起搏器新进展方案

1、起搏器新进展方案起搏器新进展方案第1页2Hyman 在1932年设计制作了一台由发条驱动电脉冲发生器 美敦力企业1968年出产植入式起搏器美敦力企业1957年研制全球第一台便携式体外起搏器采取电子管制做体外起搏器起搏器历史起搏器新进展方案第2页起搏器历史一：体积越来越小：胶囊大小二：功效越来越强：全自动化三：电量越来越大：最长起搏器新进展方案第3页治疗迟缓心律失常治疗房性心律失常治疗室性心律失常治疗心脏功效衰竭心脏起搏术 起搏器新进展方案第4页1960-80s，频率应答和双腔心脏起搏器(PM)1980s，植入式心律转复除颤器（ICD）1999，心脏再同时起搏器（CRT）s，远程监控管理系统（C

2、areLink）s，抗核磁共振起搏器（SureScan）未来，无导线心脏起搏器(Leadless PM)CIED发展史（Cardiac Implantable Electronic Device）起搏器新进展方案第5页起搏器适应症迟缓性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭起搏器新进展方案第6页起搏器适应症迟缓性心律失常起搏器新进展方案第7页起搏器适应症迟缓性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭起搏器新进展方案第8页1、窦房结功效障碍病窦综合征窦性心动过缓 窦性停搏(SA block)窦房阻滞 慢快综合征约占SSS患者50%窦房结变时性功效不全起搏器新进展方案第9页定义： 病人在日常活动,运动情况或

3、情绪改变等不能作出正常心率反应,即心率不能伴随机体代谢活动增加而增加。诊疗标准: 运动时最快心率预测值(220-年纪)80% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重) 24小时Hotel 汇报最高心率100变时性功效不全起搏器新进展方案第10页窦房结功效障碍患者永久起搏器适应证类别适应证I1、有症状心动过缓窦房结功效障碍（包含频发性窦停）（C）2、有症状变时性功效不全（C）3、因为一些疾病必须使用某类药品，这些药品可引发窦性心动过缓并产生症状（C）IIa1、窦房结功效功效障碍造成心率 40bpm，症状与心动过缓之间存在明确证据，但不论是否统计到心动过缓证据（C）2、有不明原

4、因晕厥者，临床上发觉或电生理检验诱发窦房结功效障碍者（C）IIb1、清醒状态下心率 40 bpm，但症状轻微（C）III1、无症状窦房结功效障碍（C）2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引发 （C）3、有症状，不过由非必需药品治疗造成 （C）起搏器新进展方案第11页2、成人取得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位度AVB和高度AVB，并发有症状心动过缓（包含心力衰竭）或有继发于AVB室性心律失常（C）。2、长久服用治疗其它心律失常或其它疾病药品，而该药品又可造成度AVB和高度AVB（不论阻滞部位），并发有症状心动过缓者（C）。3、清醒状态下任何阻滞部位度AVB和高度A

5、VB且无症状患者，被统计到有3秒心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（C）。4、清醒状态下任何阻滞部位度AVB和高度AVB，无症状心房颤动和心动过缓者有一个或更多 5秒长间歇（C）。起搏器新进展方案第12页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I5、导管消融房室结后出现任何阻滞部位度AVB和高度AVB（C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复任何阻滞部位度AVB和高度AVB（C）。7、神经肌肉疾病造成任何阻滞部位度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓症状

6、（B）。8、伴有心动过缓症状度AVB，不论分型或阻滞部位（B）。9、任何阻滞部位无症状度房室阻滞平均心室率40次/分或40次/分伴有心脏增大或左室功效异常或阻滞在房室结以下者（B）。10、无心肌缺血下运动时度或度AVB（C）。起搏器新进展方案第13页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIa1、成人无症状连续性度AVB，逸搏心率大于40bpm不伴有心脏增大（C）。2、电生理检验发觉在His束内或以下水平无症状性度AVB（B）。3、度或度AVB伴有类似起搏器综合征血流动力学表现（B）。4、无症状度型AVB，且为窄QRS波者。但当度型AVB伴有宽QRS波者，包含右束支阻滞，则适应证升级为

7、类（见 “慢性双分支阻滞”）（B）。起搏器新进展方案第14页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，造成任何程度AVB（包含度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会深入进展者（B）。2、某种药品或药品中毒造成AVB，但停药后可改进者（B）。 起搏器新进展方案第15页2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状度AVB2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下度型AVB（证据水平：C）（35）。3、能够自行恢复且不会再发生AVB（如药品中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神

8、经亢进或不论有/无症状睡眠呼吸暂停综合征造成低氧）（证据水平：B）。起搏器新进展方案第16页3、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性度AVB（B）。2、伴有度型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滞（C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB 引发, 但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引发（B）。2、虽无临床症状, 但电生理检验发觉HV间期100ms（B）3、电生理检验时, 由心房起搏诱发非生理性His束以下阻滞（B）IIb神经肌肉性疾病造成双分支或任何分支阻滞，不论有没有症状(C)III1、不伴AVB和症状分支阻滞（B）。2、伴有I 度AVB分支阻

9、滞, 但无临床症状者（B）。起搏器新进展方案第17页4、心肌梗死急性期后永久性起搏提议类别适应证I1、ST段抬高型心肌梗死后连续存在希浦系统内II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端III度房室阻滞（B）2、房室结以下一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检验（B）3、连续性和症状性II度或III度房室阻滞患者（C）IIa无IIb房室结水平连续性度或度房室阻滞，不论有没有症状( B） III1、不伴室内传导障碍一过性房室阻滞（B）。2、仅伴左前分支阻滞一过性房室阻滞（B）。3、不伴房室阻滞新发束支阻滞或分支阻滞（B）4、合并束支阻滞或分支阻滞无症

10、状性连续I度房室阻滞（B）起搏器新进展方案第18页4、与急性心肌梗死相关房室传导阻滞1、急性心肌梗死伴房室阻滞患者，心脏起搏器适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2、与其它永久性心脏起搏适应症不一样，伴发房室阻滞心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏主要条件，而且对需要暂时起搏治疗者并不意味着未来一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF3秒所致晕厥（C） 。IIa重复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引发心室停搏3秒（C） IIb显著有症状神经-心源

11、性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发心动过缓（B） 。III1、颈动脉窦刺激引发高敏性心脏抑制反应，但无显著症状或仅有迷走刺激症状（C）。2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C）。 起搏器新进展方案第21页6、心脏移植后永久起搏提议类别 适应证I1，预计难以恢复连续性或症状性迟缓心律失常患者，以及其它符合起搏器植入I类指征患者 （证据水平：C）IIb1，心脏移植术后，相正确心动过缓时间延长或重复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有统计到心动过缓（证据水平：C）起搏器新进展方案第22页其它7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8、肥厚型心肌病9

12、、CRT与严重心功效不全患者起搏器新进展方案第23页迟缓性心律失常起搏器适应症小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状 清醒时心率40次/分 心脏停搏3秒起搏器新进展方案第24页心脏传导系统窦房结房室结希氏束浦肯野纤维起搏器新进展方案第25页生理性起搏生理性起搏是指人工心脏起搏器在确保患者基础心率同时,经过起搏器不一样类型、各种起搏方式、电极导管各种位置、不一样间期计算方法,取得各心腔之间最好同时性、最理想电生理稳定性、最正确心输出量,确保起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏正常生理状态。生理性起搏已经经历了房室同时起搏、变时性起搏、心室同时起搏3个历史阶段。起搏器新进展

13、方案第26页从生理性起搏取得血液动力学益处80S-90S初 90S中 90S后 现在房室同时性生理起搏概念延展第一阶段VVI DDD起搏器新进展方案第27页DDD起搏器优于VVI原因 左房辅助泵作用到达最正确状 态，改进左室前负荷正常人，心房辅助泵作用1545，心衰病人左室功效减退，多数合并舒张功效不全，所以，心房辅助泵作用则愈加主要生理起搏概念延展收缩期舒张期心房辅助泵起搏器新进展方案第28页从生理性起搏取得血液动力学益处80S-90S初 90S中 90S后 现在房室同时性变时性生理起搏概念延展第二阶段1986DDD DDDR起搏器新进展方案第29页传统生理起搏概念房室次序频率应答R在长达2

14、0年时间内，DDDR起搏器被误为最生 理化起搏器起搏器新进展方案第30页右室心尖部起搏弊端无可争议右室心尖部起搏已被广泛认为并非理想永久起搏位点1；右室心尖部起搏会引发： 右室功效减低2、3， 二尖瓣功效减低4， 致心律失常作用5， 增加死亡率6；右室选择部位起搏能够防止左室功效减退。7起搏器新进展方案第31页从生理性起搏取得血液动力学益处80S-90S初 90S中 90S后 现在房室同时性变时性心室同时性生理起搏概念延展第三阶段起搏器新进展方案第32页1、降低心室不一样时性右室起搏（起搏器自动化）DDD+房室结优先功效AV间期固定滞后AV间期固定时间搜索AV间期动态滞后AAI+DDD模式转换

15、AAI safe RMVP2、心室同时化起搏希氏束起搏等CRT心室同时性起搏生理起搏概念延展起搏器新进展方案第33页心室右室流出道(RVOT)室间隔希氏束/希氏束旁何处起搏追求更加好起搏位点心房双心房（高位房间隔+冠状窦内）右房双部位（高位房间隔+冠状窦口）房间隔右房高位间隔右房低位间隔右心耳RVOT间隔心尖起搏器新进展方案第34页起搏电极导线分类按照固定方式分为：被动电极，主动电极4574,40745076,5086,3830起搏器新进展方案第35页 主动固定导线和输送鞘起搏器新进展方案第36页心脏再同时疗法（三腔起搏器）比传统双腔起搏器多植入一根左心室电极在冠状静脉血管中，人为同时左右心室

16、收缩。起搏器新进展方案第37页CRT心脏再同时治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)右房电极导线右室 电极导线左室电极导线CRT-PCRT-D起搏器新进展方案第38页CRT基础功效再同时化治疗确保双心室同时起搏多功效优化双心室起搏心房、心室节律管理抗迟缓性心律失常治疗检测抑制快速性心律失常心衰管理评定心衰情况了解趋势信息起搏器新进展方案第39页心脏再同时疗法效果 逆转心肌重构左侧图片是植入后3天胸片,右侧是植入后3个月图片 注意：心脏显著缩小起搏器新进展方案第40页年中国心脏再同时治疗慢性心衰治疗提议I 类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功效CRT

17、：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药品治疗后，NYHA心功效分级仍在 III级或无须卧床IV级LVEF35%窦性心律QRS120ms起搏器新进展方案第41页IIa 类适应证慢性心房颤动患者，合乎I类适应证其它条件，可行有/无ICD功效CRT治疗（个别患者需结合房室结射频消融以确保有效夺获双心室）LVEF35%，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖患者，NYHA心功效III级及以上LVEF35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩充及NYHA心功效III级及以上充分药品治疗后NYHA心功效分级II级，LVEF35%，QRS波时限120ms年中国心脏再同时治疗慢性心衰治疗提议起搏器

18、新进展方案第42页ICD 抗室性心动过速治疗起搏器新进展方案第43页ICD是什么? ICD是植入型心律转复除颤器简称一个植入上胸部小型自动除颤器，能随时处于待命状态当监测到致命室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常起搏器新进展方案第44页ICD是怎样工作?心脏突发室性心动过速或室颤ICD快速识别并发放治疗心脏恢复正常节律经过电极导线经过电极导线整个过程普通仅需10秒左右心室颤动ICD发放电击治疗心脏恢复正常节律起搏器新进展方案第45页VT/VF治疗方式ATP：超速起搏CV：心律转复Shock：电击VTVTVF起搏器新进展方案第46页ACC / AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南IC

19、D I类提议:非可逆性原因引发室颤或血流动力学不稳定连续室速所致心脏骤停。伴有器质性心脏病自发连续性室性心动过速，不论血流动力学是否稳定。原因不明晕厥，在心电生理检验时能诱发有血流动力学显著临床表现连续室速或室颤。心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效II或III级。NYHA心功效II或III级， LVEF35%非缺血性心肌病患者。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效I级。心肌梗死所致非连续室速， LVEF40%且心电生理检验能诱发室颤或连续室速。起搏器新进展方案第47页ACC / AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南ICD IIa类提

20、议:原因不明晕厥，伴有显著左室功效障碍非缺血性扩张型心肌病。心室功效正常或靠近正常连续性室速。肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险原因。致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险原因。服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速长QT综合征。在院外等候心脏移植患者。有晕厥史Brugada综合征患者。有明确室速统计但没有引发心脏骤停Brugada综合征患者。儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速。心脏结节病，巨细胞性心肌炎或Chagas病。起搏器新进展方案第48页CRT适应证和ICD适应证有很大程度重合心脏再同时除颤器（CRTD）心脏再同时疗法联合心动过速疗法猝死猝死心衰起搏器新进展方案第49页心脏起搏新进展无导线超声心脏起搏生物学起搏起搏器新进展方案第50页美敦力无导线起搏系统无导线起搏系统Leadless