头晕疾病的问诊及体格检查

1、头晕疾病的问诊及体格检查头晕疾病的问诊及体格检查第1页大师也头晕咱们无所适从！Louis R. Caplan, MD哈佛大学神经病学教授A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin头痛22022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第2页A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin症状主观性和非特异性头晕眩晕是患者主观感觉，各人感受不一，表示不一。极难从患者叙述中取得客观、有价值信息，没方法完全分清楚这中间细微差异。医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里取得什

2、么信息，下一步做什么辅助检验，怎样评价。切不可只依据病人主诉直接判定是哪个类型。头痛32022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第3页主诉主观性和非特异性头昏,头沉大脑不清楚感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%都有体验 头晕眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐运动错觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征4头晕疾病的问诊及体格检查第4页头晕眩晕Diagnose? A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin耳鼻喉科神经内科内科骨伤科骨科精神医学5头晕疾病的问诊及体格检查第5页背景最常见

3、症状欧洲研究报道约30%普通人群中有过中重度头晕，其中25%为眩晕。人群中头晕或眩晕患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%。我国研究报道10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%。65岁以上人群就医首位原因，18%因头晕而活动降低。年有一项研究是对1000多例72岁以上小区老年人做了一个调查，发觉大约30%老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%人头晕症状会连续超出一个月。 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic surve

4、y of the general population. Neurology, ,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，4：250-253.头痛62022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第6页现实状况大量被误诊头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非经常见主诉。头晕/眩晕是由各种不一样病因组成，只有找到造成病人头晕/眩晕确实切病因才能施以有效治疗，而当前在该领域病因诊疗上却存在着很大混乱，以致大量这么病人被误诊误治。头晕/眩晕主要病因包含前庭周围性、精神性、中枢性、其它病因以及病因不明。中枢性在病因中所占百分比不足1

5、0%，而作为中枢性头晕/眩晕中一个别后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占百分比就更少。这与当前在门诊就诊大量头晕/眩晕患者被随意诊疗为缺血所致情形极不相符。头痛72022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第7页误诊原因重辅助检验而轻问诊及体格检验眩晕主要病因是外周前庭性，非眩晕症状主要病因为焦虑/抑郁或系统性疾病。误诊原因？把假设变成习惯把习惯当做经验毫无依据臆断缺乏解剖及发病机理基础知识。缺乏多学科协作与沟通。最主要原因是：重辅助检验而轻问诊及体格检验，没有进行相关头晕/眩晕判别诊疗最基础问诊以及焦虑/抑郁常规问诊，臆断辅助检验结果与头晕/眩晕症状关系。8头晕疾病的问诊及体格检查第8页怎样做出正

6、确诊疗？A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin怎样做出正确诊疗？病史问询及体格检验更新知识是诊疗源泉了解病因是诊疗确保症状界定是诊疗前提仔细问诊是诊疗关键针对检验是诊疗支持清楚流程是诊疗线索头痛92022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第9页G. Monrad-Krohn直接临床观察是非常费时过程，所以能够了解，在这个熙熙攘攘被仪器充满年代里，许多还在学习年轻人极难静下心来，对活生生患者进行耐心观察和临床查体，却寄希望于当代科技能够提供快捷诊疗方法。在这种趋势影响下，尽管对患者直接临床观察和一丝不苟临床查体依然是组成临床神

7、经科学主要支柱，如同神经病学所从事内容那样，代表着“神圣事实”，但它却无法得到足够重视。G. Monrad-Krohn10头晕疾病的问诊及体格检查第10页Dizziness头晕泛指空间感知和稳定性损害，是一个定向障碍。韦氏医学字典“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所造成非痛性头部不适。头晕是个难以界定医学术语，非专业人员常见之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等各种情况”。维基百科全书“空间知觉和平衡损害，它是不准确，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性头重

8、脚轻（lightheadness）”。头痛112022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第11页vertigo韦氏医学字典vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指本身或周围环境旋转感觉。维基百科全书“是头晕一个，是种运动感，常由前庭系统功效异常所造成，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。长久以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范症状学定义。头痛122022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第12页源于19721972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性一组症状。依据症状性质（quality-of

9、-symptom），它包含了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异头重脚轻（lightheadness 或giddiness）今后，以美国为主主流学术界认同了这种分类方法。如权威Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科书都约定成熟地按照此方法。 年Barany协会（国际著名头晕眩晕研究学会）提出前庭症状

10、分类，它是首个前庭疾患分类国际性教授共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。头痛132022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第13页源于197214头晕疾病的问诊及体格检查第14页源于1972头晕概念四层含义眩晕（Vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。 （有各种病因，需深入分析）失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。 （神经系统，肌肉、骨骼及视觉功效）头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy /giddy） 头或

11、环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。 （系统性疾病或精神障碍）晕厥前（Presyncope或 near faint ） 一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉 。 （心血管原因，可排除周围性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学15头晕疾病的问诊及体格检查第15页Dizziness西氏内科学神经病学分册头晕概念四层含义西氏内科学神经病学分册间歇性或连续性头重脚轻和摇摆不稳感、行走不稳。dizziness is used to

12、 describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo .Many different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness.Dizziness is a symptom of a balance disorder.头痛162022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第16页DizzinessCecil Textbook of

13、Medicine 24edi 头痛172022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第17页DizzinessAdams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 头痛182022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第18页5th edi Neurology in Clinical Practice 头痛192022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第19页四层含义病因内涵眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包含后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。失衡：这类症状更多是由神

14、经系统疾病引发，小脑病变、共济失调等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。晕厥前：多由心血管系统引发，包含低血压、低血容量、严重心律失常、贫血、低血糖等。头重脚轻等非眩晕性头晕症状：能够是前庭损害后恢复期表现，但更多是与精神原因（各种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊慌、躯体化障碍等）、内科疾病和药品相关。头痛202022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第20页history is king 主诉症状特点医生应首先对患者症状诉说进行分析，一定要问“你头晕（或头昏或其它诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你头晕”。经过病史问询，明确患者头晕诉说到底是： 眩晕：患者感到天旋地转感觉，原

15、来不动外界物体、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或本身运动幻觉、旋转感。更多与前庭系统损害相关。 失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒感觉，更多指行走和站立时出现。 晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识感觉，站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。 头重脚轻及其它非眩晕性头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定，多指是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚等感觉，没有运动幻觉。头痛212022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第21页history is king问询主诉症状，症状界定正确引导和问询：结构性问询“你以为好像就要晕倒吗?” 晕厥前“你以为行走或坐

16、时有不稳吗?” 失衡“你以为担心或有不好事情要发生吗?” 精神性“你以为周围在转吗?” 眩晕22头晕疾病的问诊及体格检查第22页history is king对于眩晕疾病诊疗，病史和体格检验是最主要，是临床诊疗关键，详细而又完整病史能够判别90%患者症状是特异性眩晕或是非特异性头晕，也能够明确约70%80%眩晕病因。在明确为眩晕或非特异性头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕临床特征。对非特异性头晕，应尤其注意患者系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药品、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。临床医

17、生只要掌握了这些不一样头晕或眩晕临床特点，并经过仔细病史问询，就能对绝大多数患者做出正确诊疗，而这些则是任何辅助检验伎俩所无法能取得。头痛232022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第23页history is king问询病史内容病史最主要 结构性问询 适当引导 区分90%眩晕与非眩晕头晕，70-80%头晕病因。 几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询。眩晕病史关键点 症状特点（严重程度、连续时间、发作次数与频率、诱发原因、伴随自主 神经症状等） 耳科症状（耳鸣、耳聋） 神经系统症状非眩晕头晕病史关键点 个人史、系统疾病、服用药品、精神状态（每次发作连续时间、诱发原因、以及是单次连续

18、发作还是重复发作很主要）24头晕疾病的问诊及体格检查第24页症状界定history is king患者主诉头晕性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？眩晕更多是有天旋地转感觉，或者原来不动外界物体或本身出现运动幻觉，更多与前庭系统损害相关。头晕多指是头昏昏沉沉、脑子不清楚感觉，没有运动幻觉，能够是前庭损害后恢复期表现，但更多是与精神原因相关。不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒感觉，这类症状更多是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识感觉，主要与心脑血管相关即使分这4大类，不过必须强调头晕眩晕是患者主观感觉，各人感受不一，表示不一，连咱们医生都没

19、方法完全分清楚这中间细微差异，更不要说病人，切不可只依据病人主诉直接判定是哪个类型。头痛252022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第25页history is king起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。发作频度：是首次发作还是重复发作?首次发作呈连续性（指超出24小时）经常考虑前VN、PCI、突聋；重复发作疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP。伴有神经系统其它表现重复发作眩晕应考虑为TIA；重复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。掌握字母表示6个疾病再加上精神源性头晕，大约能够处理临床85%眩晕疾病。头痛262022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第

20、26页history is king病程特点：每次眩晕发作连续时间：秒？分钟？小时？天？BPPV连续时间数秒，多不超出1 分钟；外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）、前庭阵发症（VP）多连续数秒钟；梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟-数小时；前庭神经元炎和迷路炎、 突聋，PCI/后循环出血、MS等中枢性病变多连续数小时-数天；精神障碍者头晕多连续数周-数月。偏头痛性眩晕（MV可变：数秒-天都有，大约百分比为数秒10%，其余各30%）医生必须对各种疾病有比很好认识，因为不一样疾病造成眩晕连续时间绝非固定亦非诊疗主要依据，其它表现甚至更为主要。头痛272022/9/4头晕疾病

21、的问诊及体格检查第27页history is king起病形式诊疗线索头痛282022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第28页history is king发作时程诊疗线索头痛292022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第29页history is king 发作时程判别周围性和中枢性时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药品MS,小脑 变性30头晕疾病的问诊及体格检查第30页history is king诱发及缓解原因：头位改变（重力方向）见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周

22、围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；行走加重见于双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病；转头见于VP（非颈性眩晕）；外伤、耳压、声音改变，咳嗽及连续用力后见于外淋巴瘘、SSCD；特定场所、应激符合精神源性及MV；与激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等相关见于MV。既往史：偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病原因、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药品等。头痛312022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第31页history is king症状程度和伴随自主神经症状前庭周围性病变眩晕程度多偏重且多伴显著恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状

23、轻或无。伴随症状（耳鸣、耳聋？共济？肌力？）伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。头痛322022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第32页history is king药品与平衡失调头痛332022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第33页老年人头晕常为综合原因Tinetti, Ann Intern Med 头痛342022/9/4头

24、晕疾病的问诊及体格检查第34页多感觉缺失老年人头晕常为综合原因老年男性 75岁 糖尿病 主诉头晕 白内障、视网膜病变长久小血管 前庭血管糖尿病周围神经病 深感觉障碍植物神经损害 体位性低血压高血糖、低血糖发作这么病人，就相当于戴一个眼罩、戴一个耳塞，走到沼泽地里面。称之为多感觉缺失，视觉、前庭、深感觉都受到损害，还加上体位性低血压及其它一些中枢原因，所以这种情况下病人必定是要头晕，走路不稳。颈椎病？椎基底动脉供血不足？头痛352022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第35页体格检验内科查体注意生命体征。神经系统查体注意步态和姿势、有没有自发性眼震、共济运动、颅神经、听力。（Rinne、Webe

25、r试验）对全部眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高等级循证证据。（C级推荐）针对性查体：前庭功效（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda。视动反射，包含凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。立卧位血压、过分换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。36头晕疾病的问诊及体格检查第36页体格检验步态和姿势步态显著异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很轻易忽略，此时更多应让患者在限定范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm直线，或者要求患者在同一直线瓷砖上行走，应注意患者有没有向一侧倾斜或者在转身时有没有摇摆不稳，倾斜侧或

26、转身时出现显著摇摆侧经常为前庭功效减弱侧。至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有没有向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检验，如有倾斜则应深入注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有没有共轭旋转，这经常需要拍眼底片来证实，这3方面表现也就是常说眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑损害头偏向对侧，中脑以上普通不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时能够试试加强Tandem Romberg，阳性率比常规检验高。（脚尖并脚跟）头痛372022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第37页眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR前庭器官中3个半规管感受头部角加速度，耳石器

27、（椭圆囊、球囊）感受直线加速度，这其中球囊主要感受重力方向直线加速度，椭圆囊主要感受水平（前后、左右）直线加速度。椭圆囊感受头部倾斜和平移：单侧椭圆囊损害后大脑会认为头部向健侧倾斜，所以机体会出现包含头向患侧倾斜在内一系列纠正动作，即眼偏斜反应。人类眼睛位于额面，只能经过头向一侧倾斜方法，才能将眼位进行调整。OTR主要包含3方面表现：眼球反向偏斜（skew deviation-vertical divergence）；头向一边倾斜（head tilt）；眼球共轭扭转（conjugated ocular torsion）。头痛382022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第38页眼偏斜反应ocul

28、ar tilt reaction OTR眼球反向偏斜（skew deviation-ertical divergence）一侧眼球上斜视，而另一侧眼球下斜视-在垂直方向出现一个眼球向上、另一个眼球向下反向移动，致使两个眼球不在同一水平位置，眼睛没有问题，只是影响了椭圆囊功效后才出现了这么眼球运动。头向一边倾斜（head tilt）常是引发临床医生关注有没有OTR第一征象，患者头部向下视眼倾斜。因为这条通路是从前庭外周开始一直到中脑（riMLFINC）结束，中间在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以延髓及以下病变时头倾向病灶侧，而桥脑和中脑病变头倾向病灶对侧，中脑以上普通不出现倾斜。眼球共

29、轭扭转（conjugated ocular torsion）其共轭扭转方向在下视眼是外旋，而上视眼是内旋，经常需要拍眼底摄片来证实-其扭转方向与眼外肌麻痹引发眼球扭转方向刚好相反。（也与咱们对着镜子做弯头动作时眼睛扭转方向相反）头痛392022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第39页眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR说明因为椭圆囊损害后患者感觉头部是在向健侧倾斜，患者会采取将头倾向患侧纠正姿势。（以此来纠正患者自己认为倾斜）也因为这条通路是在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以在查主观垂直视觉（SVV）时延髓及以下病变会出现向患侧偏斜，而桥脑和中脑病变，SVV常向

30、健侧偏斜。外周损害时OTR经常较轻，而中枢损害时OTR经常比较显著。头痛402022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第40页体格检验有没有自发性眼震如有请描述眼震类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下）垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变。接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察此时眼震速度和幅度是否有改变，如出现显著速度和幅度降低，常提醒外周，而假如不出现降低，常提醒中枢。再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有没有改变，假如改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提醒中枢，外周疾病可出现眼

31、震速度幅度改变，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震显著，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢相侧经常是病灶侧。随即位置性眼震检验时也应注意眼震类型、方向有没有改变。头痛412022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第41页体格检验前庭眼反射（VOR）甩头试验：跟病人面对面坐着，让病人盯着你鼻尖，然后快速将病人头部向一边甩，幅度不超出20即可，注意患者双眼是否能够一直盯着你鼻尖，假如盯不住会出现纠正扫视动作，头向右甩时出现扫视，提醒右侧前庭功效下降，经常是周围性损害。摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁眼看有没有眼震，此时出来眼震方向常指向健侧，需专门统计眼

32、震设备，不然发觉阳性率不高，而且中枢、外周均可引出，判别意义不大，但假如水平摇头诱发出垂直眼震则提醒中枢损害。头痛422022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第42页Head impulse test头痛432022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第43页体格检验前庭眼反射（VOR） 前庭系统经过反射来维持视觉稳定，主要指前庭眼反射（VOR）。快速运动时能维持视觉稳定，主要依赖突触联络少，反应快反射来完成。即使头部运动也能够引发一些其它反射性眼球运动（如平滑追踪），但这些眼动对快速头部运动经常无效。简单做以下试验：看书时不停晃动书本，保持头部不动，不能看清字。（平滑追踪）不停摇动头部，将书本保

33、持不动，能看清字。（前庭眼反射）头痛442022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第44页体格检验 视动反射视动反射包含凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。出现异常均提醒中枢损害，凝视如前所述，假如是出现垂直凝视眼震提醒中脑损害，水平凝视眼震提醒桥脑病变。（注意有时终末眼震是生理性）头痛452022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第45页扫视视动反射扫视：让病人头部不动和病人面对面，检验者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外侧，告之患者假如看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出手指，检验者在患者明白操作后随意伸出一边食指，注意观察患者眼球运动包含潜伏期、速度和准确度，前二者需

34、要有一定经验积累才能发觉异常，而准确度相对比很好观察，假如患者双眼出现眼球运动先超出注视点，然后有一个纠正赔偿扫视叫过冲，临床多见于小脑疾病，假如眼球运动先只能运动到二分之一，略有停顿然后再扫视至注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。头痛462022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第46页体格检验 视动反射平滑追踪：患者头部不动，注视一个匀速移动目标（手指、笔均可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提醒脑干疾病。反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10秒）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提醒小脑疾病。视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹转动鼓，注意看不一样方向转动时患者

35、眼震方向和对称度，分别检验水平和垂直方向，异常提醒脑干损害。VOR抑制：让患者坐在可转动椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能一直盯着自己拇指，出现盯不住时常提醒小脑损害。头痛472022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第47页体格检验星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda）：前者普通书上已介绍，经常受场地限制而无法检测，此时可用原地踏步试验来替换，让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧经常是前庭功效减弱侧。听力：Rinne、Weber试验Dix-Hallpike 诱发试验、Roll test诱发试验：其它眼球运动：做辐辏反

36、射时出现眼震，称汇聚性眼震，提醒中脑后联合病变，内侧纵束损害时出现分离性眼震，其它如跷跷板眼震、眼阵挛、周期性眼震临床极少见，均属于中枢性疾病。立卧位血压：怀疑晕厥前患者时比较立卧位收缩压、舒张压差值和心率改变。 头痛482022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第48页体格检验过分换气试验：临床怀疑精神源性头晕时过分换气30秒常可诱发出与平时相同或更显著症状。至于另一些疾病如听神经瘤、多发性硬化、前庭阵发症过分换气后可诱发出眩晕和眼震，但过分换气时间无明确要求，普通让患者过分换气3分钟。耳屏加压试验和Valsalva试验：假如患者对声音或压力敏感，可做瓦氏试验。可分别尝试捏鼻、和不捏鼻，然后用

37、力憋气，假如能够诱发出眩晕或眼震发作，经常提醒内耳存在第三窗。头痛492022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第49页HINTHead Impulse test（甩头试验）+Nystagmus（改变凝视方向出现眼震方向改变）+Test of skew（眼球垂直方向反向偏斜）甩头正经常常提醒中枢，改变凝视后眼震改变也经常提醒中枢、出现OTR，最主要是SKEW，结合头位和眼球扭转可区分中枢外周，结合这三方面表现判断是中枢性损害敏感性为100%，特异性为96%，而48小时内磁共振弥散假阴性率为12%，结论是临床基础功比磁共振更主要。文件： Isolated Nodular Infarction：观察

38、小脑结节处梗死表现，临床很类似周围损害，但观察到甩头试验阴性、周期性眼震、反常摇头试验、VOR抑制失败、眼球共轭性扭转（其实是OTR一个别）等表现（提醒中枢损害），8例患者。Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy：2例头痛502022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第50页Dix-Hallpike试验51头晕疾病的问诊及体格检查第51页Roll体位诱发试验判断水平半规管BPPV诱发试验平躺后头向一侧转90，然后再坐起，平躺向头另一侧转90。比较2次转头时眩晕和眼震强度。出现水平向地性眼震时，眩晕与眼震强侧为受累侧

39、，病因为游离半规管耳石症；出现水平离地性眼震时，眩晕与眼震弱侧为受累侧，病因为粘附壶腹嵴帽耳石症。能够不坐起再躺下，但此时应该注意前后2次转头程度应该一致，不要躺下后转头（此时为90），然后直接将头转至另一边（此时为180），这时候有可能在判断受累半规管时犯错。应该要让头部先回到正中位，维持2分钟左右再向另一侧转头（此时为90），这么在判断受累半规管时才有可比性。头痛522022/9/4头晕疾病的问诊及体格检查第52页辅助检验试验室检验，不作为眩晕初步筛查。（C级推荐）神经影像学检验必须有针对性。有神经系统症状体征或者血管病危险原因，进行性单侧耳聋，推荐影像学检验。无选择性应用，诊疗阳性率低1

40、%，不作为常规推荐。（C级推荐）推荐应该首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐）要了解检验不足（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊疗源头？! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, , 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy peopl

41、e. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-47853头晕疾病的问诊及体格检查第53页我国教授提议上海交通大学医学院从属仁济医院神经内科李焰生教授应对全部患者进行必要体格检验。即使在门诊中无法开展完整体检，但应针对性地检验生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等。对全部眩晕患者或有体位相关性头晕患者均应做Dix-Hallpike检验。对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功效和纯音测定。对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检验，尤其推荐MRI检验而非CT检验，因为受骨质干扰，CT极难发觉各种后颅窝病变。相反，不加选择地开展前庭功效或神经影像学检验，不但不能帮助诊疗，反而会混同诊疗思绪，造成