心胸外科手术围手术期的气道护理

1、心胸外科手术围手术期的气道护理心胸外科手术围手术期的气道护理第1页伴随技术进步及对疾病认识深入，胸心外科手术方式及方法有了很大进展。使过去认为无法治疗疾病能进行手术治疗，但随之而来手术并发症尤其肺部并发症较过去增多。任何在取得最大疗效同时降低肺部并发症是咱们胸心外科及呼吸内科共同面临课题心胸外科手术围手术期的气道护理第2页概要：引发术后肺部并发症危险原因围手术期肺保护策略雾化治疗在围手术期肺保护中作用心胸外科手术围手术期的气道护理第3页引发术后肺部并发症危险原因术后肺部并发症类型患者相关危险原因手术相关危险原因心胸外科手术围手术期的气道护理第4页肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS

2、支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重围手术期肺部并发症种类当代麻醉学 当前研究大多仅包含会延长住院时间或造成疾病或死亡并发症心胸外科手术围手术期的气道护理第5页 术后肺部并发症危险原因危险原因患者相关危险原因：吸烟、健康情况较差、COPD 、哮喘、年纪、肥胖、 长久卧床手术相关危险原因：手术部位、麻醉类型、手术连续时间、术后止痛不完善.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.心胸外科手术围手术期的气道护理第6页 肥胖COPD 肺顺应性下降、 气道阻力增加肺通气和换气功效减退腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气道高反应性老年吸

3、烟长久卧床 心肺功效减退 肺膨胀不全 抵抗力低下 纤毛摆动功效紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症发生率 是非吸烟者2-6倍患者相关危险原因心胸外科手术围手术期的气道护理第7页吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使在无慢性肺疾病患者中，吸烟也增加肺部并发症危险肺部并发症发生率(%)Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者心胸外科手术围手术期的气道护理第8页吸烟术前戒烟8周以上降低术后并发症发生肺部并发症发生率(%)行冠脉旁路手术患者Warner MA, et

4、al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.心胸外科手术围手术期的气道护理第9页COPDCOPD患者术后肺部并发症发生危险显著升高肺部并发症发生率(%)Kroenke K, et al. Chest. 1993;104:1445-51.胸/腹部大手术患者心胸外科手术围手术期的气道护理第10页COPD并非为任何胸外科手术绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.74.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改进COPD患者应在术前给予主动治疗择期手术患者假如COPD发生急性加重，应该延期手术COPD治疗方案与未进行手术患

5、者相同 COPDSmetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.心胸外科手术围手术期的气道护理第11页哮喘早期研究显示哮喘患者术后并发症总体发生率为24%,而无哮喘患者为14%术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80预计值或个人最正确值Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.心胸外科手术围手术期的气道护理第12页手术相关危险原因术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术连续时间术后

6、止痛不完善 呼吸机辅助不妥 胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床心胸外科手术围手术期的气道护理第13页手术胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功效呼吸屏障破坏麻醉时间3小时，术后肺部并发症显著增加当代麻醉学心胸外科手术围手术期的气道护理第14页全麻术后医院感染组成比气管插管全麻术后医院感染危险原因研究中华医院感染学杂志年第12卷第1期心胸外科手术围手术期的气道护理第15页手术与麻醉对肺功效影响上腹部术后 VC,FVC,FEV1 改变率上腹部手术对肺功效影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷

7、第1期心胸外科手术围手术期的气道护理第16页上腹部和胸部手术相关危险原因肺炎发生率(%)Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.心胸外科手术围手术期的气道护理第17页围手术期肺保护策略术前肺功效评定围手术期肺保护办法心胸外科手术围手术期的气道护理第18页术前临床评定认真病史问询（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释呼吸困难）体格检验（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长）心肺功效测试、血气分析、胸片、CT、心电图心胸外科手术围手术期的气道护理第19页功效项目高危水平通气呼吸频率25次/分FEV1% 60%最大通气量55%气体交换PaO26.

8、0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)分流10%循环ECG心肌缺血征、心律紊乱Hb170g/L心肺贮备登楼试验一次3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降当代麻醉学术前肺功效评定高危病人肺功效状态心胸外科手术围手术期的气道护理第20页围手术期肺保护保护办法要从术前开始，贯通于术中和术后目标 : 维护肺功效，让病人安度围手术期心胸外科手术围手术期的气道护理第21页1、COPD患者: - 控制COPD急性发作，在缓解期手术 - 祛痰、解痉、抗感染 - 对于肺心病者利尿、强心2、长久卧床： -勉励咳痰、翻身叩背、体位引流主动治疗原发病心胸外科手术围手术期的气道护理第22页

9、1、戒烟:术前最少禁烟2周2、功效锻炼：深慢呼吸、吹气球3、廓清气道： - 糖皮质激素:令舒 （雾化三天） - 祛痰药：沐舒坦（静推三天） - 支气管扩张剂：博利康尼 （雾化三天） 做呼吸道准备心胸外科手术围手术期的气道护理第23页1、尽可能缩短手术和全身麻醉机械通气时间2、防止吸入高浓度氧气：机械通气 FiO260% COPD鼻导管吸氧 3 L/min3、合理应用有效抗生素4、维持液体出入量平衡5、适当镇痛 降低不利原因心胸外科手术围手术期的气道护理第24页治疗（1）针对性应用抗感染药品耐药革兰氏阳性球菌可选取糖肽类药品革兰氏阴性菌可选取半合成青霉素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌

10、素碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类心胸外科手术围手术期的气道护理第25页治疗（2）尽可能保持气道通畅选取支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药品糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）2受体激动剂（博利康尼）心胸外科手术围手术期的气道护理第26页雾化吸入药品所使用设备动力要求雾化液容量 48ml.雾化泵或氧气动力.氧动流量应68升/分 , 连续气流更佳.对对错心胸外科手术围手术期的气道护理第27页糖皮质激素临床常见吸入药品心胸外科手术围手术期的气道护理第28页糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素优势既往选取激素缺点普米克令舒使用注意事项心胸外科手术围手术期的气道护理第29页雾化吸入糖皮质激素优势雾化吸入糖皮质激

11、素作用快速，安全性高效 使其成为治疗哮喘理想选择直接进入 支气管和肺部降低了全身药品用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素快速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞 吸入疗法心胸外科手术围手术期的气道护理第30页糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量糖皮质激素(GCS)抗炎作用机制心胸外科手术围手术期的气道护理第31页既往雾化药品及缺点 地塞米松+庆大霉素+-糜蛋白酶 心胸外科手术围手术期的气道护理第32页 雾化吸入地塞米松采取醋酸脂混悬液磷酸钠注

12、射液水溶性较大与气道粘膜组织结合较少气道内滞留时间也短极难有效*卞如濂 哮喘杂志1999: 5-1; 49心胸外科手术围手术期的气道护理第33页地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松快速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用. 故局部吸入不起作用地塞米松心胸外科手术围手术期的气道护理第34页1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药品浓度过低，不能抗感染.2.细菌长久处于亚抑菌状态，产生耐药.3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素庆大霉素心胸外科

13、手术围手术期的气道护理第35页1.-糜蛋白酶没有雾化剂型.2.该药对视网膜毒性较强,雾化时轻易接触眼睛造成损伤.3.该药遇血液快速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4.有报道该药对肺组织有损伤. -糜蛋白酶心胸外科手术围手术期的气道护理第36页普米克令舒小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市，是当前唯一经SFDA同意可用于雾化吸入糖皮质激素安全性好，美国FDA同意为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用雾化吸入型糖皮质激素全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到年6月30日)心胸外科手术围手术期的气道护理第37页普米克令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙

14、降低炎症区域血管降低收缩微血管局部炎症反应降低普米克令舒令舒雾化吸入作用更全方面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用炎症细胞滚动渗出降低心胸外科手术围手术期的气道护理第38页普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松1000倍药品水溶性相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氢化可松2902.810.13强松龙2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松强度为1*卞如濂 年

15、五月版糖皮质激素特征比较心胸外科手术围手术期的气道护理第39页布地奈德独特酯化作用能增强其在气道局部抗炎强度Miller-Larsson et al, 1997布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸心胸外科手术围手术期的气道护理第40页非经典路径是糖皮质激素快速改进症状机理Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. ;246(1-2):14

16、2-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.;21(6):989-93心胸外科手术围手术期的气道护理第41页足量激素才能有效开启膜受体细胞膜受体数量和结协力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效开启膜受体以快速起效Powell,et al,1999 Endocrine两种糖皮质激素受体特征比较定 位 细胞浆 细胞膜比 例 75%90% 10%25%解离常数* 19.

17、5nM 239nM* Scatchard分析，地塞米松* 解离常数(KD)：最大效应二分之一时剂量;1/ KD：亲和力激素细胞浆受体 激素细胞膜受体心胸外科手术围手术期的气道护理第42页全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d疗效相当一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改进患者肺功效，且二者之间无统计学差异Mirici et al. Clin Drug Invest. ;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙雾化混悬液抚慰剂40mg静脉用qd 10d雾化吸入 bid 10d雾化激素治疗组（

18、NS组）布地奈德混悬液泼尼松龙抚慰剂4mg 雾化吸入 bid 10d静脉用qd 10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素治疗44例AECOPD患者疗效雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d心胸外科手术围手术期的气道护理第43页普米克令舒唯一孕期B类吸入性糖皮质激素Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER . FDA孕期用药分类：B：动物生殖试验阴性，无充分临床研究资料C: 动物生殖试验阳性，无充分临床研究资料，孕期妇女使用含有 潜在风险FDA同意孕期B类吸入性糖皮质激素分类 布地奈德B 丙酸氟替卡松C 糠酸莫米松C心胸外科手术围手术期的气道护理第44页普米克令舒是唯一获美国FDA同意雾化吸入性糖皮质激素Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profil