2015-10八年制教案出凝血

1、2012 级临床医学（八年制）教学教案教学内容第五章与血栓性疾病的实验第六章 血型鉴定与输血不良反应的实验8 年制及 7 年制临床医学专业用实验学第二版王鸿利主编（人民卫生）学第八版雪峰主编（人民卫生）授间2015.11.032 节2015.11.051-2 节授课地点2310 教室授课内容:第一节概 述一、对血栓与止血的认识二、与血栓性疾病的分类（一）病的分类1、壁异常：性、获得性2、血小板异常：数量异常、功能异常3、凝血因子异常：性、获得性4、循环抗凝物增多：获得性5、纤溶活性：6、复合性：（二）与血栓性疾病的1、临床特征：广泛性及难止为特点。（1）一期止血：指壁-血小板型止血缺陷特点：即

2、刻发生渗血；止血有效；输入血液制品效果差。二期止血：指凝血-抗凝血型止血缺陷，以深部组织、关节、肌肉、内脏难止为主。特点：时间长、呈延迟性；止血效果差；输入血液制品效果佳。纤溶活性：皮肤成大片瘀斑或内脏。特点：组织触发史；注射部位或创面渗血难止；血凝快易溶解。2、实验：（1）筛查试验：一期止血缺陷：时间（BT）、血小板计数（PLT）二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（PT）时间及备注复习止凝血相关知识、因子作用、特点、性疾病分类、25 分钟介绍一期止血障碍、二期止血障碍概念及特点一期、二期止血筛查试验纤溶活性：优球蛋白溶解试验（ELT）蛋白（原）降解产物（FDP/D

3、-D）（2）确诊试验：根据临床需要、具体情况具体分析。（3）（二）血栓性疾病的1、临床表现：疼痛肿胀脏器损害2、影像：第二节血栓与止血的筛查试验一、一期止血（primary phase hemostasis）筛查试验（一）时间（bleeding time,BT）：定义：血液自然流出到自然停止所需要的时间。参考范围：模板刀片法：9min 为异常临床意义：BT 延长见于：血小板数量减少；血小板功能异常；凝血因子缺乏；壁异常；药物影响。(二)血小板计数（plate count,PLT）:二、二期止血筛查试验二期止血（secondary phase hemostasis）是由凝血和抗凝系统异常引起。（

4、一）活化部分凝血活酶时间测定（activatedpartialthromboplastintime,APTT）参考范围：？s（请参剂说明书） 延长正常对照 10s 为异常临床意义：是内源性凝血系统较灵敏和常用的筛选实验。APTT 延长： 、继发的凝血因子缺乏；抗凝物质增多（狼疮抗凝物质）；药物（监测肝素） 。APTT 缩短：血栓前状态、血栓性疾病。（二）血浆凝血酶原时间（prothrombintime,PT）参考范围：PT： 1113s，延长正常对照 3s 为异常PTR（凝血酶原时间比值）： 0.861.15INR=PTISI（国际标准化比值）：0.91.3ISI：国际灵敏度指数临床意义：是外

5、源性凝血系统较灵敏和常用的筛选试验。 PT 延长：性、获得性凝血因子缺乏；纤溶；DIC；抗凝物血栓与止血筛查试验概念及临床意义APTT、PT、FIB、 T T20 分钟增多；服用抗凝药物。 PT 缩短 ：血液状态，如 DIC、深静脉血栓、心梗、 脑血栓形成、多发性骨髓瘤等。PTR、INR 是口服抗凝剂的首选监测指标，以 2.02.5 为宜。（三）血浆蛋白原（fibrinogen,Fg）参考范围：Clauss 法：24g/L临床意义：升高：见于、急性心梗、急性传染病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、休克、妊高征、血栓前状态、大手术后等。减低：DIC、纤溶、重症肝病、药物等。三、纤溶活性筛查试验（一）

6、血浆凝血酶时间（thrombintime,TT）方法：受检血浆中加入标准凝血酶后到出现蛋白丝的时间。参考范围： 1014s，延长正常对照 3s 为异常。临床意义：延长见于：凝血因子（）缺乏；纤溶（FDPs 增多）；抗凝物增多（药物、SLE、肝病等）。（二）优球蛋白溶解时间（euglobulin lysistime,ELT）方法：蛋白原纤溶酶原+凝血酶、Ca+ = ？纤溶酶原激活物参考范围： 90240min临床意义：缩短（0.8IU/ml，有倾向；五、纤溶活性异常的检测：（一）血浆纤溶酶原活性（plasminogen activity,PLA:A）测定临床意义：增高：表明纤溶活性减低，见于血栓

7、前状态、血栓性疾病。降低：表明纤溶活性增强，见于性纤溶症、继发性纤溶症、性 PLG 缺乏。如 DIC、前置胎盘、肿瘤播散、肝硬化、肝切除（二）血浆 D-二聚体（D-dimer，D-D）测定方法：乳胶凝集法：ELISA 法：200g/L临床意义：继发性纤溶：+性纤溶：-评价： D-D 二聚体检测是溶栓治疗的监测指标之一；对 DVT 和肺栓塞的排除有重要价值。注意：在急性白血病、心梗、术后等状态可升高。六、血栓形成的常用检测一、血浆抗凝血酶活性（antithrombin activity,AT:A）测定:抗凝血酶是体内最重要的生理性抗凝物质，占机体抗凝活性的40-50%。临床意义：增高见于：血友病

8、、白血病、再障等的急性期及口服抗凝药物的治疗期。减低见于：性、获得性抗凝血酶缺陷，如：血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝病、应用肝素等。评价：AT:A 测定主要用于评估血液是否处于状态及抗凝治疗的监测。二、血浆蛋白 C 活性（proteinCactivity,PC：A）和血浆蛋白 S 活性（proteinSactivity,PS：A）测定临床意义：减低见于性 PC（S）缺乏症； 获得性 PC（S）缺乏症：DIC、肝病、术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。评价：蛋白C、蛋白 S 活性体内影响多，应排除抗体、细菌的干扰；蛋白 C、蛋白 S 活性同时缺陷时血栓形成几率高。三、血液流变学检测（一）全

9、血黏度测定（bloodviscosty）原理：旋锥法临床意义：增高：血栓性疾病、真红、高脂血症、肺心症、烧伤减低：贫血、重度蛋白原减低和其他凝血因子缺乏（二）血浆黏度测定（plasmaviscosty）原理：毛细管法临床意义：增高见于血浆球蛋白或血脂增高的疾病。第四节 常见性疾病的实验一、筛检试验的临床应用（一）一期止血缺陷筛选试验的应用一期止血缺陷是指壁和血小板缺陷所致病。筛选试验为：时间（BT）血小板计数（PLT）1、BT、PLT 均正常 ： 正常人 、性紫癜2、BT 延长 、PLT 减低 ：由血小板数量减少引起的血小板减少性紫癜。3、BT 延长 、PLT 增高 ：由血小板数量增多所致的血

10、小板增多症。4、BT 延长 、PLT 正常 ：血小板功能异常或凝血因子严重缺乏所致病。如：血小板无力症、vWD、贮藏池病、低（无）蛋白原血症。（二）二期止血缺陷筛选试验的应用二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。选用 PT、APTT 做为筛选试验。1、APTT、PT 均 N：见于正常人或缺陷。2、APTT 延长、PT N：多由内源性凝血途径缺陷所致及肝素治疗。3、APTT N、PT 延长：多由外源性凝血途径缺陷所致及口 服抗凝药物者。4、APTT、PT 均延长：共同途径凝血因子缺陷或抗凝物质增多。（三）纤溶活性性病筛选试验的应用是指 Fb（g）或某些凝血因子被纤溶酶降解

11、所引起的。选用 FDPs 和 D-D 作为筛选试验。1、 FDPs（-）、D-D（-）：与纤溶无关；2、 FDPs（+）、D-D（-）：理论上见于性纤溶，临见于肝病、术后、重症 DIC、类风湿、纤溶初期等。3、 FDPs（-）、D-D（+）：理论上见于继发性纤溶，可能为 FDPs 假，见于动、静脉血栓和溶栓治疗、 DIC 。4、 FDPs（+）、D-D（+）：见于继发性纤溶，DIC、溶栓治疗后。临床多见。二、血小板疾病血小板（PLT）计数减少：连续两次计数100、100、3s、6s；Fg(g/L)：1.0、1.0。（3）累计积分判断： 5 分，显性 DIC；2 分、5 分 ，隐性 DIC。常见

12、血栓性疾病实验 10 分钟血栓弹力图（TEG）（补充） 模拟体内环境进行的凝血全过程复习题常见引起性疾病原因有哪些？一期止血和二期止血？各自特点是什么？血栓与止血的筛查试验有哪些？时间定义及检测临床意义； APTT 检测临床意义；INR、PTR、ISI？ PT 参考范围及临床意义；Fg 参考范围及临床意义； TT 参考值及临床意义；ELT 检测临床意义； 血浆凝血因子活性检测的临床意义；纤溶酶原检测临床意义；D-D 检测临床意义；血流变检测临床意义；如何解读一期止血缺陷筛查试验指标变化？ 如何解读二期止血缺陷筛查试验指标变化？ 血友病的指标有哪些，如何变化？血栓前状态筛查试验、试验、特异性试验

13、有哪些？如何变化？第六章 血型鉴定与输血不良反应的实验血型是由决定的，有遗传性；由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系，称为血型系统。分为：红细胞血型ABO 血型、Rh 血型白细胞血型HLA血小板血型HPA应用：临床输血、移植、骨髓移植一、红细胞血型（一）ABO 血型鉴定正定型（forward grou）：检测红细胞上的抗原反定型（reverse grou）：检查中的抗体临床意义：输血、新生儿溶血病、移植、亲缘关系鉴定高浓度球蛋白血症及新生儿可出现正反定型不符，要注意甄别。（二）Rh 血型主要包含五种不完全抗体，分别为抗 D、抗E、抗 C、抗 c、抗 e；人群 Rh-D 阳性占 99.6%Rh-D占 0.34%临床常见病为：溶血性输血反应新生儿溶血病血型及输血不良反应20 分钟介绍正、反定型概念二、其他血型系统（一）白细胞血型：HLA-A、B、C、D/DR、DP、D