动脉血气分析六步法杜斌

1、动脉血气分析六步法杜斌动脉血气分析六步法杜斌第1页内 容血气分析相关基础理论血气、电介质与酸碱平衡三者关系机体调整酸碱平衡紊乱分型分析“血气分析” 步骤动脉血气分析六步法杜斌第2页第一个别血气分析相关基础理论动脉血气分析六步法杜斌第3页一、定义：血气分析是指用血气分析仪对动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）作测定。因为机体酸碱平衡与血气、血中酸碱成份和电解质有不可分割关系，所以，临床血气分析包含对动脉血血气、酸碱成份和静脉血电解质三者同时检测和综合分析。动脉血气分析六步法杜斌第4页二、常见指标 血气分析包含以下三方面内容，即：血气分析PaO2、PaCO2；酸碱成份HCO3-、P

2、H（H+）；电解质成份K+、Na+、Cl-。动脉血气分析六步法杜斌第5页1、动脉血氧分压（PaO2）定义：指溶解于动脉血中氧所产生压力。意义：它反应肺通气(摄氧)和换气功效。正常值：80100mmHg（海平面）低氧血症：PaO279mmHg（PaO2与年纪负相关。60+岁老人PaO2=100-0.4年纪）动脉血气分析六步法杜斌第6页 2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）定义：指溶解在动脉血中CO2所产生压力。意义：CO2在体内主要由肺代谢，它反应机体对酸碱调整呼吸原因，是反应肺通气功效唯一实用指标。正常值：3545mmHg（40mmHg、海平面）异常： PaCO246mmHg为呼酸；PaCO2

3、3mmHg为呼碱。动脉血气分析六步法杜斌第7页 3、实际碳酸氢根（HCO3-）定义：是血浆中测定HCO3- 量。意义：它反应机体酸碱调整代谢原因，主要由肾调整。正常值：2127mmol/L，均值：24mmol/L。异常：HCO3-27mol/L为代碱；7.45为失代偿碱中毒（呼碱或代碱）；SB：CO2潴留，呼酸SB：N ABSB：CO2排出过多，呼碱N：正常BB缓冲碱血液中一切含有缓冲作用负离子(、Hb-、HbO2、Pr-和HPO42-)总和。45-52mmol/L平均48mmol/L升高：代碱降低：代酸 BE剩下碱标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至PH7.40时所需酸或碱量。-3.0-+3.

4、0BE：代碱BE：代酸酸滴定BE为正值碱滴定BE为负值AG阴离子间隙血浆中未测定阴离子与未测定阳离子差值122mmol/LAG:固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒等AG：常见于低蛋白血症 动脉血气分析六步法杜斌第13页第二个别血气、电介质与酸碱平衡三者关系动脉血气分析六步法杜斌第14页（一）电中性原理 定义：血气、电介质、酸碱成份三者相互影响，相互依赖，受电中性原理（即细胞外阴阳离子总量必须相等；各种酸碱成份比值必须适当）支配，使机体血液pH维持在7.357.45这一狭窄范围，它是血气分析基础原理。意义：电中性表示平衡、代偿，它是生命主要特征。动脉血气分

5、析六步法杜斌第15页图A：正常细胞外液阴阳离子示意图 151mEq/L 151 mEq/LNa+(140) Cl-(103) HCO3-(25) UA-(23) UC+（11） 图B：高AG代酸离子改变示意图 151 mEq/L 151 mEq/LUA- UC+（11） HCO3Cl-(103)Na+(140) 动脉血气分析六步法杜斌第16页（二）离子交换它主要在细胞内外和肾小管内外进行，参加对血pH调整，受电中性原理支配。 1、H+、N+、K+三者相互交换 代酸时如图A. 代碱时如图B. 低血K+性碱中毒如图C.动脉血气分析六步法杜斌第17页图A、代酸细胞外液H+（pH）（原发） 1H+ 3

6、K+ 2Na+ 继发离子交换结果：血H+pH伴血K+ 动脉血气分析六步法杜斌第18页图B、代碱细胞外液HCO3-(pH)（原发） 1H+ 2Na+ 3K+ 继发离子交换结果：血K+、血H+pH 动脉血气分析六步法杜斌第19页 3K+ 1H+ H+ 2 Na+ K+ 继发离子交换使血K+而H+即pH碱中毒 图C、原发性低钾血症低钾性碱中毒 动脉血气分析六步法杜斌第20页2. Cl- 和HCO3-交换 二者是细胞外液主要阴离子，是负相关，当HCO3-或时，经过“氯离子转移”机制，必定造成Cl-等量或，使二者之和维持在130mmol/L。动脉血气分析六步法杜斌第21页阴离子间隙（AG） 定义：AG

7、血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 依据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol动脉血气分析六步法杜斌第22页意义： 1）16mmol，反应HCO3-+CL-以外其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG：见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药品、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG：见于UA降低或UC增多，如低蛋白血症。 动脉血气分析六步法杜斌第23页 低蛋白血症： 大多数血

8、浆蛋白等电点在5.0左右，在血浆pH（ 7.35-7.45 ）条件下以离子形式存在，所以带负电，当低蛋白血症时，带负电血浆蛋白降低，UA降低，又AG=UAUC，在UC无显著改变情况下，AG降低。 白蛋白浓度每降低10g/L,阴离子间隙降低2.5mmol/L。动脉血气分析六步法杜斌第24页例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L ，白蛋白浓度下降了20g/L 。分析 ： 单从血气看，是“完全正常” 。AG=140-（24+90）=26mmol。白蛋白致阴离子间隙总共降低5mmol/L。故矫正AG=26+

9、5=31mmol/L。 14mmol，提醒伴高AG代谢性酸中毒。动脉血气分析六步法杜斌第25页小结酸碱失衡与电解质紊乱常互为因果；高Cl-、高K+血症可致代酸；低Cl-、低K+可致代碱；酸中毒血K+;碱中毒血K+.动脉血气分析六步法杜斌第26页第三个别机体调整动脉血气分析六步法杜斌第27页机体调整1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最主要缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统 ）。二者比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或P

10、H使呼吸中枢抑制。经过调整使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值相对恒定。动脉血气分析六步法杜斌第28页3、肾脏排泄和重吸收： H+分泌和重吸收：CO2+H2O(在CA作用下)H2CO3H+HCO3- 近端小管和远端集合小管 泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。 肾小管腔内缓冲盐酸化：HPO42-+H+H2PO4- 氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4- 。NH4+分泌：谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶作用下)NH3+HCO3- NH3+H+NH4+ 经过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则经过氢泵泌氢与管腔中NH3结合成为NH4+。 动脉血气分析六步法杜斌第29页动脉血气分析六步法

11、杜斌第30页4、细胞内外离子交换： 细胞内外H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。 动脉血气分析六步法杜斌第31页调整方式和时相1缓冲系统马上反应，30分钟基础结束；2肺调整几分钟 72h ，24h达高峰；3细胞内外离子交换几小时 36h；4肾调整最强，6h 12周，34天达峰。动脉血气分析六步法杜斌第32页第四个别酸碱平衡紊乱分型动脉血气分析六步法杜斌第33页 HCO3- PH = H2CO3肺肾呼吸原因代谢原因动脉血气分析六步法杜斌第34页酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：代谢性酸中毒依据AG值又可

12、分为 AG增高型和AG正常型。 呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。代谢性碱中毒依据对生理盐水疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效代谢性碱中毒两类。呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。混合型酸碱平衡紊乱 动脉血气分析六步法杜斌第35页混合型酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 另外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。

13、动脉血气分析六步法杜斌第36页图A：正常细胞外液阴阳离子示意图 151mEq/L 151 mEq/LNa+(140) Cl-(103) HCO3-(25) UA-(23) UC+（11） 图B：高AG代酸离子改变示意图 151 mEq/L 151 mEq/L UA- UC+（11） HCO3Cl-(103)Na+(140) 动脉血气分析六步法杜斌第37页酸碱起源可经肺排出挥发酸碳酸；是体内产生最多酸性物质。H2CO3HCO3-+H+ 肾排出固定酸主要包含硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。 碱性物质主要起源于氨基酸和食物中有机酸盐代谢。 动脉血气分析六步法杜斌第38页第

14、五个别血气分析分析步骤动脉血气分析六步法杜斌第39页动脉血气分析六步法判断酸碱平衡紊乱基础标准 1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发原因判断是呼吸性还是代谢性失衡； 3、依据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。动脉血气分析六步法杜斌第40页第一步依据 Henderseon-Hasselbach公式评定血气数值内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- 假如 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误，必须重新测定。动脉血气分析六步法杜斌第41页pH估测 H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.4

15、0407.45357.50327.55287.60257.6522动脉血气分析六步法杜斌第42页第二步是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症通常这就是原发异常。记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。你需要查对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙。动脉血气分析六步法杜斌第43页第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变方向与PaCO2改变方向关系怎样？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。动脉血气分析六步法杜斌第44页pH值改变方向与PaCO2 改变方向及HCO3-、BE关系酸中毒呼吸

16、性pH PaCO2 HCO3-酸中毒代谢性pH PaCO2 HCO3-BE碱中毒呼吸性pH PaCO2 HCO3-碱中毒代谢性pH PaCO2 HCO3-BE动脉血气分析六步法杜斌第45页 第四步 针对原发异常是否产生适当代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），假如观察到代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一个以上酸碱异常。动脉血气分析六步法杜斌第46页原发失衡原发改变代偿反应预期代偿公式校正因子代偿极限 代酸HCO3- PCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg 代碱HCO3- PCO2PaCO2=0.7HCO3-+21555mmHg急性呼酸P

17、CO2HCO3- HCO3-=24+PaCO2/101.530mmol/L慢性呼酸PCO2HCO3- HCO3-=24+PaCO2/35.545mmol/L急性呼碱PCO2HCO3- HCO3-=24-PaCO2/52.518mmol/L慢性呼碱PCO2HCO3- HCO3-=24-PaCO2/22.512mmol/L单纯型酸碱失衡预计代偿公式及其应用（“”示实测值与正常值之差）动脉血气分析六步法杜斌第47页第五步 计算阴离子间隙（假如存在代谢性酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常阴离子间隙约为122 mmol/L对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血

18、症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L 动脉血气分析六步法杜斌第48页第六步 假如阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-关系计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-值： AG=AG-12潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl12 即无高AG代酸时，体内应有HCO3-值。假如为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在HCO3-值应该介于22-26之间。假如这一比值在正常值以外, 则存在其它代谢紊乱。假如潜在HCO3-22，则并存阴离子间隙正常(高氯）代谢性酸中毒。假如潜在HCO3-26，则并存代谢性碱中毒。记住阴

19、离子间隙预期“正常值”非常主要，且这一正常值须依据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）动脉血气分析六步法杜斌第49页动脉血气分析六步法杜斌第50页个别混合性和复杂性酸碱失衡特征异常特点个别病因呼酸伴代酸pH HCO3- PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功效衰竭呼碱伴代碱pH HCO3- PaCO2 肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过分通气呼酸伴代碱pH正常 HCO3- PaCO2 COPD应用利尿剂, 呕吐 NG吸引 严重低钾血症呼碱伴代酸pH正常 HCO3- PaCO2 全身性感染 水杨酸中毒 肾功效衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代酸伴代碱pH正常 HCO3-正常 尿毒症或酮症

20、酸中毒伴呕吐, NG吸引,利尿剂等动脉血气分析六步法杜斌第51页酸碱失衡举例分析动脉血气分析六步法杜斌第52页举例一：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判断方法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提醒：代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；AG=140-（14+108）=18mmol/L，提醒高AG代酸， AG=18-12=6mmol/L， 潜

21、在 HCO3- =6+14=2022mmol/L结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）动脉血气分析六步法杜斌第53页混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引发高AG代酸，而腹泻可引发高Cl-代酸；2、肾功效不全时：肾小管功效不全时可引发高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引发高AG代酸。这类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为显著。动脉血气分析六步法杜斌第54页举例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、BE -12.8；-15.2 K+ 3.98m

22、mol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L判断方法PaCO2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改变。提醒代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提醒代酸并呼碱AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提醒高AG代酸并呼碱。AG =AG-12=28.8-12=16.8潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提醒代碱。结论：呼碱+高AG代酸+代碱动脉血气分析六步法杜斌第55页举例三： pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.