2022医学课件围手术期处理12-3-15-艾开兴

1、问 题1 一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？2 一个直肠癌根治手术患者，术后第1天切口敷料较多鲜血浸渍和术后第6天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别？如何处理？2022/9/41第一页，共六十一页。围手术期处理Perioperative Managements艾 开 兴上海交通大学附属第六人民医院外科Dept.of Surg. ,6th Hosp.Affiliated to SJTU2022/9/42第二页，共六十一页。术前准备 Preoperative Preparations术中处理 Intraoperative m

2、anagements术后处理 Postoperative managements 并发症处理 Treatments of Complications2022/9/43第三页，共六十一页。手术分类(Classifications)时限病情准备举例择期可选择还合适不影响手术效果可充分准备胆囊切除胃大部切除限期时机可选但尽可能短准备时间有限幽门梗阻各种癌症急诊病情紧迫最短时间内施行抓紧时间重点准备肝、脾破裂急性腹膜炎 目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术2022/9/44第四页，共六十一页。术前准备Pre-operative Preparations2022/9/45第五页，共六十一

3、页。1 一般准备 General preparations适用：任何手术包括：心理准备 生理准备2022/9/46第六页，共六十一页。1.1 心理准备 Psychological Preparations对医务人员 讨论 诊断、手术方法、并发症及预防措施 告知 必要性、效果、危险性、并发症及恢复情况等 记录 上述内容要在病程记录中显现对患者及家属 家属委托书 知情同意书：侵入性检查、手术、麻醉、输血、材料等 不了解恐惧了解配合治疗2022/9/47第七页，共六十一页。2022/9/48第八页，共六十一页。1.2 生理准备 Physical Preparations适应性锻炼输血和补液预防感染胃

4、肠道准备其他2022/9/49第九页，共六十一页。1.2.1 适应性锻炼 Adaptable Exercises练习床上大小便正确咳嗽咳痰停止吸烟2022/9/410第十页，共六十一页。1.2.2 输血与补液 Blood/Fluid Transfusion查血型及备血纠正贫血： 6g/L纠正水电解质酸碱平衡紊乱补充热量、蛋白质及维生素2022/9/411第十一页，共六十一页。1.2.3 预防感染 Infection Preventions1、术前支持2、无菌原那么3、保护组织4、预防用药：麻醉诱导前30分钟感染病灶或切口近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术创伤：污染、广泛、清创时间

5、长、难彻底清理大血管手术异体植入：血管、替代物、器官肿瘤手术2022/9/412第十二页，共六十一页。1.2.4 胃肠道准备禁食：术前8-12hr禁水：术前4hr胃肠减压、洗胃普通灌肠：肥皂水/灌肠剂清洁灌肠/口服泻药口服肠道制菌剂：术前2-3天2022/9/413第十三页，共六十一页。1.2.5 其他 Others 备皮 导尿 推迟手术：发热、月经来潮 镇静剂使用：术前晚 去除饰物及假牙等：入手术室前 带入手术室：影像学资料、药物等2022/9/414第十四页，共六十一页。2 特殊准备 Special Preparations营养不良婴幼儿及老年病人心脏病人呼吸功能障碍病人肝脏病病人肾脏病病

6、人糖尿病病人肾上腺皮质功能不全病人2022/9/415第十五页，共六十一页。2.1 营养不良 Malnutrition原因：疾病导致代谢性改变以及进食缺乏结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少风险：手术耐受力下降 术后愈合能力减退 抗感染能力降低指标：血清白蛋白30g/L处理：口服胃肠道营养 静注高价静脉营养2022/9/416第十六页，共六十一页。2.2 高血压 Hypertension1.收缩压70岁6月心梗史主狭5103体检奔马律,颈静脉怒张/充血性心衰卧床113实验室PaO250mmHgK+17.85mmol/LCr265umol/L33333手术急诊开胸开腹主动脉4333 分级

7、及 :0-5分,1%； :6-12分,7%;心脏并发症率 :13-25分,13%(2%)；:26分,78%(56%)2022/9/419第十九页，共六十一页。术前准备纠正低钾、低钠纠正贫血心律失常者1偶发房早，不需特别处理2房颤伴心室律100次/分，用西地兰/心得安3冠心病伴心动过缓50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗 6月，无心绞痛发作，严密监护，可手术5. 心衰：控制3-4周，可手术2022/9/420第二十页，共六十一页。2.4 呼吸功能不全 Respiratory Dysfunction术后呼吸系统并发症：5.7术后死亡病人中，呼吸功能不全占25主要表现：呼吸困难哮喘，肺气肿无病症者

8、可耐受走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术 不必 作肺功能检查静息时气体交换缺乏，已处于呼吸衰竭状态 不能耐受2022/9/421第二十一页，共六十一页。肺功能评估项 目正 常轻度不全重度不全PaO2(kPa)9.38.06.6SaO2()9090 85PaCO2(kPa)5.26.47.1PH7.357.427.357.257.25Vmax(%)70706060402022/9/422第二十二页，共六十一页。术前准备应注意改善肺活量，增加肺残气量 停止吸烟2周，练习咳嗽及深呼吸使用扩支气管药物，增加肺活量 麻黄碱、氨茶碱减轻支气管黏膜水肿 口服地塞米松术前用药适量，防止呼吸抑制及排痰困难

9、 阿托品，镇静剂控制感染，或推迟手术 雾化吸入，体位引流，抗生素2022/9/423第二十三页，共六十一页。2.5 肾脏病 Renal Diseases肾脏功能 排泄氮质代谢物 调节水电解酸碱平衡 调节血压、红细胞数量和钙含量 排泄药物肾功能评估 排尿频率、排尿困难、夜尿、失禁、无尿等 肾病史、结石、糖尿病、高血压、冠心病等 利尿剂使用情况 实验室检查：尿常规、尿素氮、肌酐、电解质等 B超、IVP、同位素、肾小球滤过率等2022/9/424第二十四页，共六十一页。肾功能损害程度项目轻中重24hr肌酐清除率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25

10、.025.3-35.71.轻、中度-耐受手术2.重 度-透析下进行手术2022/9/425第二十五页，共六十一页。2.6 糖尿病 Diabetes Mellitus 不是禁忌症 但耐受性差、危险性大、死亡率高主要风险 全程应激，可出现酮症酸中毒致昏迷 易并发化脓性感染和败血症 创口延迟愈合术前准备 查尿酮体了解糖尿病严重程度 查并发症，正确评估手术耐受力 改善营养状况，使用胰岛素：BG5.6-11.3，注意低血糖 纠正水电解质酸碱紊乱低钾 使用抗生素2022/9/426第二十六页，共六十一页。2.7 肝脏病 Liver Diseases肝脏功能：排泄、解毒、合成、分泌降低肝功能因素：肝脏疾病肝

11、炎、肝硬化低血压呼吸道不畅使用血管收缩剂结果：手术危险性增加2022/9/427第二十七页，共六十一页。肝功能Child分级项目ABC总胆红素（mol/L）34345151白蛋白（g/L）35353030腹 水无少量消退不易消退凝血酶原时间正常延长36，延长6，精神症状无轻重任何指标属于某低一级，肝功能即为该级 A级 不影响手术，死亡率2% B级 严格准备，死亡率10% C级 不宜实施任何手术，死亡率50%2022/9/428第二十八页，共六十一页。术前准备注意同时了解肾功能状况改善营养状况，护肝治疗纠正贫血改善凝血功能有水肿及腹水，限盐利尿，注意水电解质平衡门静脉高压上血者，可用心得安、施他

12、宁等2022/9/429第二十九页，共六十一页。2.8 下肢深静脉栓塞 Deep venous thrombosis因 素 年龄40岁 肥胖 吸烟 大手术下肢、盆腔、肿瘤 麻醉 血液相关疾病预 防 低分子量肝素 抗凝剂 置放静脉滤过器2022/9/430第三十页，共六十一页。2.9 会诊 Consultation有医学法律要求治疗意见不一致手术危险性极大合并症存在常规要求麻醉科等2022/9/431第三十一页，共六十一页。术 后 处 理Postoperative Treatment2022/9/432第三十二页，共六十一页。术后处理 Postoperative Treatment监护卧床和起床

13、饮食和输液引流管理缝线撤除和切口愈合记录各种不适处理2022/9/433第三十三页，共六十一页。监 护 Monitoring生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、尿量体液平衡:入量 出量尿量、胃肠减压及各种引流量重症患者：中心静脉压、血氧饱和度、心电监护特殊手术：颅内压、瞳孔、苏醒程度、末梢动脉循环2022/9/434第三十四页，共六十一页。卧床 Sickbed 根据麻醉 全麻未醒:平卧,头转一侧 蛛网膜下腔麻醉:平卧或头低卧位 根据术式 颅脑术后:15-30度头高脚低斜坡卧位 颈胸术后:高半坐卧位 腹部术后:低半坐卧位 脊柱或臀部术后:仰卧或腹卧位 休克病人:下肢抬高、头部躯干抬高2022/9/

14、435第三十五页，共六十一页。起床 Be Up早期活动 增加肺活量，减少肺部并发症 改善血液循环,促进切口愈合 减少下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成 促进肠道和膀胱功能恢复,减少腹胀和尿潴留伴休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、制动等特殊情况的病人不宜早期活动2022/9/436第三十六页，共六十一页。饮食和输液 Food & Transfusion腹部手术和重危病人 禁食至胃肠功能恢复(24-48hr) 标志:肛门排气;非腹部手术 全麻：完全苏醒，恶心呕吐反响消失 局麻：术后即可 硬麻：6hr禁食期间 输液、静脉营养2022/9/437第三十七页，共六十一页。引流管理 Drainage M

15、anagement乳胶片 浅表部位，1-2天拔除.烟卷 用于渗液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳胶管/双套管 用于引流较多者，根据引流情况决定拔除时间负压引流胃肠减压 肛门排气导尿管：1-2天2022/9/438第三十八页，共六十一页。缝线撤除 Suture Backout根据 切口部位、局部血供、年龄、营养状况 头、面、颈部:4-5天 下腹部、会阴:6-7天 胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天 四肢:10-12天 减张缝线:14天2022/9/439第三十九页，共六十一页。切口愈合记录 Incision Cicatrization切口分类清洁切口 缝合的无菌切口。如甲状腺大部切除

16、术,疝修补术可能污染切口 术时可能带有污染的缝合切口。如胃大部切除术 皮肤不易彻底灭菌的部位 6小时内伤口清创缝合 新缝合的伤口再度切开污染切口 临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口 如穿孔的阑尾切除术,肠梗阻肠坏死的手术2022/9/440第四十页，共六十一页。愈合分级 甲级愈合甲 愈合优良,没有不良反响的初期愈合 乙级愈合乙 愈合处有炎症,如红肿,硬结,血肿,积液等,但未化脓 丙级愈合丙 切口化脓,需切开引流者切口愈合记录 Incision Cicatrization2022/9/441第四十一页，共六十一页。各种不适处理 Discomfort Management疼痛Pain发热Fev

17、er恶心,呕吐Nansea & Vomit腹胀Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis2022/9/442第四十二页，共六十一页。疼 痛 Pain疼痛评分法Prince-Henry 0-咳嗽时无疼痛 1-咳嗽时才发生疼痛 2-安静无疼，深呼吸时疼痛 3-静息时疼痛，轻，可忍受 4-静息时疼痛剧烈，难忍受疼痛分级0(无)-咳嗽时无疼1(轻)-轻度可忍受，能正常生活，睡眠根本不受干扰；咳嗽时轻度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；不敢咳嗽，怕轻微振动3(重)-强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需要镇痛药治疗镇痛效果判断标准无效治疗前后疼

18、痛无变化中度缓解疼痛减轻，需用镇痛药完全缓解完全无痛2022/9/443第四十三页，共六十一页。疼 痛 Pain切口疼痛 剧烈疼痛：胸腹部、骨关节等大手术后 头颈、四肢及腹壁表浅手术 24小时内：最剧烈，不碰也痛 24-48小时：不碰不痛，碰就痛 48小时后：碰也不痛 感染：持续疼痛、减轻后加重、跳痛 处理：减少切口张力 口服/肌注镇静止痛药 镇痛泵2022/9/444第四十四页，共六十一页。发 热 Fever术后24小时：一般38.6,WBC10*109/L,BUN5mmol/L,感染部位：静脉导管、泌尿系、肺和切口或并发症处理：对症物理降温/退热药物 查明原因，明确诊断，针对性治疗2022

19、/9/445第四十五页，共六十一页。恶心呕吐 Nansea & Vomit常见原因：麻醉其他原因：颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症 低钠或低钾血症 急性胃扩张、胃瘫或肠梗阻处理原那么：根据原因处理 对症-胃肠减压、镇静、镇吐2022/9/446第四十六页，共六十一页。腹 胀 Flatulence早期：手术刺激，胃肠功能受抑制肠，腔内积气过多持续腹胀：腹膜炎或其他原因所致肠麻痹粘连性肠梗阻：阵发性绞痛,肠鸣音亢进处理:胃肠减压、肛管排气、灌肠，手术2022/9/447第四十七页，共六十一页。呃 逆 Hiccough原因：神经中枢或膈肌直接受刺激处理：早期-压迫眶上缘 CO2吸入 镇静安眠药或解痉药

20、 胃肠减压 顽固性-膈下感染，穿刺或手术引流2022/9/448第四十八页，共六十一页。尿潴留 Uroschesis原因：骨盆、会阴部手术或脊柱麻醉后 切口疼痛 不习惯床上排尿预防：术前锻炼处理：热敷 协助站立排尿 镇痛 留置导尿 膀胱造瘘2022/9/449第四十九页，共六十一页。术后并发症处理Complications 2022/9/450第五十页，共六十一页。术后并发症Complications术后出血Bleeding切口感染Incision Infection切口裂开Incision Dihiscence肺不张Drowned lung尿路感染Urethral Infection 深静脉

21、血栓形成Deep Vein Thrombosis2022/9/451第五十一页，共六十一页。术后出血Bleeding原因:凝血障碍 术中止血不完善 原痉挛小动脉舒张 结扎线脱落 表现:术后早期出现失血性休克 中心静脉压0.49kPa，尿量25ml/h防治：严格止血，结扎务牢，认真检查 严密观察，确诊内出血，急诊探查2022/9/452第五十二页，共六十一页。切口感染 Infection原因：细菌入侵、血肿、异物、缺血、抵抗力差表现：切口疼痛加重或减轻后又加重 体温升高,脉搏频速 白细胞计数升高 伤口红,肿,热,痛或波动感预防：严格无菌操作 手术技术精细 加强围手术期处理处理：使用有效抗生素 局部理疗 充分引流2022/9/453第五十三页，共六十一页。切口裂开Dehiscence原因 营养不良 技术缺陷 腹压突升分类 完全裂开 局部裂开防治 切口减张 腹带使用 处理腹胀2022/9/454第五十四页，共六十一页。肺不张Drowned lung预防 锻吸,停止吸烟 恰当固定和绑扎 促进排痰,防止误吸原因 呼吸道疾病根底 老年 吸烟 咳嗽无力处理 翻身 咳痰 雾化吸入 化痰药物 吸痰 气管切开 抗生素表现 发热,呼吸快,脉速 湿罗音,呼吸音减弱或消失 感染时,体温、白细胞升高 PaCO2 P