临终关怀与死亡的护理道德

1、临终关怀与死亡的护理道德临终关怀与死亡的护理道德第1页第一节临终关心伦理道德一、临终关心概念和特点二、临终关心伦理意义三、临终关心道德要求临终关怀与死亡的护理道德第2页【案例导思】 蒋女士，59岁，6个月前被确诊为大肠癌晚期。严重化疗反应使蒋女士痛不欲生，他向女儿提出不再接收化疗，并希望能转到临终关心医院。蒋女士临终症状在临终关心医院得到了良好控制，医生护士抚慰给予了母女俩极大精神支持。3个月后，蒋女士在临终关心医院安然离世。有感于母亲逝世过程，蒋女士女儿成为了临终关心医院志愿者，继续为其它临终者及其家眷服务。请思索：怎样对待蒋女士“停顿化疗并转入临终关心医院”要求？接收临终关心是否就意味着放

2、弃生命？临终关怀与死亡的护理道德第3页一、临终关心概念和特点（一）相关概念1. 临终（dying） 指因为各种疾病或损伤造成人体主要器官功效趋于衰竭，而为当代医学治愈无望，各种生命迹象显示生命活动趋于终止状态。临终关怀与死亡的护理道德第4页2. 临终关心（hospice care） 是指为当代医学治愈无望病人缓解痛苦，维护其尊严，使其以最小痛苦安宁地走过生命最终阶段，并对其家眷提供生理和心理关心全方面社会卫生保健服务。一、临终关心概念和特点临终关怀与死亡的护理道德第5页3. 姑息医疗（palliative medicine）“palliative”强调可使用更广泛、主动医疗护理办法，包含放疗、

3、化疗等，重点是并发症防治和症状控制，可在确诊癌症早期就开始。“hospice”除了涵盖从确诊开始整个临终过程，更强调对处于临近生命终点前非常短时间个体“照护”。一、临终关心概念和特点临终关怀与死亡的护理道德第6页（二）临终关心特点1. 以临终者为主要对象，家庭照料为中心2. 以提升生活质量为目标，全方面照护为伎俩3. 以医护人员为主导，社会志愿者为辅助一、临终关心概念和特点临终关怀与死亡的护理道德第7页二、临终关心伦理意义（一）表达人道主义精神（二）表达生命神圣（三）提升对死亡意义认识（四）提升社会文明水平（五）节约医疗卫生资源临终关怀与死亡的护理道德第8页三、临终关心道德要求（一）认识和了解

4、临终者（二）保护临终者权益（三）尊重临终者生活（四）创造良好休养环境（五）关爱临终者家眷临终关怀与死亡的护理道德第9页中国临终关心之父崔以泰 中国人对于“死亡”主题讳莫如深，所以在中国推广临终关心，时任天津医学院副院长崔以泰教授一直感到举步维艰。1988年，崔以泰教授向天津医学院提交关于临终关心研究中心机构建设问题申请，获学校同意，终于在1988年7月天津医学院成立了中国第一家临终关心研究中心。中心成立后，崔以泰教授为了解中国人死亡态度，展开了大规模调查，并于1990年在医院外建立了中国第一间临终关心机构。1992年，崔以泰教授与美国黄天中博士合著出版了中国大陆第一本临终关心学专著临终关心学理

5、论与实践。1992年，“第一届东西方临终关心国际学术研讨会”在天津召开，崔以泰教授任大会主席。时任卫生部部长陈敏章到会，对崔以泰教授给予高度评价，认为“崔以泰教授提倡和组织临终关心机构将载入中国卫生史册”。临终关怀与死亡的护理道德第10页第二节 死亡标准演变及伦理意义一、传统死亡标准二、脑死亡标准三、尸体护理伦理道德临终关怀与死亡的护理道德第11页一、传统死亡标准（一）传统死亡标准界定 人类早在原始社会就认识到心、肺是人体主要器官。以呼吸、心跳停顿作为判定死亡标准已在人类历史上沿用了几千年。临终关怀与死亡的护理道德第12页（二）传统死亡标准面临挑战生物学挑战（1）死亡是在分子水平上逐步发生一个

6、过程（2）一些条件可能造成心跳呼吸微弱到难以探测（3）死亡过程会因一些“人工条件”加入而发生逆转一、传统死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第13页2. 社会学挑战 个别病人因大脑皮质受到不可逆损害而失去意识，但因为皮质下生命中枢功效尚存，所以仍存在心跳和呼吸。传统死亡标准是否适合用于这类病人，受到越来越多人质疑。临终关怀与死亡的护理道德第14页二、脑死亡标准（一）脑死亡概念及标准 1. 美国家标准准 （1） 哈佛标准：1968年，美国哈佛医学院 （2）统一死亡判定法：1981年，美国总统医学、生物学及行为研究伦理委员会 （3）成人脑死亡判定指南：1995年，美国神经病学会临终关怀与死亡的护理道德

7、第15页哈佛标准病人完全丧失对外部刺激和身体内部需求全部感受能力和反应能力；连续1小时以上无自主呼吸，并停用人工呼吸机3分钟而无自主呼吸；全部反射消失；脑电图检验呈等电位（或称脑电静息或直线性脑电图）。二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第16页2. 英国家标准准（1） 脑死亡诊疗：1976年，英国皇家医学学院（2）死亡诊疗备忘录：1979年，英国皇家医学学院（3）脑干死亡诊疗之准则：1998年，英国卫生部二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第17页3. 中国家标准准（1） 脑死亡判定标准（成人）：年，原卫生部脑死亡判定标准起草小组（2）脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）：年，国家卫生

8、和计划生育委员会脑损伤质控评价中心二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第18页中国家标准准（1）判定先决条件：昏迷原因明确；排除了各种原因可逆性昏迷。（2）临床判定：深昏迷；脑干反射消失；无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）。以上3点必须全部满足。二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第19页（3）确认试验：正中神经短潜伏期体感诱发电位显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；脑电图（EEG）显示电静息；经颅多普勒超声显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项中最少2项阳性。（4）判定时间：临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准

9、者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第20页（二）实施脑死亡标准伦理价值1. 有利于准确判定死亡2. 有利于维护个体尊严3. 有利于节约医疗资源4. 有利于开展器官移植二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第21页（三）脑死亡立法1. 脑死亡立法依据（1）生物学依据（2）社会学依据2. 脑死亡立法意义二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第22页3. 脑死亡立法现实状况（1）国家制订相关脑死亡法律，直接以立法方式认可脑死亡为判定死亡标准（2）国家没有制订正式法律条文认可脑死亡，但在临床实践中将

10、脑死亡作为判定死亡标准（3）脑死亡概念被医学界接收，但因为缺乏法律对脑死亡认可，医生缺乏用脑死亡标准宣告个体死亡法律依据二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第23页4. 脑死亡立法模式（1）脑死亡专题立法模式（2）脑死亡混合立法模式5. 中国脑死亡立法之困境（1）对“脑死亡”认识存在误区（2）有悖于人道主义（3）脑死亡判定隐蔽性（4）与器官移植相关性二、脑死亡标准临终关怀与死亡的护理道德第24页6. 法律界对脑死亡立法对垒（1）“一元立法形式”和“二元立法形式”（2）心肺死亡和脑死亡两种标准并存立法会给社会带来高昂 运作成本并引发一定程度混乱，损害法律法规权威性二、脑死亡标准临终关怀与死亡的

11、护理道德第25页三、尸体护理伦理道德（一） 严厉认真一丝不苟（二）妥善处理遗物遗嘱（三）消毒隔离防病传输（四）尊重家眷情感需求（五）适当遮挡降低惊扰临终关怀与死亡的护理道德第26页第三节安乐死伦理道德一、安乐死概述二、安乐死历史演进及伦理争议三、安乐死立法及实施现实状况临终关怀与死亡的护理道德第27页一、安乐死概述（一）安乐死定义 指患不治之症病人或濒临死亡人，因为不堪忍受躯体和精神极度痛苦，在病人及其家眷要求下，由医生按照法定程序，对其停顿救治或施以人道方法使其无痛苦地死亡过程。临终关怀与死亡的护理道德第28页（二）安乐死分类1.主动安乐死（active euthanasia） 指医护人员对

12、确认无法挽救其生命且正遭受极端痛苦病人，采取主动办法，如使用药品、主动结束或加速结束病人生命。2.被动安乐死（passive euthanasia） 指对于确认无法挽救其生命且遭受极端痛苦病人，撤除治疗或仅给予维持治疗，缩短病人进入不可逆死亡过程所连续时间。一、安乐死概述临终关怀与死亡的护理道德第29页二、安乐死历史演进及伦理争议3.对安乐死保持中立者伦理依据 （1）安乐死立法有可能会给符合安乐死条件，但病人本人并不愿意离开人世病人产生无形心理压力 （2）安乐死立法可能会淡化医务人员对符合安乐死条件病人负担社会责任，甚至会造成对安乐死滥用 （3）安乐死正当化可能会造成一些社会群体恐惧 （4）安

13、乐死立法并不能消除非法安乐死存在 临终关怀与死亡的护理道德第30页（三）安乐死含义之争1. 关于被动安乐死2. 关于安乐死适用对象3. 关于安乐死申请4. 关于安乐死对象痛苦5. 关于安乐死过程无痛苦一、安乐死概述临终关怀与死亡的护理道德第31页（四）安乐死与尊严死 尊严死基础关键是：因为对死亡尊严追求而撤除维持病人生命办法。 关于尊严死分歧点： （1）尊严死之“适用对象” （2）尊严死之“实施方式”一、安乐死概述临终关怀与死亡的护理道德第32页二、安乐死历史演进及伦理争议（一）安乐死历史演进 1. 史前时代 2. 中世纪 3. 文艺复兴阶段 4. 近代临终关怀与死亡的护理道德第33页（二）安

14、乐死伦理争议1. 支持安乐死伦理依据（1）能解除疾病痛苦（2）有利于维护人尊严（3）有利于保护人权（4）有利于构建主动生死观（5）有利于合理分配医疗卫生资源二、安乐死历史演进及伦理争议临终关怀与死亡的护理道德第34页2. 反对安乐死伦理依据（1）违反生命权（2）亵渎“自由意志” （3）存在被滥用可能（4）有悖于医护人员职业道德（5）催生社会“绝望”气氛（6）对医学、护理学发展带来不良影响二、安乐死历史演进及伦理争议临终关怀与死亡的护理道德第35页二、安乐死历史演进及伦理争议3. 对安乐死保持中立者伦理依据（1）安乐死立法有可能会给符合安乐死条件，但本人并不愿意离开人世病人产生无形心理压力（2）安乐死立法可能会淡化医务人员对符合安乐死条件病人负担社会责任，甚至会造成对安乐死滥用 （3）安乐死正当化可能会造成一些社会群体恐惧（4）安乐死立法并不能消除非法安乐死存在临终关怀与死亡的护理道德第36页三、安乐死立法及实施现实状况1. 荷兰和比利时：荷兰、比利时是世界上第一和第二个安乐死正当化国家2. 美国：各州对安