降钙素原pct临床应用

1、降钙素原pct临床应用降钙素原pct临床应用第1页细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用123降钙素原pct临床应用第2页临床细菌感染/脓毒血症挑战急诊科 怀疑感染或不明原因发烧患者判别诊疗重症监护室 脓毒血症诊疗、治疗效果监测等呼吸科 呼吸系统感染判别诊疗、治疗监测、抗生素使用 管理外科病房 手术后是否发生细菌感染监测儿科/新生儿科 不明原因发烧患儿、疑似感染判别诊疗 .血液科 是否感染引发发烧、白细胞异常判别诊疗风湿免疫科 本身免疫性疾病与感染判别诊疗肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引发发烧判别诊疗 .降钙素原pct临床应用第3页 脓毒症死亡率脓毒症是一个死亡率较高疾病, 是非心

2、脏内科ICU病人死亡主要原因.死亡率: 40%- 50%(十年来一直未变)Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968降钙素原pct临床应用第4页快速诊治临床急需正确诊疗和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.;28:318324降钙素原pct临床应用第5页Kumar A., et al.Crit Care Med.危急感染治疗需要建立在快速诊疗之上快速诊治临床急需降钙素原pct临床应用第6页临床指征: 不特异 SIRS标准

3、：发烧、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学: 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等脓毒血症诊疗培 养 判定及药敏 报 告 微生物感染诊疗流程降钙素原pct临床应用第7页血培养碰到问题汇报时间较长 (48 72 h)当前碰到临床灵敏度较低 *我国大多数医院阳性检出率30或40，或者更高，临床在经验性选取抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。 降钙素原pct临床应用第18页PCT与真菌感染念珠菌 念珠菌相关脓毒症在大多数情况下，PCT一直在0.05-2之间起伏曲霉菌 PCT 会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常显著升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单

4、单一次PCT检测不轻易判别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度改变，更轻易看出真菌感染时改变规律降钙素原pct临床应用第19页念珠菌引发脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功效低下患者，假如PCT长久在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大 Martini A,etc. Jun;60(6):425-30. Epub Mar 10 外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症降钙素原pct临床应用第20页PCTROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区分念珠菌性脓毒症和菌血症敏感性92%，特异性93%CRP最正确临界值

5、为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊疗念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性Martini A,etc. Jun;60(6):425-30. Epub Mar 10 诊疗念珠菌时PCT和CRP反应敏感性和特异性ROC曲线降钙素原pct临床应用第21页非经典病原体感染中PCT水平病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论参考文件侵袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血症较不显著;曲霉菌峰值延后Supp Care Can. ;13(5):343-6军团菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin

6、Microbiol Infect. 肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 提议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.支原体0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 降钙素原pct临床应用第22页Reinhart K, et al. Crit Care Clin ;22;503-519 诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 小时 ，在疾病监测方面,能够快速反应治疗效果.PCT有着自然优势!在一次内毒素刺激人体试验中不一样标志物动力学改变各生物学指标评定性能降钙素原pct临床应用第

7、23页感染组对照组PCTWBCCRP各生物学指标评定性能降钙素原pct临床应用第24页Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, .各生物学指标评定性能诊疗监测预后不论是对脓毒症诊疗、治疗监测及预后评定PCT都表达出最优异性能降钙素原pct临床应用第25页Crit Care Med. Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil , PCT临床

8、效用也被写进瑞典关于脓毒血症 诊疗指南Surviving SepsisCampaign guideline Update :“PCT .often useful”Reimbursements in several markets德国关于脓毒症诊疗指南(更新)PCT可提升细菌感染/脓毒症诊疗质量降钙素原pct临床应用第26页降钙素原pct临床应用第27页PCT急诊临床应用教授共识（）降钙素原pct临床应用第28页细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用123降钙素原pct临床应用第29页PCT急诊临床应用教授共识（）降钙素原pct临床应用第30页脓毒症早期病理生理改变是功效性、可逆。

9、早期准确地诊疗脓毒症并监测是改进预后决定性原因之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症相关性很好，经过近研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症诊疗、分层、治疗监测和预后评定。降钙素原pct临床应用第31页1 PCT介绍11 PCT主要生物学效应： 当前尚无明确结论； 主要生物学效应有：次级炎症因子作用、趋化因子作用、抗炎和保护作用。12 PCT检测方法和稳定性： 半定量和定量； 在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果影响均微乎其微。降钙素原pct临床应用第32页1 PCT介绍13 PCT正常值及参考范围： 健康人 0.05 ngm

10、l。 老年人、慢性疾病患者、不足10健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，普通不超出 0.3 ngm1。 脓毒症诊疗界值： 0.5 ngml； 严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间； 极少数严重感染 1000 ngml。降钙素原pct临床应用第33页降钙素原pct临床应用第34页14 造成PCT 升高常见疾病：降钙素原pct临床应用第35页2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病临床应用提议2. 1 细菌感染211 呼吸系统感染PCT水平呈多样性，主要与病原体类型、肺炎严重程度以及全身炎症反应严重程度相关。约50 细菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28细菌性肺炎患者

11、PCT 0.1 ngml，所以PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。降钙素原pct临床应用第36页PCT水平与肺炎严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ngml)提醒可能是肺炎较轻、预后很好，或是病毒性肺炎、非经典病原体造成肺炎，是不使用或停用抗生素参考指标。疗效评定：连续升高或不降是治疗无效表现。严重小区取得性肺炎(SCAP)、院内取得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情严重程度呈正相关。初始PCT水平高而且在治疗过程中连续升高或不降是预后不良标志。降钙素原pct临床应用第37页降钙素原pct临床应用第38页 呼吸系统感染PCT浓度（ng/

12、ml)临床意义处置提议0.5很可能存在需要治疗细菌感染强烈提议使用抗生素注:对于入院时已经服用抗生素患者，pct0.5不升高不升高PCT5ng/ml作为诊疗界值：敏感度：94 特异性：100 Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242降钙素原pct临床应用第43页214 细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎PCT水平显著增高，不足腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都显著增高。降钙素原pct临床应用第44页 细菌性腹膜炎PCT水

13、平细菌性腹膜炎不足腹膜炎（阑尾炎、胆囊炎等）肝硬化腹水不合并感染合并感染 显著增高中度增高或不增高正常显著升高（血、腹水）BalcI C,et al. Crit Care,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,26Suppl2:S165-169降钙素原pct临床应用第45页22 病毒感染：病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，普通不会超出12 ngml。PCT判别病毒性疾病敏感度和特异性均高于传统标识物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等) 。提议对患者检测PCT来帮助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始经验性抗感染治疗含有一定针对性。

14、降钙素原pct临床应用第46页23 真菌感染：真菌感染类型：侵袭性真菌感染时PCT能够增高，局灶性真菌感染PCT极少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞降低合并真菌感染时患者PCT不升高。所以PCT对真菌感染诊疗价值有限。已经确诊真菌感染患者，PCT改变趋势能够作为治疗监测指标。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围感染患者需要考虑合并真菌感染可能。降钙素原pct临床应用第47页真菌感染侵袭性真菌感染：PCT能够增高局灶性真菌感染：PCT极少增高真菌感染确诊患者，PCT改变趋势可作为治疗监测指标长久抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能降钙素原pct临床应用第48页3 PCT水平监测在脓

15、毒症中应用31 用于脓毒症诊疗和判别诊疗：PCT水平：脓毒症 非脓毒症， 细菌性 非细菌性。脓毒症和判别严重细菌感染生物标识物。假如怀疑脓毒症，提议立刻检验PCT。当前PCT诊疗脓毒症界值水平为0.5 ngml。PCT 0.1 ngml对于入院第1天血培养阳性预测敏感度100，特异性80。PCT在0.10.5ngml时排除血流感染阴性预测值在87 99 。降钙素原pct临床应用第50页3 PCT水平监测在脓毒症中应用33 评定脓毒症严重程度和病情进展情况：PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者质量浓度依次增高，与病情严重程度呈正相关。降钙素原pct临床应用第51页3 PCT水平监

16、测在脓毒症中应用从05 ngml上升超出2 ngml时，严重细菌感染或脓毒症发生率增高。超出2 ngml甚至大于10 ngml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大(超出90)。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应马上开始抗生素及其它针对性治疗。PCT连续升高：提醒感染加重或治疗失败，PCT降低：能够视为感染好转和治疗成功。降钙素原pct临床应用第52页提议对以下患者监测PCT趋势：(1)监测和评定抗生素治疗效果： 全部接收抗生素治疗患者； 需要暂停或者终止抗生素治疗患者(提议天天检测)； 需要治疗或监测感染灶患者(监控治疗成败和是否合并感染，比如软组织伤、腹膜炎、肺

17、炎等)。降钙素原pct临床应用第53页提议对以下患者监测PCT趋势：(2)监测并发细菌感染情况： 脓毒症或严重感染风险较高患者(比如，制动、免疫功效缺点、外伤、手术等) (提议天天检测)； 长久机械通气患者(含有肺炎和其它院内感染风险)； 置入任何类型静脉或动脉导管(有导管相关性感染风险)； 免疫抑制患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞降低)；降钙素原pct临床应用第54页提议对以下患者监测PCT趋势：手术或创伤后患者，假如有任何增加感染风险或怀疑脓毒症情况； 有二重感染风险患者(烧伤、病毒感染)；有非特异性诊疗或诊疗不明患者。降钙素原pct临床应用第55页3 PCT水平监测在脓毒症中应用3

18、4 脓毒症预后判断：治疗后PCT水平快速下降：通常提醒预后良好，PET维持原水平或升高：提醒预后不良。降钙素原pct临床应用第56页3 PCT水平监测在脓毒症中应用35 指导抗生素使用和监测治疗效果：经过每日监测PCT作为使用抗生素指征可使抗生素治疗疗程缩短，从而降低了无须要抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降。降钙素原pct临床应用第57页（1）抗生素开始治疗指征PCT浓度（ng/ml)抗生素治疗指征0.25也可能意味感染，能够开始抗生素治疗（有其它支持感染证据）0.5需要开始抗生素治疗(排除其它造成PCT增高原因)降钙素原pct临床应用第58页（2）抗生素疗效判断标准72h内PCT浓度改

19、变治疗效果治疗方案天天下降30%以上有效方案继续下降不显著需评定结合患者临床症状，评定方案没有下降不佳调整方案降钙素原pct临床应用第59页（3）抗生素疗程确定依据一周左右PCT下降90以上抗生素治疗停顿抗生素治疗对一些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)患者，经35 d抗生素治疗后应用PCT进行评定。降钙素原pct临床应用第60页4 影响PGT水平非感染性疾病41 外科手术和创伤：术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ngml 。术后PCT5 ngml是出现并发症预测原因。42 器官移植：急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会显著抑制PC

20、T产生。降钙素原pct临床应用第61页 肝移植：几乎总是有PCT增高， 提议术后第1天开始监测。心脏移植和心肺联合移植：术后第1天或第2天升高到2 ngml然后快速降低属于术后反应。超出10 ngml均应认为是合并严重感染或脓毒症 。诊疗界值为2 ngml。 肾移植：不推荐常规监测PCT。降钙素原pct临床应用第62页4 影响PGT水平非感染性疾病43 肾功效不全：不是影响决定原因。严重肾功效不全(肌酐去除率25 mlmin)患者，提议使用0.51.5ngml作为脓毒症诊疗界值。PCT增高肾功效不全患者应首先考虑合并脓毒症。降钙素原pct临床应用第63页4 影响PGT水平非感染性疾病44 肿瘤

21、：普通不会诱导PCT生成，05 ngml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标识物之一。肿瘤广泛转移轻度增高：肝转移在0.5 ngml左右；全身转移高达1 ngml。降钙素原pct临床应用第64页4 影响PGT水平非感染性疾病45 血液系统疾病：普通不会引发PCT增高。例外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗儿童患者。诊疗脓毒症界值：0.51 ngm1) 。中性粒细胞降低症合并感染PCT生成降低，仅为正常1213。诊疗脓毒症界值：0.10.25 ngm1 。骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高，极少超出0

22、.11 ngml。降钙素原pct临床应用第65页4 影响PGT水平非感染性疾病46 本身免疫性疾病：普通不会造成PCT增高。例外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、本身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。可超出0.5 ngml，有时到达3 ngml 。95本身免疫病PCT 1 ngml，则胰腺感染性坏死可能性增加且预后不良。对胰腺炎患者不能仅凭PCT水平做出治疗决议，需要结合其它评价伎俩。降钙素原pct临床应用第67页对于细菌感染/脓毒血症，当前PCT是最好生物学指标 细菌感染后快速升高细菌感染时高灵敏度和特异性感染严重程度快速反应抗生素治疗效果小结早期

23、诊疗改进细菌感染/脓毒症诊疗准确性疾病严重程度及预后评定评定治疗决议降钙素原pct临床应用第68页5 结论感染性疾病诊疗、分层、治疗和预后评定，以及合理使用抗生素、预防耐药率增高、控制耐药菌过快增加、合理使用医疗资源，PCT都是一个有力辅助工具。降钙素原pct临床应用第69页急诊科病人常出现病状咳嗽, 呼吸困难/呼吸短促, 发烧, 胸痛呼吸相关心脏相关感染性非感染性BacterialViralPEOther Acute asthma/bronchitis Acute exarcerbation of COPD CHFACSVIDAS- cTnI- D-dimer- NT-proBNP- PCT

24、PCTD-dimerNT-proBNPcTnIVIDAS 指标SOB: shortness of breathCHF: congestive heart failureACS: acute coronary syndromesPE: pulmonary embolismCOPD: chronic obstructive pulmonary disease降钙素原pct临床应用第70页降钙素原（PCT ）感染诊疗新技术重庆市中医院医学检验科 刘跃亮11月10日降钙素原pct临床应用第71页感染是造成人类死亡最主要原因约占全球每年总体死亡率25.5%（约1,500 万人）。其中呼吸道感染是造成患者

25、死亡最主要感染性疾病，每年约造成430万人死亡 。因为感染性疾病患者临床症状和体征缺乏特异性，依靠血常规、胸部影像或者是微生物学检验无法客观反应感染真实情况，可能漏诊疑似病例，不便危重患者随访，无法快速判别致病菌。所以，怎样早期诊疗感染，判别病原体类型，评定感染程度并有效指导抗菌药品使用成为感染临床诊疗所面临主要挑战。降钙素原pct临床应用第72页降钙素原pct临床应用第73页降钙素原pct临床应用第74页细菌感染引发PCT产生高特异性降钙素原pct临床应用第75页PCT临床应用-判别诊疗降钙素原pct临床应用第76页与CRP相比：对全身与局部感染进行判别2.1 PCT在细菌引发全身感染，显著

26、升高，但局部感染却不升高。而CRP不论是全身感染还是局部感染，均可升高。2.2 即使患者处于免疫抑制状态或者无显著临床表现，血清PCT浓度也可因全身感染而显著升高，且其升高程度与感染严重程度呈正相关。而血清CRP浓度无反应降钙素原pct临床应用第77页优点：1.1 在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发烧、移植物宿主排斥反应或本身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重全身系统性感染时才显著增加，这就决定了PCT高度特异性；1.2 在严重细菌感染早期（2-3小时后） 即可升高，所以含有早期诊疗价值。降钙素原pct临床应用第78页急诊感染 - SIRS急诊感染除了包含普通感染

27、，还包含急、危、重症感染、特殊人群感染、慢性疾病急性加重感染等，其发病情况往往愈加危急，甚至向不可逆发展。在急诊感染中，全身炎症反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）发病率极高，且呈逐年上升发展趋势，逐步成为威胁国人生命健康重大疾病之一。降钙素原pct临床应用第79页急诊感染常见检测方法包含：血常规、胸部影像以及微生物学检验，但血常规检测不能客观反应严重感染者真实情况；胸片可能出现漏诊；胸部CT敏感性和特异性即使优于胸片，但不适合用于危重患者，且不便随访；微生物学检验虽被视为“金标准”，但其耗时长，而且很多抵达急诊室患者都已接收了

28、抗感染治疗，影响病原体检出率 。降钙素原pct临床应用第80页“理想”生物标志物“理想”生物标志物能在感染早期发生显著改变，不受非感染原因影响，以实现在紧急情况下早诊早治；可判别诊疗病原体类型；在复杂而连续改变过程中，帮助评定感染严重程度和预后；准确有效地指导抗菌药使用，从而提升治疗成功率，降低死亡率，更有效利用医疗资源。降钙素原pct临床应用第81页降钙素原（PCT）- 产生血清降钙素（CT）前肽物质，PCT是由116个氨基酸组成糖蛋白质。在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中PCT浓度非常低，小于0.05ng/ml。在炎症刺激尤其是细菌感染/脓毒血症状态下，机体各个组织、各

29、种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。所以经过测量人体血清中PCT含量，能够判别细菌感染。降钙素原pct临床应用第82页降钙素原（PCT）- 生物特征PCT在感染开始后最初3小时即可测得，6-12小时后可到达最高峰值，与传统生物标志物相比，PCT半衰期靠近24 小时，且几乎不受肾功效状态、激素治疗影响。独特生物学特点，使PCT对机体感染反应含有快速准确特征。经过近研究和实践，PCT作为一个理想生物标志物，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症诊疗、分层、治疗监测和预后评定。降钙素原pct临床应用第83页SIRS/脓毒症早期诊疗SIRS/脓毒症早期诊疗 评定疾病严重程度及预后因为脓毒症是由感染

30、或高度可疑感染灶引发SIRS，其病原体包含细菌、真菌等，常见诊疗方法特异性、检出率、灵敏性较低，临床上假如未能及时把脓毒症从SIRS中判别出来，伴随时间推移，SIRS会逐步发展成脓毒症、重度脓毒症、脓毒症休克。每推迟一小时，患者死亡风险会上升7.6%，死亡率也将从7%逐步攀升到46%5，远高于肺癌和急性心梗，成为当前死亡率最高疾病。所以，只有早期诊疗才能使挽救脓毒症患者生命成为可能。降钙素原pct临床应用第84页降钙素原PCT急诊临床应用教授共识降钙素原pct临床应用第85页共识降钙素原PCT急诊临床应用教授共识（以下简称为“共识”）指出：脓毒症患者PCT水平显著高于非脓毒症患者。且PCT升高

31、对细菌感染造成脓毒症特异性很高，可作为诊疗脓毒症和判别严重细菌感染生物标志物。同时，与单纯临床检测标准相比，PCT检测可显著提升SIRS/脓毒症诊疗敏感性（97%）和特异性（78%）。把PCT加入诊疗标准后，诊疗准确率从0.77提升到0.94。降钙素原pct临床应用第86页共识共识指出：PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者质量浓度依次增高，与病情严重度呈正相关。当前PCT诊疗脓毒症界值水平为0.5ng/ml。PCT0.05ng/ml患者患高风险细菌性感染可能性非常小。PCT浓度从0.5ng/ml上升超出2ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症发生率增高。假如PCT值大于 2ng/m

32、l甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克可能性非常大（超出90%）。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应马上开始抗生素及针对性治疗。降钙素原pct临床应用第87页临床应用-PCT与脓毒症病情严重程度PCT与脓毒症病情严重程度相关，动态监测PCT水平改变趋势能够判断病情进展情况。PCT连续升高，表示感染加重或治疗失败，PCT降低能够视为感染好转和治疗成功。大量数据表明，治疗后患者PCT水平快速下降至小于1ng/ml时，表示预后良好；而PCT初始水平高，且在治疗过程中连续升高、无改变或下降迟缓不能至1ng/ml以下，则表明预后较差，需要调整改疗计划。且PCT峰值与重症患者死亡率呈正相关，PCT改变趋势对于预后判断十分主要，所以，在诊治过程中能够经过PCT监测患者病程，及时发觉高死亡分线重症患者人群，从而到达降低死亡率最终目标降钙素原pct临床应用第88页临床应用-PCT监测疾病治疗疗效，指导抗生素应用采取PCT监测疾病治疗疗效，指导抗生素应用，能够降低临床非必需抗生素使用和抗生素使用时间，降低耐药率和不良反应发生率，从而降低脓毒症患者住院时间。当PCT0.5ng/ml，则提醒存在严重细菌感染或脓毒症，排除其它造成PCT增高原因，则需要开始抗生素治疗。一个抗生素治