soap病历中医的书写

1、SOAP病历（中医）书写第1页 本节课主要讨论问题：作为中医全科规培学生带教老师，怎样指导学生写好SOAP病历（含中医内容）：1：明确教学对象及其知识结构 2：病历和SOAP病历3：S、O、A、P各项主要内容和注意关键点4：中医病历和中医全科病历现实状况第2页10/10/1：明确教学对象及其知识结构第3页10/10/参考北京市中医管理局关于印发北京市中医类别全科医师规范化培训标准（试行）通知京中医科字168号本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮训（26个月）、基层实践（6个月）。第4页10/10/2：病历和SOAP病历第5页10/10/2.1：病

2、历病历（case history）是医务人员对患者疾病发生、发展、转归，进行检验、诊疗、治疗等医疗活动过程统计。也是对采集到资料加以归纳、整理、综合分析，按要求格式和要求书写患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷法律依据，是国家宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有主要作用。第6页10/10/基层实践中关于病历方面要求掌握: 中医家庭病床建床指征、中医病历书写、查床要求、处理常规等；全科医疗病历书写（包含家系图）； 培养要求：每人最少完成10份不一样健康问题个人健康档案（其中5份有中医内容），并能实施动态管理统计；家庭健康档案10份，并进行连

3、续管理。 第7页10/10/2.2：SOAP形式病历SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际小区医疗分类法中,用来组织结构化小区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在统计上广泛采取以问题为导向统计方法( problem oriented medical record, POMR) 关键部分描述方式。第8页10/10/附： ICPC医疗服务管理部门为搜集、统计和分析医疗相关信息而研究和开发了多个便于数据搜集分类系统。最惯用分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD

4、) 以及由ICD 派生出来各分类系统。1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。1987 年出版基层医疗国际分类( International Classification of Primary Care, 简称ICPC) 。其中内容不一样于ICD，还包含对就诊原因，医疗干预过程，心理问题、家庭和社会问题等分类。第9页为何全科使用ICPC分类法全科医生和专科医生工作内容不一样：在基层医疗环境中管理病人过程, 会包括病人健康问题很多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不但限于ICD分类系统中疾病。基层所接诊病人通常不含有显著症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊疗

5、。假如沿用传统ICD分类系统, 则难以搜集这些资料。第10页SOAP格式组织小区医疗病历优势全科诊疗方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检验+诊疗+治疗为主病历格式不能完全反应全科诊疗内容。SOAP格式能很好表达全科诊疗思维，如：S：主观信息中包含家庭关系、社交问题等内容，O：客观信息还包含病人态度、行为等，A:诊疗是健康问题而不但仅是疾病且包含对健康问题评定，P：诊疗计划内容不但限于诊疗和治疗等。第11页SOAP以问题为导向, 较为全方面地反应病人生理、心理、行为和社会各方面情况, 反应未分化疾病和慢性病进展情况。SOAP是个人健康档案关键部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合、连续、协调服

6、务提供统计空间和备查依据。充分表达以人为本, 以健康为中心管理,表达了医生伦理法律责任。第12页SOAP病历书写可简可繁单独一次门诊就诊和慢病管理都能够使用SOAP病历形式。 SOAP病历书写可简可繁。此次讲课以慢病SOAP病历所包含内容为例分述SOAP各项内容。参考宇信系统主要格式。关于病历书写要求参考卫生部病历书写基本规范()和中医病历书写基本规范（）第13页10/10/3：S、O、A、P主要内容和注意关键点第14页10/10/3.1:S 病人主观资料（Subjective data）：主观资料(S)应包含：由病人或其就医时陪同者提供主诉、现病史（包含疾病史症状描述、患者对不适主观感觉和感

7、受、主要担心忧虑）、既往史（包含描述、当前用药情况）、家族病史（包含描述）、社会生活史、家庭情况和生活习惯（含个人史）、婚育史、月经史、过敏史。第15页10/10/3.1.1：主诉和对主诉要求：普通来说，主诉是指促使患者就诊主要症状或体征连续时间（用阿拉伯数字）。尽可能简练，普通不超出20 个字。“主诉”必须要能导出诊疗。第16页3.1.2：主诉是病历灵魂好主诉让人一眼看过就能大致判断出该患者所患疾病和严重程度。如：多饮多尿，双下肢刺痛1年。现病史要围绕主诉展开。第17页3.1.2.1：主诉中主症写法：主症提炼主症特点描述（发病原因、起病形式、主症性质、主症发作特点）主要伴随症状描述特殊“主症

8、”表示第18页主症提炼病人叙述：症状多, 无主次，无次序, 或仅讲出一些表面、次要症状。医师：详细问询病史, 配合望、闻、切诊、体格检验, 结合中西医各临床疾病特征, 相互参考。判断：患者所诉说哪些主要、特征性症状与某系、某疾病吻合, 这些便是要确立主症。第19页例1：患者诉1周来头昏乏力、胃脘痞满、纳食降低。深入追问得知1周来大便黑色，12次/日, 望诊面黄舌淡。考虑患者诸症为“便血”所致，主症应以黑便为主。主诉：“大便色黑伴头昏、纳差、面黄1周”第20页例2：患者因纳呆、腹胀、恶心5天求治。深入问询患者, 同时有小溲深黄，望诊身黄、目黄, 家眷证实患者病后肌肤渐黄。即使并非因身黄、目黄、溲

9、黄为主要痛苦而就诊, 但其特异性比患者首诉诸症要强, 当视为主症。 主诉：“身黄、目黄、溲黄伴纳呆、腹胀、恶心5天”第21页主症特点描述对主症客观特点进行描述非常主要, 尤其是对一些危急重症及疑难病症。在字数允许之内 , 尽可能提供更多相关主症特征性信息。详细内容包含发病原因、起病形式、主症性质、主症发作特点等。第22页发病原因：有些病例, 尤其是中毒, 在主诉中加入原因描述后往往使人对病情一目了然。例1：“误食喷洒甲胺磷蔬菜后出汗、呕吐1小时”例2：“大量饮酒后神昏、息微2小时”。第23页起病形式：起病快慢对疾病轻重及诊疗常有一定提醒。如: “( 用力后) 突发性胸闷气喘2小时”。如患者年纪

10、较轻, 身体高瘦, 或发生于“慢性支气管炎、肺气肿”病人, 给人西医诊疗初步印象为“自发性气胸”。再如: “突发性口歪、左半身不遂1小时”,对于高血压病人常提醒“脑出血”。第24页主症性质：能反应主症特点, 有利于深入明确诊疗。 如胃脘、腹、腰、胁部疼痛患者, 疼痛是胀痛、刺痛、绞痛、喜按还是拒按。一些特征性西医惯用描述如“压榨性疼痛”、“柏油样大便”、“酱油色尿”等中医病历一样能够引用。第25页主症发作特点：如疼痛发作是阵发性还是连续性, 是进行性加重还是间断重复发作。比如: 一老年患者, 以“胸部阵发性憋闷疼痛2天”为主诉, 给人初步印象为“中医: 胸痹心痛; 西医: 缺血性心脏病、不稳定

11、型心绞痛”, 以“胸部连续性压榨性疼痛伴汗出2小时”为主诉, 则要考虑“心肌梗死(真心痛) ”。第26页主要伴随症状描述：在主症特征性描述缺乏或不充分情况下, 将主要伴随症状加入主诉, 可增加主诉信息量, 同时也能反应病情轻重。例1：“大便色黑1周”和“大便色黑伴头昏、纳差、面黄1周”例2：“发烧1周”和“发烧, 汗出不解, 伴腹胀、便溏1周”第27页特殊“主症”表示如患者无特殊不适症状能够用主要阳性体征代替主症, 如: “体检发觉左胁下积块2天”。确无症状及体征，仅因检验异常而进行诊治病人,能够用检验阳性发觉作为“主诉”。如“体检发觉血压升高1 周”、“尿检发觉蛋白3 天”、“查血发觉谷丙转

12、氨酶阳性3天”等。第28页10/10/尽可能不将诊疗性名词用于主诉。体检中偶然发觉情况，要认真问询了解病史，发觉一些患者自认为很寻常异常情况。如早期肿瘤体重下降，高血压病头痛自认为是“感冒”，平时抽烟人患了肺结核自认为是“支气管炎”等。第29页3.1.2.2主诉中连续时间描述A:连续时间概括要全：主要指慢性疾病常重复发作病人。例1：“心慌胸闷2小时”和“重复发作性心慌胸闷5年, 又作2小时”，例2：“咳、喘伴心慌、双下肢浮肿10天”和“重复咳、喘, 复作伴心慌、下肢浮肿10天”。第30页加重或发作时间要突出：把主诉重点放到最近病情加重或发作一段时间, 从而到达突出主要问题,深入治疗当前主要病症

13、目标。反例1：“重复咳、喘”反例2：“胃脘疼痛3年”第31页有了好主诉，现病史要围绕主诉展开描述第32页10/10/3.1.2：现病史：是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写，统计当前情况。现病史时间和内容应与主诉时间一致。第33页内容包含：发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。中西医病历都应表达以上内容。中医病历应结合中医问诊进行描述。尤其要重视危急重症判别并表达在病历中。第34页10/10/西医病历现病史要求详细内容1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状

14、、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。第35页中医病历现病史要求详细内容1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部

15、位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。5.发病以来普通情况：结合十问简明统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。第36页中医病历书写基本规范中中样本：主诉：发烧、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发烧，无汗。自认为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工

16、作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发烧、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到院急诊。 急查：T38，WBC：28900/mm3（2.81010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 第37页10/10/主要补充：与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。举例：脑血管后遗症，近期发生肺部感染第38页10/10/3.1.3：既往史既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。中医方面诊治以及和体质

17、相关内容。除非与此次发病有直接相关疾病以外，原有各种慢性疾病，可在既往史中对所患疾病诊疗、治疗情况及现实状况加以描述，方便在治疗选取药品方面加以考虑。第39页10/10/3.1.4：婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计经带胎产史，初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。第40页10/10/3.1.5：家族史家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。第41页10/10/3.1.6：社会生活史、家庭情况和生活习惯（包含“个人史”内容）社会生活史、家庭情况和生活

18、习惯：包含出生地及长久居留地、患者曾经从事工作与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 工作现实状况如处于工作状态还是休息、主要亲属患病情况、家庭关系情况如家庭关系融洽还是担心，生活习惯包含饮食习惯、运动习惯、烟酒等不良癖好，有没有冶游史等。 第42页10/10/3.1.7：食物或药品过敏史主要内容，不可缺乏第43页10/10/3.2:O 客观资料(Objective data)：客观资料(O)：是指观察者（普通指医生）用各种方法取得各种真实资料。包含体检发觉、生理学方面资料、试验室检验结果、心理行为测量结果，以及医生观察到病人态度、行为等。中医望、闻、切诊和体质辨识。第44页10

19、/10/中医望、闻、切诊中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。第45页示范中望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，还有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 第46页 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不

20、齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无*肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 第47页10/10/中医体质辨识九种基本体质: 平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血淤质、气郁质、特禀质体质在健康管理中主要意义可参考中医药健康管理服务规范和中医药健康管理服务技术规范中关于体质辨识内容第48页体质辨识实施方法：体质辨

21、识基本方法和指导标准：中医药健康管理服务规范老年人中医药健康管理服务统计表：依据近一年体验和感觉，回答以下问题问题33条 5个程度：没有；极少；有时，经常，总是。平和质与偏颇体质判定标准表评分得出结果：如“是气虚质”或“倾向是气虚质”；是“平和质”或“基本是平和质”。10/10/第49页10/10/中医体质测评国家标准版测评结果举例:气郁体质分数：19 是,痰湿体质分数：15 是,第50页10/10/体格检验体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含：身高:cm; 体重:kg; 体重指数: kg/m2;腰围:cm;体温:; 脉搏:次/分; 呼吸:次/分; 血压: / mmHg 第51页10/1

22、0/普通情况：(发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情) ；皮肤粘膜；全身浅表淋巴结；头颅；眼（结膜、巩膜、角膜、瞳孔）；耳；鼻；口腔；舌；咽；双侧扁桃体；颈部；气管；颈静脉；颈动脉搏动；血管杂音；甲状腺；胸部: 胸廓；乳房；肺；心脏；腹部（肝、脾等）；肛门、直肠及外生殖器；生理反射；病理反射；脊柱、四肢；神经系统如脑膜刺激征。如有专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。第52页10/10/辅助检验辅助检验指与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。第53页10/10/3.3:A 对健康问题评定（As

23、sessment）健康问题评定（A）是问题描述中最主要一部分。完整评定应包含诊疗(健康问题)、判别诊疗、疾病或问题严重程度及预后等。其中诊疗是指经治医师依据患者就诊时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。第一诊疗要与主诉相符合。待查病例应列出可能性较大诊疗。第54页10/10/ICPC分类标准和中医诊疗全科医疗所评价问题名称须按统一使用分类系统来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC）评价不一样于以往以疾病为中心诊疗，其内容能够是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因症状和/或主诉等。ICPC中如“头痛”这么分类和中医诊疗更贴近。第55页当前对中医病历诊疗争议参考：

24、卫生部中医司颁发格式中要求对每一住院患者诊疗, 既要有中医诊疗( 一个或几个), 又要有西医诊疗( 一个或几个),亦即中西医双重诊疗。当前对于诊疗争议如：中医病历书写应统一用西医病名；建立中西病名对照系统等。第56页10/10/3.4：P:代表对问题处理计划（Plan）处理计划（P）是依据问题而提出，表达以“患者为中心、预防为导向”，按照“生物-心理-社会医学模式”计划内容全方位考虑而制订出策略，而不但限于开出药品。计划内容普通应包含诊疗计划、治疗策略（包含用药和治疗方式）、对病人教育等。第57页10/10/从一个SOAP病历看全科特点患者男性，46岁。近3个月，间断感觉头部胀痛不适，不太影响

25、生活。自行服用止痛片后可好转。近12天因工作问题和同事稍有争吵后，头部胀痛较前加重，伴头晕。第58页10/10/S：主诉：间断头痛3个月，加重伴头晕2天。现病史：患者近3个月每因工作担心不顺出现头部胀痛，枕部显著，无放射痛，服用止痛药后可好转，每次连续约34小时，不影响日常生活。无发烧、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力，无精神症状及癫痫。头痛与体位改变无关，每个月出现23次，发作时曾在单位医务室测量血压屡次，为145/100 mmHg 左右，未服药品。2天前，因工作问题和同事稍有争吵后又出现头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，烦躁、口苦咽干、无视物旋转。发病以来时有睡眠不佳、饮食如常

26、，小便黄、大便干，体重无改变。第59页10/10/既往史：否定高血压、糖尿病、冠心病病史，自诉无睡眠打鼾现象。素常偶因牙痛便秘自服牛黄解毒片等，当前未服用任何药品。社会生活史、家庭情况和生活习惯：大专文化，企业高管，工作繁重，工作气氛担心；家庭关系和睦；吸烟27年，1520支/天，不饮酒；平素喜食咸菜和辛辣饮食；喜反抗运动。家族史：父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健。过敏史：否定食物、药品过敏史。第60页O：望、闻、切诊： 神识清，情绪易激，面色略红，双目有神，形体适中。语声洪亮，口气较重。毛发皮肤无异常。舌象：舌苔薄黄，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底

27、脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦略数。 头颅大小形态正常，白睛不黄，红丝隐隐，五官牙齿未见异常。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。体质辨识：平和体质分数：22 基本是， 阴虚体质分数：10 倾向是。第61页10/10/查体：身高:174 cm; 体重:75kg; 体重指数：24.77kg/m2;腰围88cm；体温36.4，脉搏86次/分，血压150/105mmHg神志清楚，精神可，情绪易激。视野粗测无异常，眼球无压痛；鼻窦无压痛；无颈抵抗；颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清楚，心律齐；腹部查体未见异常，脐周未闻及

28、血管杂音；病理征（-）。辅助检验：血常规、尿常规、生化、心电图、胸片、超声心动图、颈动脉超声、眼底检验待回报 。第62页10/10/A：诊疗：高血压（原因待查）2级（中危？） 头痛；肝火上炎。判别诊疗：原发性高血压和继发性高血压第63页问题描述和评定：该患者头痛为主要表现，屡次测血压升高，可确诊为高血压；血压水平：2级；危险原因：吸烟；靶器官损害和判别诊疗情况：待各项检验回报后确定。当前中医症型为肝火上炎型，为不良生活方式所致。中医体质辨识为基本平和质倾向于阴虚体质，阴伤情况应与肝火旺相关。生活上存在高盐饮食、喜食辛辣、吸烟、精神担心易怒等健康问题。患者预后与靶器官损害程度、生活方式改进及治疗

29、依从性相关。第64页10/10/P：1：诊疗计划：完善检验，评定其它心血管危险原因、亚临床靶器官损害及临床情况，如怀疑继发性高血压转向上级医院。 2：治疗计划：如属中危，监测血压及其它危险原因1个月，如属高危，药品治疗。3：健康教育计划：a：进行高血压知识指导及高血压危险原因评价。b：生活方式和行为指导：低盐饮食和使用盐勺，少食辛辣，增加钾盐摄入；教育患者戒烟；教育患者保持良好心境，减轻精神压力； 患者治疗依从性、家庭自测血压和家眷情感支持教育；通知患者诊治过程、约定完善检验后随诊时间（通知高血压随访时间），通知患者出现血压180/110mmHg或猛烈头痛时须去专科医院就诊。第65页4：中医养

30、生指导：推荐八段锦、舒心平血功等；太冲、太溪、涌泉等按揉。5：清肝泻火中医治疗：针刺、汤剂或成药。6：亲密观察患者头痛缓解情况。第66页4：中医病历和中医全科病历现实状况第67页10/10/中医病历汉初著名内科医生淳于意，是我国最早创造和使用病历医生。在就医中，淳于意把病人姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细统计下来，同时，把治愈和死亡病例也详细统计。淳于意把这种统计称为“诊籍”。第68页10/10/当前在小区医院中医病历情况1：门诊病历以医案形式为多2：在宇信系统添加中医诊疗模块3：表达全科诊疗思维中医SOAP病历普遍缺乏第69页中医介入个人健康档案构想举例： 中医药管理杂志在个人健康档案中增设一个中医问题描述(SOAP)模块，与西医问题描述(SOAP)并列, 在打开个人健康档案程序时,可点击个人健康档案中中医问题描述(SOAP)菜单,中医问题描述(SOAP)设置为中医内容,表达中医理论体系整体观念、辨证施治基本特点。在中医问题描述(SOAP)中,中医整体观念、辨证施治贯通其中, 形成一整套独特中医问题描述：第70页“S”代表主观资料, 在“S”描述对话框中以表格形式填写问题目录。主要是问诊资料, 包含寒热; 汗; 疼痛; 头身胸腹;耳目; 睡眠; 饮