造影剂肾病新

1、造影剂肾病新造影剂肾病新第1页造影剂（CM）演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体泛影葡胺非离子型单体碘海醇碘佛醇碘普罗胺离子型二聚体碘克酸非离子型二聚体碘克沙醇举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s备注高渗 血液渗透压58倍低渗血液渗透压2倍亲水性改进渗透压为血液2倍渗透压 = 血液造影剂肾病新第2页血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; Lametschwandtner A et al, Data on fi

2、le 1994, Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗造影剂(290mOsm/kg H2O) 生理盐水(与血浆等渗) 高渗造影剂(mOsm/kg H2O) 非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)造影剂肾病新第3页概述造影剂肾病是碘造影剂应用过程中主要并发症，也是医源性肾功效衰竭主要组成个别，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药品引发医院取得性肾衰第三大常见原因。造影剂肾病新第4页概述最近10年，因为对CIN认识不停深入，采取了降低风险办法，以及碘化造影剂肾毒性逐步降低，CIN发生率已从约15%下降至7%。然而，因为依赖造影剂操作不停增加，CIN病例数目也在不停增加

3、。造影剂肾病新第5页CT和血管介入技术广泛应用造影剂用量正在增加Source: AMR , Arlington, VA每次检验平均用药量 +9%造影剂肾病新第6页概述定义：血管内注射造影剂48-72h内，血肌酐（Scr）水平上升44.2umol/L或较基础值上升25%，并排除其它引发肾损害原因。造影剂肾病新第7页发病机制肾脏血流动力学改变注射造影剂后“两相效应”，即首先血管扩张，继而血管收缩，肾脏入球动脉收缩使肾小球内压力降低从而影响肾小球滤过率。造影剂渗透压高引发渗透性利尿，增加外髓钠重吸收和转运，使髓质氧供失衡，加剧髓质肾小管缺血缺氧损伤。造影剂高黏滞度可减慢肾脏血管血流速度，肾血流量降低

4、，从而使肾内血流重新分布，髓质发生缺血、缺氧损伤。加剧肾缺血损伤。造影剂肾病新第8页发病机制直接肾小管毒性 造影剂在肾髓质内引发高渗状态，直接造成肾小管上皮细胞坏死。肾小管阻塞 造影剂能使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，加上脱水，造成了肾小管阻塞，从而损害肾功效。 造影剂肾病新第9页发病机制氧自由基介导损伤 氧化应激是造成内皮功效损伤主要原因，同时可提升受损肾脏基础血管张力，球管平衡反馈调整，引发功效性肾血流在分布，从而造成肾髓质缺血及肾小管损伤。造影剂肾病新第10页发病机制造影剂 化学毒性血液动力学作用粘滞度渗透压渗透压利尿作用肾血管血流迟缓致密斑NaCl浓聚血管舒张因子和收缩因子失衡管-

5、球反馈机制激活肾血管收缩肾小管细胞损害Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. ;4 Suppl 5 造影剂肾病新第11页临床表现接收造影剂后血清肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，普通7-10天后回复达基础值。个别病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。造影剂肾病新第12页临床分类依据尿量分为非少尿型、少尿型以及无尿型，其中80%CIN表现为非少尿型急性肾衰竭，少数成少尿甚至无尿。 大多数患者肾功效可自然恢复，10%患者需要透析治疗，不可逆肾功效衰竭者少见，需要长久维持透析。造影剂肾病新第13页病理改变 基础病理改变是肾小管坏死

6、，位于肾髓质髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不显著。造影剂肾病新第14页诊疗标准临床上有应用造影剂史在2448h血清肌酐浓度超出原基础值0.5mg/dl或者或较基础值上升25% 。尿检异常,尤其小管功效显著异常。造影剂肾病新第15页危险原因患者相关慢性肾脏病*糖尿病*脱水心功效差充血性心力衰竭（NYHA 3-4级）近期心肌梗塞*（24h内）LVEF低*高龄*（75岁） *独立危险原因造影剂肾病新第16页CIN危险随eGFR下降而增加706050403020100CIN rate (%)204060801001200eGFR (mL/min)McCullough P, et al. Am J Cardiol. ; 98(Suppl S1):27-36.造影剂肾病新第17页患者相关并用肾毒性药品血流动力学不稳定（IABP）贫血低血压造影剂肾病新第18页危险原因原因分值计 算 得分总分发生CIN可能性血透可能性低血压收缩压80大于1h或需要升压药品维持557.5%0.04%24h内IABP治疗5充血性心力衰竭NYHA分级III/IV或有肺水肿561014.0%0.12%年纪75 4慢性肾脏病Scr132.6umol 4111