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文档简介

1、原发性肝癌专题知识讲座原发性肝癌专题知识讲座第1页要求:1、了解原发性肝癌流行病学、病因及 治疗2、掌握原发性肝癌病理、临床表现、 试验室检验及诊疗原发性肝癌专题知识讲座第2页重点与难点:重点:1、肝癌病理、小肝癌概念2、肝癌临床表现3、肝癌诊疗关键点难点:1、肝癌早期发觉方法2、肝癌诊疗标准原发性肝癌专题知识讲座第3页【定义 Definition】原发性肝癌Primary hepatic carcinoma, PHC 是指肝细胞或肝内胆管细胞发生恶性肿瘤。肝细胞肝细胞癌( hepatocellular carcinoma, HCC 肝内胆管细胞胆管细胞癌(cholangiocarcinoma

2、)原发性肝癌专题知识讲座第4页【流行病学Epidemiology】1、发病率高,死亡率高;2、我国沿海高于内地,东南和东北高于西北;3、本病可发生与任何年纪,以4049岁为多, 男女比25:1;4、有慢性肝炎病史者肝癌检出率是自然人群 34.5倍。原发性肝癌专题知识讲座第5页【病因和发病机理】(一)病毒性肝炎 乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染必定与肝癌发生亲密相关,但当前还未证实就是直接病因。依据以下:1、流行病学结果提醒病毒性肝炎与原发性肝癌 发病率在世界地理分布相一致;原发性 肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史;高发区人群 HBsAg阳性率高于低发区;原发性肝癌专题知识讲座第6页2、组织学显示肝癌细

3、胞中有HBsAg存在;3、分子生物学证实乙肝病毒DNA序列可整 和到宿主肝细胞DNA中。(二)肝硬化 我国肝癌与病毒性肝炎后肝硬化相关 欧美国家肝癌与酒精性肝硬化相关 原发性肝癌专题知识讲座第7页 普通认为血吸虫性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。依据:1、原发性肝癌合并肝硬化者占5090%;2、病剪发觉肝癌合并肝硬化多为肝炎后大 结节性肝硬化。原发性肝癌专题知识讲座第8页(三)黄曲霉毒素(Aflatoxin,AF) 黄曲霉毒素B1被视为强烈致癌物质1、流行病学发觉在粮油、食品受B1黄曲霉毒 素污染严重地域,肝癌发病率高;2、动物试验发觉黄曲霉毒素可使各种动物急 性和慢性中毒。原

4、发性肝癌专题知识讲座第9页(四)饮用水污染 当前研究提出饮用水是独立于肝炎病毒感染和黄曲霉素等以外肝癌危险原因,其有机致癌物质(如六氯苯、苯并芘等)污染与发病亲密相关。原发性肝癌专题知识讲座第10页【病理Pathology】 重点内容(一)分型1、病理大致分型(1)块状型:最多见。癌块直径在5crn以上,大 于 10 cm者称巨块型,可呈单个、多个或融 合成块,多为圆形、质硬,呈膨胀性生长。 肿块边缘可有小卫星灶。这类癌组织轻易 发生坏死,引发肝破裂。原发性肝癌专题知识讲座第11页(2)结节型:为大小和数目不等癌结节组 成,普通直径不超出5cm ,多位于肝右 叶,常伴有肝硬化。原发性肝癌专题知

5、识讲座第12页(3)弥漫型:为米粒状至黄豆大小癌结节 组成,分布于全肝,肉眼不易与肝硬化 区分,肝肿大不显著甚至缩小,患者常 因肝功效衰竭死亡,此型最少见。(4)小癌型:孤立直径小于3crn癌结节或 相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为 小肝癌。原发性肝癌专题知识讲座第13页2、病理细胞学分型(1)肝细胞型:此型占肝癌90%,癌细胞由肝 细胞发展而来;(2)胆管细胞型:此型较少见,由胆管细胞发展 而来;(3)混合型:此型更为少见,为上述两型同时存 在或呈过渡形态,既不象肝细胞,又不象胆 管细胞。原发性肝癌专题知识讲座第14页(二)转移路径(重点内容)1、血行转移:肝内血行转移发生最早,最常见

6、, 为肿瘤侵犯肝内门静脉分支形成瘤栓,脱落 后在肝内引发多发性转移灶。如门静脉干支 癌栓形成可造成门脉高压。血行肝外转移最 常见部位是肺,其次是肾上腺、骨、肾、 脑等部位。原发性肝癌专题知识讲座第15页2、淋巴转移:以肝门部淋巴结转移最多,也 可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨 上淋巴结。3、种植转移:较少见,从肝脏脱落癌细胞 可种植于腹膜、胸腔、横膈等处引发血性 胸腹水。种植盆腔在卵巢形成较大肿块。原发性肝癌专题知识讲座第16页【临床表现】 重点内容亚临床肝癌: 临床上将经AFP检测或/和B超发觉而缺乏临床症状和体征早期小肝癌称之为 “亚临床肝癌”。原发性肝癌早期起病隐匿,缺乏经典症状,中

7、晚期常见症状和体征有:原发性肝癌专题知识讲座第17页(一)主要症状1、肝区疼痛:最为常见症状,多为连续性胀痛或钝痛,为快速增加肿瘤细胞使肝包膜牵拉所致。如肿瘤细胞生长迟缓则可完全无痛或轻微疼痛,如侵犯膈肌可出现右肩和右背放射性疼痛,向后生长可出现腰痛,当出现猛烈而突发性疼痛或伴有腹膜刺激征时,应警觉癌结节破裂出血可能。半数患者有肝区痛。原发性肝癌专题知识讲座第18页2、消化不良症状:为首发症状时,常被忽略。3、乏力、消瘦、全身衰竭,晚期病人可呈恶 液质。4、发烧:普通为低热,多为连续性午后低热, 除感染原因外,主要原因是癌性发烧,与 肿瘤代谢旺盛,肿瘤坏死产物吸收相关。原发性肝癌专题知识讲座第

8、19页5、转移灶症状:肿瘤转移之处可出现对应 症状,有时可成为本病首发症状,故应 引发注意。6、伴癌综合征:是指癌肿本身代谢异常或癌 组织对机体发生各种影响引发内分泌或 代谢方面紊乱而引发临床症候群称为伴 癌综合征。 常见有:原发性肝癌专题知识讲座第20页自发性低血糖症 红细胞增多症罕见还有高血钙、高血脂、类癌综合征、 性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉 症和异常纤维蛋白原血症等。原发性肝癌专题知识讲座第21页(二)体征1、进行性肝肿大:是最常见含有特征性 体征,肝脏质地坚硬,表面凹凸不平,可 触及结节或巨块,边缘不整齐,常有不一样 程度压痛。2、肝硬化征象:多见于合并肝硬化门脉高压 患者

9、,可有脾肿大、顽固性腹水等。原发性肝癌专题知识讲座第22页3、黄疸:普通为晚期患者常见体征,可发 生肝细胞性黄疸、进行性梗阻性黄疸。原发性肝癌专题知识讲座第23页【临床分型、分期】三型:单纯型:临床及试验室检验无显著肝硬化表 现者;硬化型:临床及试验室检验有显著肝硬化表 现者;炎症型:病情发展快速,并有连续性癌性发 热或ALT升高一倍以上者。原发性肝癌专题知识讲座第24页三期:1期:无明确肝癌症状与体征者,又称亚临床 型肝癌;2期:介与1期与3期之间;3期:有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一 者。原发性肝癌专题知识讲座第25页【并发症 Complication】(一)肝性脑病:约10患者所以死

10、亡。(二)上消化道大出血:约占肝癌死亡原因 15;(三)肝癌结节破裂出血:约10%肝癌患者因 癌结节破裂出血致死。肿瘤增大、坏死 或液化时可自发破裂,或因外力而破裂。(四)继发感染原发性肝癌专题知识讲座第26页【试验室和其它检验】(一)肿瘤标志物AFP检测AFP是诊疗肝癌特异性最强标志物1、诊疗标准(1)AFP500g/L,连续4周(2)AFP由低浓度逐步升高不降(3)AFP在200g/L以上中等水平连续8周注意除外妊娠、生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。原发性肝癌专题知识讲座第27页2、AFP在慢性肝病中改变 约2045%慢性肝病(活动性慢性肝炎和肝硬化)中AFP呈低浓度阳性

11、,普通波动在25200g/L,普通与ALT及病情呈同时关系,如AFP呈低浓度阳性(50200g/L)连续大于2个月,ALT正常,应警觉亚临床肝癌存在。原发性肝癌专题知识讲座第28页3、AFP异质体 原发性肝癌、继发性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等均可合成AFP,不过AFP在糖链上结构有所差异,在糖基化过程中表现与植物凝集素如扁豆凝集素(LCA)和刀豆凝集素(ConA)反应时展现不一样亲和性,从而分出不一样异质体。应用亲和层析和电泳技术可将AFP分为LCA结合型(AFP-R-L)和LCA非结合型(AFP-N-L)。原发性肝癌专题知识讲座第29页 临床意义:一是可作为良恶性肝病判别指标之一,肝癌患

12、者LCA结合型显著高于良性肝病,肝癌血清中LCA结合型比值高于25%,而在良性肝病中,结合型比值小于25%;二是对小肝癌有一定诊疗价值,因为AFP异质体对肝癌诊疗不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚影响。原发性肝癌专题知识讲座第30页4、AFP单克隆抗体 较现有AFP异种多克隆抗体更敏感、特异性更强;多年来已用此开展大量动物试验研究(如核素扫描和导向治疗),当前正逐步向临床过渡。原发性肝癌专题知识讲座第31页(二)血清酶学检验1、数十种血清酶检测用于肝癌诊疗,对肝 癌诊疗有一定价值;2、比较成熟、可与AFP互补有GGT-;3、在诊疗困难时可选取23项联合检测,有 望提升肝癌检出率。原发性肝癌专题

13、知识讲座第32页(三)超声显影 可显示直径2cm肿瘤。(四)CT 意义同上,如结合肝动脉造影可发觉直径 40岁,有以下情况之一者: 有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原标识 阳性者; 有58年以上酗酒史并有慢性肝病临床表 现者; 已确诊肝硬化患者。原发性肝癌专题知识讲座第38页2、普查办法: 对高危人群每六个月普查一次,有研究汇报显示生长 最快者从1cm进展到5cm需46个月; 对高危人群AFP低浓度阳性者(50200g/L)应 每半月复查一次,动态观察直至排除或明确诊疗; 有个别小肝癌AFP可阴性,故最好B超与AFP同时 筛选检验。原发性肝癌专题知识讲座第39页(二)早期诊疗1、定性检验(1)A

14、FP定量检验 AFP在200g/L以上中等水平连续8周,并 排除假阳性情况;按此标准小肝癌占42.8%。(2)其它:当前比较成熟、可与AFP互补 有GGT-2等2、定位诊疗:首选B超或CT检验,肝动脉造影。原发性肝癌专题知识讲座第40页(三)诊疗标准(1990)1、若无其它肝癌证据,AFP对流免疫法阳性或放射免 疫法500g/L,连续4周;并排除妊娠、活动性肝 病、生殖性胚胎源性肿瘤、转移性肝癌者。2、影象学检验肝内有明确实质性占位性病变,能除 外肝血管瘤和转移性肝癌并具备以下条件之一者: 原发性肝癌专题知识讲座第41页AFP200g/L;经典原发性肝癌影象学表现;无黄疸而GGT-2、ALP显

15、著增高;其它器官有明确转移灶,或有血性腹水或 在腹水中找到癌细胞;显著乙肝血清学标志阳性肝硬化。原发性肝癌专题知识讲座第42页【判别诊疗】(一)继发性肝癌:AFP普通为阴性;关键在 于肝外原发癌证据和病理检验。(二)肝硬化:PHC多发生在肝硬化基础上, 若肝硬化病人出现进行性肝脏肿大,明 显肝区疼痛,可扪及质地坚硬结节, 应高度疑诊肝癌深入检验。(三)活动性肝病:AFP和ALT动态曲线观察 有利于判断。原发性肝癌专题知识讲座第43页(四)肝脓肿普通其病较急,都有炎症临床表现,如寒 战、高热等;右上腹及肝区疼痛显著,肝脏肿大、触痛、 叩击痛;白细胞计数增高;原发性肝癌专题知识讲座第44页影象学显

16、示液性暗区,经皮肝穿刺对判别诊 断及病因诊疗含有主要价值。(五)其它肝脏良恶性占位性病变:影象学检查为主,如诊疗困难往往需剖腹探查。原发性肝癌专题知识讲座第45页【治疗 Treatment】(一)手术治疗 是当前PHC根治最好方法,凡有手术指征者均应不失时机地争取手术切除,手术适应症有: 诊疗明确,预计病变局限一叶或半肝者; 肝功效代偿良好1、2期患者; 心、肺、肾功效良好可耐受手术者。原发性肝癌专题知识讲座第46页(二)肝动脉栓塞化疗(TAE) 多年来开展此方法显示出很好疗效,当前已成为肝癌非手术疗法中首选方法;也可作为较大肿瘤手术切除先期疗法。原发性肝癌专题知识讲座第47页方法:经皮穿刺股动脉,在 X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支,注射抗肿瘤药和栓塞剂(明胶海绵碎片、碘化油等)。碘化油能栓塞 0.05mm 口径血管,甚至可填塞肝血窦,发挥持久阻断血流作用。普通每46周重复TAE一次,经25次治疗,许多肝癌显著缩小,可进行手术切除。原发性肝癌专题知识讲座第48页(三)放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不敏感,临近肝器官却易受放射损害,所以治疗效果不够满意。当前,我国外正试用肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标识单克隆抗体或其它导向物质作导向内放射治疗,能够提升疗效。原发性肝癌专题知识讲座第49页(四)其它 如肝动脉插管化疗、穿刺酒精注射疗法、生物和免

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