血脂异常的临床分型及危险评估

1、血脂异常的临床分型及危险评估血脂异常的临床分型及危险评估第1页前 言 心脑血管病已成为我国城市和乡村人群第一位死亡原因 近20年来冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快大城市，以动脉粥样硬化为基础缺血性心脑血管病（包含冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。我国队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中独立危险原因之一。血脂异常的临床分型及危险评估第2页中国心血管病防治形势严峻 生活方式：中国人群胆固醇水平快速升高,高血压病患者已达2.6亿、血脂异常患者1.6亿、糖尿病患者已达9600万人，冠心病患者已靠近8000万,但接收支架治疗患者约30万人次。以冠心病和

2、卒中为主动脉粥样硬化性疾病发病率逐年升高。我国血脂异常（胆固醇）、高血压、糖耐量异常、肥胖等防治现实状况堪忧。知晓率、治疗率、达标率都很低。血脂控制达标率仅为26.5%血脂异常的临床分型及危险评估第3页中国心血管病防治形势严峻 临床医生：高度警觉血脂异常、高血压、血糖异常、肥胖、缺乏锻炼等会造成AS发生。医生有责任、义务，对有这些危险原因患者进行综合管理和诊治。防止发生AS。 患者方面：经过教育，使患者了解自己血脂、血压、血糖、肥胖等水平，不一样危险分层血脂、血压、血糖、肥胖等管理起始水平不一样，从治疗性生活方式改变入手，进行危险原因防控，如不达标,应进行药品治疗，提升患者用药依从性。注意用药

3、安全性。血脂异常的临床分型及危险评估第4页血 脂 血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等总称。与临床亲密相关血脂主要是胆固醇（TC)和甘油三酯(TG)，其它还有游离脂肪酸（FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。甘油三酯是甘油分子中三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环中TC和TG必须与特殊蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血脂异常的临床分型及危险评估第5页血脂异常检测 临床上检测血脂项目较多，但与临床亲密相关血脂基础检测项目：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（一）总胆固醇（TC）：血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和

4、。 影响原因：1、年纪与性别：年纪-TC70岁- TC 中青年期女性低于男性,女 性绝经后TC水平较同龄男性高。血脂异常的临床分型及危险评估第6页2、饮食习惯：长久高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可 造成总胆固醇升高；3、遗传原因：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引发TC显著升高主要原因。（二）甘油三酯（TG） 临床上所测定TG是血浆中各脂蛋白含TG总和。TG水平也受遗传和环境原因双重影响。与TC不一样，同一个体TG水平受饮食和不一样时间等原因影响较大，所以同一个体在屡次测定时，TG值可能有较大差异。血脂异常的临床分型及危险评估第7页（三）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 基础研究证实，HD

5、L能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提醒HDL含有抗动脉粥样硬化作用。因为HDL所含成份较多，临床上当前尚无法全方面地检测HDL量和功效，故经过检测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL多少。（四）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量50%左右，故当前认为，LDL-C浓度基础能反应血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展主要脂质危险原因。普通情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影响，故最好采取LDL-C取代TC作为对冠心病及其它动脉粥样硬化疾病危险性评定。血脂异常的临床分型及危险评估第8页 上述所提到

6、TC、TG、HDL-C和LDL-C是基础临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管病危险性评价和给予降脂药品治疗个体，都应进行此4项血脂检测。最近有研究结果提醒，TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关临床研究结果报道并不多，尚需进行更多研究。血脂异常的临床分型及危险评估第9页血脂异常分类 血脂异常是指血液中脂质代谢异常简称 血脂异常是个复杂问题, 血脂主要成份为：总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。 临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。 而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以及包含低高密度脂蛋白胆固醇血症在内各种血脂代谢异常情况，统称为血脂异常。血脂异常的临

7、床分型及危险评估第10页血脂异常分类 血脂异常分类较为繁杂，归纳起来有 三种分类方法。 一、继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指因为全身系统性疾病所引发血脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以及肾衰、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。另外,一些药品如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引发继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊疗为原发性高脂血症。血脂异常的临床分型及危险评估第11页血脂异常分类 二 、高脂血症基因分型法 伴随分子生物学快速发展，大家对高脂血症认识已逐步深入到基因水平。已发觉有相当一个别高脂血症患者存在单一

8、或多个遗传基因缺点。因为基因缺点所致高脂血症多含有家族聚集性，有显著遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。是一个常染色体显性遗传性疾病。血脂异常的临床分型及危险评估第12页家族性高脂血症 家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺点症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白（a)血症 家族性高甘油三酯血症血脂异常的临床分型及危险评估第13页血脂异常分类三、高脂蛋白血症表型分类法 世界卫生组织（WHO）制订了高脂蛋白血症分型，共分为6型如、a、b、和型。这种分型方法对指导临床上诊疗和治疗有很大帮助，但也存在不足之处，其最显著缺点是过于繁杂。从实用角度出发

9、，血脂异常可进行简易临床分型。 血脂异常的临床分型及危险评估第14页血脂异常临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高a高甘油三酯血症增高、混合型高脂血症增高增高b、低高密度脂蛋白 胆固醇血症降低血脂异常的临床分型及危险评估第15页血脂异常临床分型 尽管血脂异常分类比较繁杂，但为了指导临床医生进行血脂代谢异常治疗。临 床上多采取血脂异常临床分型。这种临床分型方法对指导临床医生有很大帮助，便于对血脂代谢异常诊疗和深入治疗。 血脂异常的临床分型及危险评估第16页血脂异常与心血管病整体危险评定我国人群血脂适当水平一、总胆固醇（TC） 我国队列研究结果显示： 当TC增至5.186.

10、19mmol/L（200239mg/dl）时，其缺血性心血管病发病危险较TC3.63mmol/L（140mg/dl）者增高50左右。 当TC增至6.22mmol/L（240mg/dl）以上时，其缺血性心血管病发病危险较TC 3.63mmol/L（140mg/dl）者增高2倍以上，含有统计学显著意义。 血脂异常的临床分型及危险评估第17页中国成人血脂异常防治指南我国人群总胆固醇分层适当切点提议以下： TC5.18mmol/L（200mg/dl）为适当范围； TC 5.186.19mmol/L（200239mg/dl）为边缘升高； TC6.22mmol/L（240mg/dl）为升高。血脂异常的临床

11、分型及危险评估第18页心血管病危险评定二、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 伴随LDL-C水平增加，缺血性心血管病发病 相对危险及绝对危险上升趋势及程度与TC相同。依据我国资料： LDL-C 3.37mmol/L（130mg/dl）与TC 5.18mmol/L（200mg/dl）10年发病率（绝对危险）靠近， LDL-C 4.14mmol/L（160mg/dl）与TC 6.22mmol/L（240mg/dl）10年发病率（绝对危险）靠近，说明对缺血性心血管病影响程度相当。 血脂异常的临床分型及危险评估第19页中国血脂治疗指南低密度脂蛋白胆固醇分层诊疗切点提议以下： LDL-C 3.37mmol

12、/L（130mg/dl）为适当范围； LDL-C 3.374.12mmol/L（130159mg/dl）为边缘升高； LDL-C 4.14mmol/L（160mg/dl）为升高。血脂异常的临床分型及危险评估第20页三、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 对不一样HDL-C水平与缺血性心血管病发病危险关系进行多原因分析结果显示：伴随HDL-C水平降低，缺血性心血管病发病危险增加。 当HDL-C 1.04mmol/L（40mg/dl）人群与HDL-C 1.55mmol/L（60mg/dl）人群相比，缺血性心血管病危险增加50%，统计学有显著差异。 所以，对我国HDL-C诊疗切点提议为： HDL-C

13、1.04mmol/L（40mg/dl）为减低； HDL-C 1.55mmol/L（60mg/dl）为升高。血脂异常的临床分型及危险评估第21页四、甘油三脂（TG） 我国现有队列研究表明随TG水平上升，缺血性心血管病发病危险有所升高，但因为结果未到达统计学显著性意义，同时考虑到TG与心血管病关系受各种原因影响。提议仍沿用1997年中国成人血脂异常防治提议标准： 即：1.70mmol/L（150mg/dl）为适当范围 1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高 2.26mmol/L（200mg/dl）为升高血脂异常的临床分型及危险评估第22页血脂水平分层标准分层血脂项目m

14、mol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-C TG适当范围 5.18（200）3.37（130）1.04（40）1.70（150）边缘升高5.18 -6.19（200-239）3.37-4.12（130-159）1.70-2.25（150-199）升高6.22（240）4.14（160）1.55（60）2.26（200）降低1.04（40）血脂异常的临床分型及危险评估第23页心血管病综合危险评价 我国外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，患心血管病危险性不但取决于个体有某一危险原因严重程度。而且更取决个体同时含有危险原因数目。是危险原因数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病危险程度，称之为

15、多重危险原因综合危险。 我国流行病研究资料表明：血脂异常是心脑血管疾病发病危险原因，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中独立危险原因之一。血脂异常的临床分型及危险评估第24页血脂异常的临床分型及危险评估第25页心脑血管疾病心脑血管疾病主要包含冠心病和脑卒中冠心病：急性冠状动脉综合征(包含不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)；稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；PCI及CABG后患者、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件2倍以上。我国学者提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反应血脂异常及其它心血管病主要危险原因综合致病危险

16、。这一新指标使得对高TC对我国人群心血管健康绝对危险预计上升至原来3-5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群潜在危险。血脂异常的临床分型及危险评估第26页“综合危险”含义 中国成人血脂异常防治指南所述“综合危险”： 一、是指各种心血管病危险原因所造成同一疾病危险总和 二、是指各种动脉粥样硬化性疾病（包含冠心病和缺血性脑卒中）发病危险总和。血脂异常的临床分型及危险评估第27页 依据心血管病发病危险大小，来决定干预强度，是我国外相关指南所共同采纳标准。 全方面评价心血管病综合危险是预防和治疗血脂异常必要前提。我国人群流行病学长久队列随访资料表明，高血压对我国人群致病作用显著强于其它心血管病危

17、险原因。 故提议按照有没有冠心病及其等危症、有没有高血压、其它心血管病危险原因多少，结合血脂水平来综合评定心血管病发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂代谢异常干预。血脂异常的临床分型及危险评估第28页血脂异常危险分层方案 危险原因危险分层（血脂mmol/Lmg/dl)TC 5.186.19 (200239) LDLC 3.374.12 （130159)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160) 无高血压且其它危险原因数15%。如以下情况：（1）有临床表现冠状动脉以外动脉动脉粥样硬化：缺血性 脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等（2）

18、糖尿病： A.有糖尿病而无冠心病者，心血管危险性与有心肌 梗死史而无糖尿病者相等； B.糖尿病患者发生心肌梗死后病死率比 非糖尿 病者显著增高。（3）有各种危险原因其发生主要冠状动脉事件危险相当于已确 立冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡10年危险20%。血脂异常的临床分型及危险评估第31页二、危险评定包含其它心血管病主要危险原因 评价心血管病综合危险原因除血脂异常外，还包含以下含有独立作用主要危险原因： 高血压：血压140/90mmHg或接收药品治疗。有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病影响远大于其它危险原因。是我国人群发生心脑血管病首要危险原因，人群归因危险百分比为35%。血脂异常

19、的临床分型及危险评估第32页吸烟：对我国人群心血管病致病相对危险约为2倍，人群归因危险百分比达32%，仅次于高血压。低HDL-C：1.04mmol/L(40mg/dl) 胆固醇逆向转运（RCT）就是HDL主要功效，是指将非肝脏产生胆固醇转运到肝脏和类固醇生成组织。HDL-C能够降低心血管病发病危险，称“保护性原因”。血脂异常的临床分型及危险评估第33页肥胖： 多年来越来越多研究资料表明，肥胖在心血管病发生中含有独立作用，必须引发足够重视。 体重指数(BMI):超重 BMI 24-27.9kg/ 肥胖 BMI 28kg/m2早发缺血性心血管病家族史： 男性一级直系亲属55岁前 女性一级直系亲属6

20、5岁前 (曾发生缺血性心血管病者)年纪：男性45岁，女性55岁血脂异常的临床分型及危险评估第34页 三、代谢综合征（metabolic syndnome,MS）代谢综合征它不是一个单一疾病，而是一系列同时或先后发生病变。是一组代谢起源相互关联危险原因集合，这些原因直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病危险。公认代谢危险原因为致动脉粥样硬化血脂异常（高TG 和apoB、低HDL-C和sLDL增多）和血糖升高，患者常有促栓状态和促炎状态。内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基础危险原因，还与增龄、缺乏体力活动和内分泌失调相关。其中，高血压、血脂异常及血糖异常是心脑血管疾病最主要3个危险原因血脂异常

21、的临床分型及危险评估第35页 四、其它心血管病主要危险原因主要有：1. 缺乏体力活动： 2. 致粥样硬化性饮食： 二者都是缺血性心血管病发病过程中更上游危 险原因致病作用：经过生物学危险原因如血脂异常、高血压、超重、 肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病 综合危险评定，但仍很主要。 因处于上游，改变其中之一可使几个下游危险原因同时改进，临床上检出直接参加综合评定危险原因时，应注意了解和评定患者这两项危险原因，以利于指导性生活方式干预。血脂异常的临床分型及危险评估第36页 致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食模式。 前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，显著增加

22、血脂异常。 进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多膳食模式心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够用传统危险原因解释。 国际上，多个对膳食疗法荟萃分析结果表明，合理膳食含有良好降脂、降压效果。血脂异常的临床分型及危险评估第37页心脑血管疾病可防可治 胆固醇在动脉壁沉积，是动脉粥样硬化病理性标志，早期胆固醇沉积（脂纹）始发于青少年期，发展到动脉粥样硬化，造成血管管腔狭窄。需要十几年时间，这期间十几年为预防工作提供了极为宝贵机会。尤其是发生在心脑血管管腔，造成血管狭窄危害最大。为预防突发心肌梗死、心脏猝死，脑卒中等。以预防为主，主动控制危险原因，防患于未然。预防心脑血管疾病尤为主要。 血脂异常的

23、临床分型及危险评估第38页动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. ;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功效受损内皮功效失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C 斑块 CV事 件”链LDL-C: 动脉粥样硬化开启因子之一斑块: 一切心血管事件根源血脂异常的临床分型及危险评估第39页Nissen SE. Am J Cardiol. ;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛心肌梗死猝死稳定型 (劳力性)心绞痛 不稳定斑块进展过程 稳定斑块进展过程不稳定斑块斑块破