内科学冠心病心绞痛

1、内科学冠心病心绞痛内科学冠心病心绞痛第1页 1.掌握心绞痛临床表现、诊疗、治疗办法 2.熟悉冠心病定义、危险原因、发生机制 3.了解心绞痛预后、预防办法 4.了解冠心病分类讲授目标和要求内科学冠心病心绞痛第2页内科学冠心病心绞痛第3页定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功效性改变（痉挛）造成心肌缺血缺氧或坏死而引发心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 内科学冠心病心绞痛第4页

2、冠状动脉 血供分布内科学冠心病心绞痛第5页左主干左盘旋支右冠左前降内科学冠心病心绞痛第6页右冠状动脉右室左室下壁/后壁窦房结/房室结内科学冠心病心绞痛第7页左冠状动脉前降支(LAD)左室心尖左室间隔前2/3左室前壁左束支左室高位前侧壁个别间隔右侧个别下壁内科学冠心病心绞痛第8页左盘旋支左室低位前侧壁左室高位前侧壁左室下壁/后壁左冠状动脉内科学冠心病心绞痛第9页需氧、供氧动态平衡需氧、供氧失衡内科学冠心病心绞痛第10页泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始动脉粥样硬化进程 主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞 出血 内皮功效不全Modi

3、fied from Pepine, CJ, Am J Card, 1998内科学冠心病心绞痛第11页动脉粥样硬化斑块稳定动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块内科学冠心病心绞痛第12页稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜内科学冠心病心绞痛第13页斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜内科学冠心病心绞痛第14页动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血临床无症

4、状心血管死亡年纪增加稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病内科学冠心病心绞痛第15页外膜lipid core脂核早期斑块破裂位置溶解中血栓新平滑肌细胞募集斑块趋向稳定外膜内科学冠心病心绞痛第16页纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层内科学冠心病心绞痛第

5、17页临床分型1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引发，心肌多无组织形态学改变3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死4、缺血性心肌病型冠心病：长久心肌缺血，造成心肌纤维化5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引发严重心律失常所致内科学冠心病心绞痛第18页分类急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死慢性缺血综合征稳定型心绞痛、冠脉正常心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭内科学冠心病心绞痛第19页病因（危险原因）与诱因年纪:40岁以上中老年性

6、别:男女2:1血脂:胆固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增高; 高密度脂蛋白降低血压:60-70%高血压吸烟:发病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病遗传:发病率高出5倍职业:脑力活动 A型性格者冠心病 内科学冠心病心绞痛第20页内科学冠心病心绞痛第21页血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染多年来发觉危险原因还有：内科学冠心病心绞痛第22页心 绞 痛内科学冠心病心绞痛第23页定 义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧所引发临床综合征。内科学冠心病心绞痛第24页发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢需求一过性缺血缺氧心绞痛(

7、AP)内科学冠心病心绞痛第25页心肌耗氧心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取65-75%氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量增加内科学冠心病心绞痛第26页心肌供氧冠脉口径 冠脉循环有很大血流贮备能力： 猛烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）内科学冠心病心绞痛第27页心肌缺血、缺氧 发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加 大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及对应脊髓段胸骨后及左臂内侧内科学冠心病心绞痛第28页心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加紧心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量降低冠脉狭窄固定 冠脉

8、痉挛 内科学冠心病心绞痛第29页病 理 冠状动脉造影显示： 最少有1支冠状动脉主支管腔显著狭窄达横切面75以上。 15患者无显著狭窄冠状动脉痉挛小动脉病变交感神经张力增高心肌代谢异常提醒可能内科学冠心病心绞痛第30页分类、分型稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛内科学冠心病心绞痛第31页（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄基础上，因为心肌负荷增加而引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧临床综合征。内科学冠心病心绞痛第32页 劳累 情绪激动 饱餐 严寒刺激 急性循环衰竭常见诱因内科学冠心病心绞

9、痛第33页临床表现症状部位 性质 诱因 连续时间 缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，经典疼痛特点：内科学冠心病心绞痛第34页 部位：主要在胸骨体上段或中段之后可涉及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 临床症状内科学冠心病心绞痛第35页 性质：压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停顿原来活动 临床症状内科学冠心病心绞痛第36页体力劳动情绪激动饱餐严寒吸烟心动过速休克诱因：临床症状内科学冠心病心绞痛第37页 疼痛出现后常逐步加重，35min内逐步消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内屡次发作。 临床

10、症状连续时间：内科学冠心病心绞痛第38页休息或含服硝酸甘油可缓解。临床表现缓解方式内科学冠心病心绞痛第39页临 床 表 现症状 经典心绞痛含有以下5个特点 （1）部位 胸骨体中段或上段之后，可涉及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、严寒、吸烟、心动过速、休克等。 （4）连续时间 35分钟，小于30min。 （5）缓解方式 停顿原来诱发症 状活动或舌下含用硝酸甘油。内科学冠心病心绞痛第40页体征平时无异常体征发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗听诊可发觉

11、心尖部收缩期杂音内科学冠心病心绞痛第41页试验室及其它检验心电图心脏彩超放射性核素检验冠状动脉造影 静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测内科学冠心病心绞痛第42页试验室和其它检验 1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常见（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。内科学冠心病心绞痛第43页（2）发作时心电图：经典心肌缺血改变，可见以R波 为主导联中，ST段压低0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐步恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。试验室和其它检验内科学冠心病心绞痛第44页试验室和其它检验 （3）心电图负荷试验 运动负荷试验（

12、exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV连续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停顿运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、显著心衰、严重心 律失常或急性疾病者。 内科学冠心病心绞痛第45页内科学冠心病心绞痛第46页试验室和其它检验（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连续统计24小时心电图。将心电图ST-T改变和各种心律失常出现时间与患者活动和症状相对照，有利于心绞痛诊疗。内科学冠心病心绞痛第47页试验室和其它检验从静脉注入半衰期短放射性核素，利专心肌细胞对一些核素或其标识物选择性摄取作

13、用可作心肌显像，帮助判断心肌缺血及坏死；或利用核素标识蛋白或红细胞等短期内不会透过血管壁物质，可测心室大小及功效 2、放射性核素检验：内科学冠心病心绞痛第48页试验室和其它检验 3、冠状动脉造影 诊疗金标准 指征： 可疑心绞痛而无创检验不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组不稳定型心绞痛者。 意义： 管腔直径狭窄70%75%以上会 严重影响血供；50%70%也有 一定意义。内科学冠心病心绞痛第49页试验室和其它检验 4、超声检验：探测缺血区心室壁运动异常情况 超声心动图 冠状动脉内超声显像等。内科学冠心病心绞痛第50页诊疗关键点 诊疗仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Ho

14、lter冠状动脉造影 年纪和存在冠心病危险原因 依据经典发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年纪和存在冠心病危险原因，除外其它原因所致心绞痛，普通即可建立诊疗。 内科学冠心病心绞痛第51页诊疗 3、心绞痛严重度分级： I 级 普通体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。 II 级 普通体力活动轻度受限。快步、饭后、严寒或刮风中、 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上(200米以上)、 登楼一层以上）和爬山，均引发心绞痛。 III 级 普通体力活动显著受限，步行12个街区（100-200米），登楼一 层引发心绞痛。 IV 级 一切体力活动都

15、引发不适，静息时可发生心绞痛。内科学冠心病心绞痛第52页判别诊疗 1、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更猛烈，连续 时间多超出30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。心电图中面向梗死部位导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。试验室检验示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标识物 （肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。 内科学冠心病心绞痛第53页判别诊疗2.心脏神经症：短暂刺痛或持久隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不出

16、现症状。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才“见效”。内科学冠心病心绞痛第54页诊疗和判别诊疗3.肋间神经痛及肋软骨炎：常累及12个 肋间，为刺痛或灼痛。多为连续性而非发 作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。4. 不经典疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 消化性溃疡，颈椎病等。内科学冠心病心绞痛第55页治疗目标：改进冠状动脉血供和减轻心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化 终止发作、预防发作内科学冠心病心绞痛第56页治疗关键点发作时治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗内科学冠心病心绞痛第57页硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂

17、抗血小板药品调整血脂药品内科学冠心病心绞痛第58页冠脉供血心肌耗氧心率加紧心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量降低冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心绞痛治疗受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗内科学冠心病心绞痛第59页心绞痛治疗发作期 马上停顿体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 硝酸甘油：12min内显效 硝酸异山梨酯：25min显效内科学冠心病心绞痛第60页常见制剂副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。药品一次用量使用方法起效时间连续

18、时间硝酸甘油片0.61.8mg舌下含服13分钟1030分钟硝酸甘油注射液510g/分静脉滴注滴注期间消心痛片（硝酸异山梨酯）510mg舌下含服35分钟6090分钟消心痛注射液（异舒吉）1020mg/h静脉滴注滴注期间鲁南欣康（单硝酸异山梨酯）2040mg静脉滴注812小时内科学冠心病心绞痛第61页心绞痛治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选内科学冠心病心绞痛第62页受体阻滞剂作用

19、降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量 注意事项小剂量开始，以免引发低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死可能 不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞 内科学冠心病心绞痛第63页临床应用钙拮抗剂特征 药品常见剂量作用时间副作用硝苯地平 即刻:30-90mg,口服,1次/日迟缓释放：30-180mg,口服 短效 低血压、眩晕、颜面潮红、恶心 氨氯地平5-10mg,1次/日长久有效头痛、水肿非洛地平5-10mg,1次/日长久有效头痛、水肿尼莫地平10-20mg,3次/日短效头痛、水肿尼群地平20-40mg,1-2次/日中效头痛、水肿硫氮卓酮 即刻释放：30

20、-80mg,4次/日短效低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿迟缓释放：120-320mg, 1次/日 长久有效 异搏定 即刻释放：80-160mg,3次/日 短效 低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓 迟缓释放：120-480mg,1次/日 长久有效内科学冠心病心绞痛第64页4.抑制血小板聚集：阿司匹林，75300mg/d 氯吡格雷（波立维） 75mg/d5.抗凝治疗：改进微循环，预防血栓形成 低分子肝素， 5000U/次，qd,im6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA（冠状动脉腔内成形术）再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）缓解期治

21、疗内科学冠心病心绞痛第65页 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提升生活质量和延长患者寿命CABG内科学冠心病心绞痛第66页PCI（经皮冠状动脉介入术）内科学冠心病心绞痛第67页预后大多数可生存多年但有发生急性心肌梗死或猝死危险决定于冠状动脉病变范围和心功效内科学冠心病心绞痛第68页（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP 除经典稳定型劳力性心绞痛以外缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。内科学冠心病心绞痛第69页发病机制不稳定斑块 斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛内科学冠心病心绞痛第70页动脉粥样

22、硬化与缺血性心脏病 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂, 出血, 血栓 缺 血缺血性事件 Divinagracia RA, 1999内科学冠心病心绞痛第71页临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药品缓解作用减弱；1个月之内新发生较轻负荷所诱发心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina )；因为贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发心绞痛。内科学冠心病心绞痛第72页严重程度分级高 中低 病 情 ST段连续时间就诊前48h内重复发作下移1mv（静息时）20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛 下移1mv（发作时）20min 新发生或原有劳力性心绞痛恶化加