惹，并逐步升级 为一个完全与诱因不相当反应。脑外伤与认知障碍第22页颅脑损伤患者常见器质性行为障碍(表3-10)脑外伤与认知障碍第

7、23页 言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍评定 运动障碍评定(痉挛、偏瘫、共济失调、手足徐动) 颅神经损伤评定(面、位听、动眼、滑车、外展和视神经) 迟发性癫痫评定 ADL、功效独立性(FIM)评定 6、其它功效障碍评定脑外伤与认知障碍第24页 颅脑损伤康复治疗是综合、详细、有针对性； 学会代偿方法，其次是设法恢复其缺失功效。 颅脑损伤后功效恢复可能机制： 暂时损伤原因解除、神经再生、功效重组、神经突触改变及特定能力学习等。 康复日标： 感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社会生活功效恢复到可能到达最大程度。TBI后康复治疗脑外伤与认知障碍第25页 康复目标： 尽可能排除影响意识恢复原因； 防治各

8、种并发症（肢体挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等）。1、昏迷和无意识期康复脑外伤与认知障碍第26页 促醒治疗： 1、音乐刺激： 选择患者比较熟悉、喜爱音乐 2、穴位刺激： 选择头针、体针及特定促醒穴位 3、语言刺激： 患者家眷呼唤、讲话及生活护理过程中语言 4、感觉刺激： 治疗师或家眷经过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其它皮肤及关节刺激脑外伤与认知障碍第27页躁动不安康复处理 一个神经行为综合征，包含认识混乱，极度情感不稳定，运动活动过分，有身体或言语性攻击。 康复处理： 镇静药品 消除诱因：睡眠障碍、营养不良、癫痫 降低刺激原因，允许患者一定程度情感宜泄，防止患者自伤或伤害

9、他人。2、行为恢复过程中康复治疗脑外伤与认知障碍第28页异常行为康复处理标准（1）一致性治疗标准来降低破坏性行为，如同一时间、地点、环境及治疗方法等给予适当解释（2）在治疗中给予适当勉励，向正常行为看齐（3）让患者清楚其行为造成影响，并从中吸收教训 （4）建立责任感，控制患者一些不良行为（5）将兴趣和努力结合，激发患者兴趣和主动性（6）不要强迫患者留在不舒适环境中，适当改变环境 （7）降低对患者刺激，用平静语气和身体语言（8）设法将患者注意力从挫折原因中引开脑外伤与认知障碍第29页（1）单侧忽略训练法 1）不停提醒患者集中注意其忽略一侧 2）站在忽略侧与患者谈话和训练 3）触摸、拍打、挤压、擦

10、刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略侧，用患手越过中线去拿 5）勉励患侧上下肢主动参加翻身 6）在忽略侧放色彩鲜艳物品提醒其对患侧注意 3、认知功效障碍康复治疗脑外伤与认知障碍第30页（2）视觉失认 1）颜色失认： 用各种颜色图片和拼板，先让患者进行识别、学习，然后进行颜色匹配和拼出不一样图案，重复训练。 2）面容失认： 先用亲人照片，让患者重复看，然后把亲人照片混放在几张无关照片中，让患者识别亲人照片。 脑外伤与认知障碍第31页 3）方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。 4）结构失认： 让患者按治疗师要求用火柴、积木、拼板等拼出不一样图案。如用彩色积木拼图，先由

11、治疗师向患者演示拼出积木图案，然后要求患者按其次序拼积木，正确后可加大难度。脑外伤与认知障碍第32页（3） Gerstmam综合征 1）左右失认：重复识别身体左/右方，接着识别左/右方物体。可贯通于运动训练、作业训练及日常生活中。 2）手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指名称，重复在不一样手指上进行。 3）失读：让患者按自动语序识别和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提醒，帮助了解意义。 4）失写：辅助患者书写并通知所写材料意义，健手书写。脑外伤与认知障碍第33页 先选取分解动作，逐步将分解动作连贯结合 对难度大动作加强重复性训练 先做粗大动作，再逐步练习精细运动技能（1）结构性失

12、用 如训练患者对家庭常见物品排列、堆放等，治疗师先示范，再让患者模仿练习。 开始时可给予较多暗示、提醒，有进步后再逐步降低暗示和提醒，并逐步增加难度。 （2）运动失用 假如训练患者完成刷牙动作，可将刷牙动作分解，示范给患者看，然后提醒患者一步一步完成。 也可将牙刷放在患者手中，经过触觉提醒完成一系列刷牙动作。4、失用症训练脑外伤与认知障碍第34页（3）穿衣失用 训练穿衣时，可暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。 （4）意念性失用 当患者不能按指令要求完成系列动作，如泡茶后品茗、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时，可经过视觉暗示帮助患者。 将连续动作分解，分步训

13、练，在上一个动作将要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动。 脑外伤与认知障碍第35页（5）意念运动性失用 设法触动其无意识自发运动。 如要让患者刷牙，能够将牙刷放在患者手中，经过触觉提醒完成一系列刷牙动作。 启发患者无意识活动以到达治疗目标。 脑外伤与认知障碍第36页 1）姓名和面容记忆： 用视觉想像帮助记忆姓名和面容，独特面容特征用作姓名之间区分和联络。 2）单词记忆： 将单词融入形象小说或句子中进行记忆。 3）日常生活活动记忆： 建立恒定活动常规，让患者不停重复和排练； 可分解练习，从简单到复杂； 视、听、触、嗅和运动等各种感觉输入配合训练。5、记忆力训练脑外伤与认知障碍第37页（

14、2）辅助记忆法 利用身体外部辅助物或提醒来帮助记忆方法 1）日志本： 在患者能阅读也能写时应用，也可由他人代写。病人要理出主要成份、关键词，开始时每15分钟为一段作记事。 2）时间表： 将规律每日活动制成醒目标时间表贴在患者常在场所 3）地图： 适合用于伴有空间、时间定向障碍患者，用大地图、大罗马字和鲜明路线表明常去地点和次序，方便利用。 4）闹钟、手表、各种电子辅助物： 带在手上报时电子表，将所需要做事情进行提醒。 5）记忆提醒工具： 包含清单、标签、记号、提醒等。脑外伤与认知障碍第38页（1）猜测游戏 取两个杯子和一个弹球，让患者注意看着，将一杯反扣在弹球上， 让患者指出球在哪个杯里。重复

15、数次如正确，改用两个以上杯子和一个弹球。（2）删除游戏 在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等，让患者用笔删去指定汉字、拼音、 字母或图形。（3）时间感 患者按指令开启秒表并于10秒内自动按下停顿； 以后延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，开启后心算到10秒停顿，然后时间可延长至2分钟； 当每10秒钟误差不超出1.5秒时，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练。6、注意力训练脑外伤与认知障碍第39页（4）数目次序 让患者按次序说出或写出0到10之间数字，或看数字卡片，让其按次序排好。（5）代币法 在30分钟治疗中，每两分钟一次统计患者是否注意治疗任务，连记5次作为行为基线。 每当患者能注意治疗时就给予