脑外伤术后护理查房

1、脑外伤术后护理查房脑外伤术后护理查房第1页目 录1 基 本 资 料2 病 史 介 绍3 异 常 化 验4 护 理 诊 断5 护 理 措 施6 健 康 教 育脑外伤术后护理查房第2页知识回顾脑积水分类依据病因分类：梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水，是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第四室出口以上部位发生阻塞造成脑积水，是脑积水中最为常见一个。病因主要有肿瘤、出血、感染等。交通性脑积水是因为脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致脑积水，也有产生过多脑脊液而致脑积水（乳头状瘤）。最常见病因：蛛网膜下腔出血、脑膜炎。脑外伤术后护理查房第3页连续腰大池引

2、流是将引流管放置到腰大池内引流脑脊液，是治疗脑积水、中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血等疾病一个方法，方便连续释放血性脑脊液或感染性脑积液，降低颅内压力和监测颅内压力。穿刺部位：腰3-4或腰4-5椎体间严密观察病情改变观察神瞳、生命体征及其它异常症状 置管后去枕平卧6h12h内亲密观察， 24h后依据病情定时监测脑外伤术后护理查房第4页保持引流通畅1.妥善固定2.引流管口必须高于腰椎管水平3-4cm，引流袋则低于腰椎管水平3.加强巡视4.对烦躁者，可给予适当约束或镇静严格控制引流速度1.严格控制引流速度，防止引流过量，预防 继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压等2.引流量为200-300ml/d,约

3、10ml/h3.依据引流量调整引流袋高度或开关4.亲密观察引流液颜色，如脑脊液有清亮 变浑浊、有沉淀物或出现血性 脑脊液时应及时汇报医生嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第5页预防感染1.严防颅内感染，严格无菌技术。2.保持局部皮肤干燥，可天天换药一次。3.保持室内空气清新，定时开窗通风，天天 紫外线消毒一次，降低探视和人员流动。4.预防脑脊液逆流5.严格控制置管引流时间，定时留取脑脊液 做脑脊液常规及生化检验，查脑脊液糖、 蛋白及细胞计数，必要时可做细菌培养， 方便及时发觉并治疗颅内感染嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第6页及时拔管拔管指征：脑脊液颜色澄清、各项指标恢复（脑

4、脊液中红细胞100106/L，蛋白0.8g/L），脑脊液漏消失，患者普通情况好转置管时间：普通3-7d拔管前应试夹管：24-48h拔管后：观察神瞳、生命体征嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第7页CRRT模式有：连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF静脉静脉迟缓连续性超滤VV SCUF血浆灌流HP血浆置换PE嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第8页几个常见方式比较方式原理补充液体去除物质CVVH(HF)对流为主压力梯度（TMP）为驱动力置换液（分前，后稀释法）小，中，大分子物质（水溶性）CVVHD(HD)弥散为主浓度梯度为

5、驱动力透析液（同置换液成份）小分子物质（水溶性）CVVHDF(HDF)对流弥散透析液置换液小，中，大分子物质去除能力CVVHDCVVH血液灌流吸附嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第9页血液透析观察及护理办法一 观察关键点：观察患者生命体征改变及有没有出血情况。观察动静脉内瘘管处有没有红肿，疼痛，渗液及分泌物，能否扪及震颤等。二 血液透析不良反应及处理办法；低血压处理：马上平卧，嘱患者注意休息，监测血压改变动静脉内瘘管出血处理：马上按压止血或冰敷止血。嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第10页 基 本 资 料床 位： 5床 姓 名： 朱#性 别： 女年 龄： 76岁住 院 号：

6、 1630971入院时间： 年6月1号床位医生： 侯磊入院诊疗： 1.脑外伤术后颅骨缺损修补 2.外伤后脑积水 3.肺部感染 4.胸腔积液 5.高血压期 6.慢性支气管炎嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第11页 病 史 介 绍患者于年3月24日因脑外伤于我院行“颅内血肿去除术+去骨瓣减压术”，术后给予药品对症处理，恢复可。患者于年5月16日转至长征医院行康复治疗，住院期间于年5月25日行颅骨缺损修补术，术后给予药品对症处理。现为求深入治疗，遂转入我院进行治疗。患者于6月1日进行腰大池连续引流术 6月6日患者进行CVVHD治疗 6月12日行右侧胸腔穿刺引流术 。患者当前神志昏迷，瞳孔双

7、侧等大等圆0.25，无光反应，气管切开，呼吸机辅助通气中，呼吸机模式P-SIMV,氧浓度50%，频率8次/分。右锁骨下深静脉20cm,胃管一根55cm,予高卡饮食，GCS评分 4分。嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第12页 异 常 化 验血液检验汇报：红细胞 3.10 *1012/L ，血红蛋白 92 g/L ，红细胞压积 28.000 % ，C反应蛋白 39.7 mg/L 。临检体液检验汇报：尿蛋白 1+ ，尿隐血 1+ ，尿白细胞酯酶 3+ 。免疫检验汇报：NT-proBNP 747.6 pg/ml 。生化检验汇报：钾 3.2 mmol/L ，钠 134 mmol/L ，肌酐 4

8、3 umol/L 。CT汇报：两肺上叶及下叶感染性病灶较前增多；左侧额颞顶部颅骨修补术后，两侧脑室内少许积血较前大个别吸收，左侧侧脑室扩充。嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第13页 护 理诊疗一 意识障碍 与脑外伤术后，脑积水相关二 肺部感染 与肺部炎症及长久卧床四肢无活动机体抵抗力下降相关三 水电解质紊乱 与进食不足相关四 清理呼吸道无效 与痰液粘稠无力咳痰相关五 躯体活动障碍 与颅脑外伤相关六 营养失调 低于机体需要量 与消化功效下降 进食量少相关七 进食模式改变 留置胃管相关八 排便异常 与长久卧床，肠蠕动降低相关九肾功效不全 与创伤后容量不足相关十 皮肤完整性受损危险 与长久

9、卧床，肢体无活动相关十一 泌尿系统感染可能 与留置尿管相关十二 有深静脉血栓形成危险 与长久卧床，肢体无活动相关十三 废用综合症 与四肢无活动相关嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第14页 护 理 诊疗十三 自理能力缺点 与颅脑外伤术后肢体无活动相关十五 知识缺乏 缺乏相关疾病知识十六 潜在并发症：窒息 与痰液粘稠无力排痰相关嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第15页护 理 措 施一、意识障碍 与脑外伤术后，脑积水相关1.亲密观察患者神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度改变，做好各项统计，尤其注意患者呼吸率、节律、深浅度改变。2.经常巡视病人，注意观察患者有没有恶心呕吐3.保持呼吸

10、道通畅。4.抬高床头15-30度，给予适当体位嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第16页 二、肺部感染 与肺部炎症及长久卧床四肢无活动机体抵抗力下降相关1）严格恪守无菌技术操作，包含吸痰、换药。2）亲密观察体温、生命体征改变，并作好统计。3）增强患者抗感染能力，加强营养支持。4）保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。5）保持切口敷料清洁干燥，有渗血，渗液污染应及时更换 6）注意观察患者生命体征改变，床头抬高30度，观察患者白细胞改变，依据医嘱合理使用抗生素。嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第17页 三、水电解质紊乱 1 准确统计24h小时出入量，观察尿液颜色、性质； 2、严密观察患者

11、下肢有没有水肿及水肿程度，有没有恶心、呕吐、腹胀、肌无力等情况； 3、依据医嘱监测血钾改变并遵医嘱合理补钾嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第18页嘉定区中心医院重症监护室四、清理呼吸道无效 与痰液粘稠无力咳痰相关1.保持病室空气新鲜，有适当室温和湿度2.采取舒适体位，床头抬高30-403.观察氧气湿化瓶内湿化水，及时添加 。 4.患者为无力咳痰者，定时翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰装置吸痰法（可适当使用雾化），及时去除呼吸道内痰液。5.供给充分营养及 饮水。 6.观察痰液色、质、量以及正确留取标本脑外伤术后护理查房第19页嘉定区中心医院重症监护室五、躯体活动障碍 与颅脑外

12、伤相关1.保持患者肢体功效位，及早开始患肢被动运动。2.保持适当体位，预防畸形，保持肢体功效位，预防关 节屈曲、过伸或过展，使用足托预防足下垂。3.全范围关节活动，定时进行全身所相关节全范围被 动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉僵硬挛缩脑外伤术后护理查房第20页嘉定区中心医院重症监护室六、营养失调 低于机体需要量 与消化功效下降 进食量少相关1.妥善固定十二指肠营养管，确保其有效进食。2.遵医嘱给予鼻饲饮食增加营养，及时评定各种营养状 况。3.亲密观察患者皮肤皱褶等情况。4.定时监测血常规、生化，了解营养情况。脑外伤术后护理查房第21页嘉定区中心医院重症监护室七、进食模式改变 留置十二指肠

13、相关1.鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150200毫升为宜，速度宜迟缓，以预防胃反射性引发脑水肿、颅高压。鼻饲后不应马上翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，预防变质。2.如发觉患者呕吐咖啡色样胃内容物，及时通知医生，预防胃肠道出血发生，遵医嘱予禁食和使用止血药品，必要时行胃肠减压3.加强做好口腔护理。脑外伤术后护理查房第22页护理办法八、 排便异常 与长久卧床，肠蠕动降低相关 1.观察大便情况，次数、形状、颜色 2.增加粗纤维摄入，勉励及帮助患者做床上翻身等活动 3.如有便秘可遵医嘱使用通便药品，按摩腹部等；嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第23页九、肾功

14、效不全 与创伤后容量不足相关一，亲密观察患者出入量，尿液色质量；二，控制补液速度三，亲密监测患者电解质，肌酐情况嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第24页嘉定区中心医院重症监护室十、皮肤完整性受损 与长久卧床，肢体无活动相关（患者为带入压疮） 1.给予q2h翻身拍背，定时按摩受压部位 2.保持床单位清洁干燥，保持平整。 3.保持皮肤清洁干燥，及时去除大小便，预防污染无刺激皮肤 4.压疮部位保持敷料干燥清洁，及时给与换药 5.加强营养。脑外伤术后护理查房第25页嘉定区中心医院重症监护室十一、泌尿系统感染可能 与留置尿管相关1，做好会阴护理，每七天更换集尿袋，注意无菌操作。2，预防尿液逆流

15、，亲密观察患者尿液色、质、量3，妥善固定，加强巡回。4，翻身时防止导尿管脱落、受压及扭曲脑外伤术后护理查房第26页嘉定区中心医院重症监护室十二、有深静脉血栓形成危险 与长久卧床，肢体无活动相关1，亲密观察四肢皮肤情况，注意有没有紫苷，红，肿，血液循环障碍表现。2，注意有皮肤温度改变。3，遵医嘱应用活血化瘀药品脑外伤术后护理查房第27页嘉定区中心医院重症监护室十三、废用综合症 与脊椎损伤致高位截瘫相关，四肢无活动相关1.认真做好基础护理和生活护理2.保持患者肢体功效位及舒适卧位及早进行各关节各方向被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带活动度，预防肌肉萎缩。3.保持肢体功效位置。脑外伤术后护理查房第

16、28页嘉定区中心医院重症监护室十四、自理能力缺点 与脊椎损伤致高位截瘫，肢体无活动相关1、及时满足患者生活需求；2、认真做好各种生活护理、基础护理；3、认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。脑外伤术后护理查房第29页嘉定区中心医院重症监护室十五、焦虑恐惧 与知识缺乏相关及陌生环境相关1、做好患者心理护理，了解病人及家人对疾病态度，关心体贴病人，了解病人心理情况；2、教会病人缓解焦虑方法，如听音乐等，以分散注意力，减轻焦虑；3、向病人家眷解释治疗过程及预后，主动配合治疗及护理脑外伤术后护理查房第30页十六、知识缺乏 缺乏相关疾病知识 1. 做好患者心理护理，经常与病人交换对疾病看法。树立战胜疾病信心 2. 解释常见药品作用，副作用，各种护理操作前向患者做好详细解释工作。 3.解释疾病产生原因，发生发展，现在治疗水平 4. 加强患者健康宣传教育 嘉定区中心医院重症监护室脑外伤术后护理查房第31页嘉定区中心医院重症监护室十七、潜在并发症 窒息