主动脉夹层最新版本

1、主动脉夹层 急诊科一月份业务学习：肖乾 第1页 主动脉夹层概述 发病机制及分型 主动脉夹层治疗 临床表现及辅助检验 主要内容 主动脉夹层护理第2页主动脉夹层概述主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸。AD最常发生在50-70岁男性，男女性别比约3:1，是与人类主动脉相关最常见死亡原因。第3页ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery第4页主动脉夹层发病机制1主动脉内膜退行性变，内膜撕裂后高

2、压血流进入中层2中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高造成内膜撕裂3内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位第5页 主动脉夹层易患原因高血压主动脉粥样硬化text1内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄3主动脉中层病变2妊娠主动脉炎创伤41第6页主动脉夹层病理主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐步将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引发主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉各大分支扩展形成广泛夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病

3、情可转为相对缓解。第7页主动脉夹层分型-11、De Bakey 分型： 是依据病变部位和扩展范围将本病分为三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型第8页De Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。第9页De Bakey II 型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。第10页De Bakey III 型： 内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。第11页A 型：凡升主动脉受累者为A 型（包含I 型和II型）又称近端型主动脉夹层分型-2Stanford 分型

4、B 型：未累及升主动脉者为B 型（相当于DeBakeyIII型）又称远端型第12页主动脉夹层临床表现1、疼痛 首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不一样，疼痛有迁移特征，提醒夹层进展路径。疼痛位置反应了主动脉受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型 第13页2、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。主动脉夹层临床表现第14页主动脉夹层临床表现3、心血管系统主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽

5、，甚至心力衰竭。脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反应主动脉分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引发心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引发。第15页主动脉夹层临床表现4、神经系统神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉主要分支,引发分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。第16页主动脉夹层临床表现5、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引发恶心、呕吐、腹胀、

6、 腹泻、黑粪等症状； 压迫颈交感神经节引发霍纳（Horner）综合征； 压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征； 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。第17页病程分类急性期起病2周以内为急性期 慢性期起病超出2月为慢性期亚急性期主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗患者,发病第一个二十四小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。AD是一个心血管系统灾难性疾病，是当前最复杂、最危险心血管疾病之一 。第18页辅助检验2.食管超声心动图3.CT4 .MRI 5、血管内超声1.主动脉造影第19页主动脉造影突出优点 是确诊首要、准确、可靠诊疗方法

7、 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检验 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊第20页CT、MRICT:其诊疗AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准第21页DeBakey I型夹层动脉瘤CT影像第22页DeBakey III型夹层动脉瘤螺旋CT影像第23页经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)当前认为,TEE是一项能在急诊室完成快速、准确、简便诊疗方法 ,且能为心血管外科提供有价值信息,对评定AD是

8、一项易行且成功率高诊疗技术其诊疗AD敏感性到达98%99%,特异性达77%97%第24页血管内超声血管内超声是最近发展一项新技术 ,能够确定病变主动脉解剖细节和夹层分离范围。第25页主动脉夹层治疗标准1、内科保守治疗： 减慢心率、镇静止痛、控制血压较理想药品为受体阻滞剂或其它同时含有负性肌力药品控制高血压药品 硝普钠镇静剂通便药对症、支持治疗第26页主动脉夹层治疗标准药品治疗必要性药品治疗是怀疑AD或确诊AD后能马上进行治疗 对于无并发症远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.长久适当药品治疗也是改进慢性夹层预后主要办法。药品治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受最低水平 ,使主动脉壁压力尽可

9、能低二是抑制心脏左室收缩 ,降低左心室收缩力及收缩速率 ,使搏动性张力下降。第27页主动脉夹层治疗标准药品治疗指征:无并发症 DeBakey 型稳定孤立主动脉弓夹层稳定慢性夹层病情已不可能实施手术第28页主动脉夹层治疗标准2. 外科手术治疗 根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主 动脉替换升主动脉替换： Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：第29页3.主动脉夹层介入治疗主动脉夹层治疗标准第30页主动脉夹层护理评定

10、评定疼痛部位、性质、时间程度，评定血压水平及降压治疗效果评定患者心理状态评定患者有没有压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等第31页主动脉夹层护理办法1、严密观察疼痛部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改进，进行疼痛连续性评定；观察有没有头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征改变，控制血压可维持在90120/6090mmHg，发觉异常及时汇报医生。第32页主动脉夹层护理办法3、心理护理：因猛烈疼痛，患者易产生烦躁不安、精神担心、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者沟通。4、绝对卧床休息，帮助患者取舒适体位，防止过多

11、活动及猛烈咳嗽，进行生活护理。第33页主动脉夹层护理办法5、用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压药品时，应亲密观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超出6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有没有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。第34页主动脉夹层护理办法6、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，勉励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂食物。7、排泄护理：保持大便通畅，降低便秘，必要时给予通便药品，以降低因排便用力致血压骤升，造成夹层破裂。第35页主动脉夹层护理办法8、皮肤护理：定时帮助患者床上翻身，动作应轻柔，尽可能降