麻醉学进展专题知识讲座

1、麻醉学进展专题知识讲座麻醉学进展专题知识讲座第1页麻醉学发展和现实状况麻醉学是医学中一门年轻临床学科麻醉学与外科学相辅相成麻醉学科包括范围越来越广，麻醉学进展专题知识讲座第2页当代麻醉概念更新伴随外科手术和麻醉学发展，麻醉已不但仅局限于提供良好手术条件及无痛，更重视对病人机体生理功效调控和维护，如对应激反应调控等。其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所，成为一门研究麻醉镇痛、抢救复苏及危重病医学综合性学科。麻醉学进展专题知识讲座第3页当代麻醉学范围临床麻醉学 （麻醉前、麻醉中、麻醉后） 操作 监测 处理重症监测治疗疼痛治疗（急性、慢性、癌性）抢救与复苏麻醉理论研究麻醉学进展专题知识讲

2、座第4页吸入麻醉药进展四个阶段第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药品第三阶段50年代应用氟烷开始，恩氟烷和异氟烷，基础到达理想第四阶段创造了清醒更加快和更完全药品，其代表药品为七氟迷和地氟迷麻醉学进展专题知识讲座第5页静脉麻醉药进展百余年历史1932环己巴比妥钠静脉麻醉1934硫贲妥钠用于临床。自50年代，普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等当前异丙酚有望取代硫贲妥钠咪唑安定：水溶液性、作用时间短麻醉学进展专题知识讲座第6页异丙酚：异丙酚是一个真正作用时间短静脉麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药“黄金标准”：起效快，血浆去除率高，血药浓度降低快，

3、适合连续输注给药。麻醉后清醒快速平稳，无精神症状，极少引发术后恶心呕吐。麻醉学进展专题知识讲座第7页适应症：幼儿至老年各类手术病人诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（TIVA）ICU和门诊手术麻醉中首选药品之一国外还依据靶控理论研制出Diprifusor 输注系统，麻醉医师能直接调整靶浓度，控制麻醉深度。 麻醉学进展专题知识讲座第8页异丙酚血药浓度与镇静程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱和度下降。异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用，从而造成循环血容量不足。麻醉学进展专题知识讲座第9页咪唑安定：含有水溶性和消除半衰期短特点，临床麻醉中应用较广，是当前应

4、用最广苯二氮卓类，（1）麻醉前用药：（2）全麻诱导和维持：（3）局麻和部位麻醉时作为辅助用药：普通剂量为0.1-0.15mg/kg（4）ICU病人镇静麻醉学进展专题知识讲座第10页肌松药进展肌松药应用，这是当代麻醉一个分水岭。有了肌松药，麻醉安全性、可控性大大提升。罗库溴胺（Rocuronium bromide) 美维松（Mivacurium chloride)顺式阿曲库胺（Cisatracurium)麻醉学进展专题知识讲座第11页局麻药进展 1860年Nieman-发觉可卡因 1884年Koller用于眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。麻醉学进展专题知识

5、讲座第12页罗哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐乐品）:长期有效 四个优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离程度大于布比卡因比布比卡因心脏毒性低有血管收缩作用，所以无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响用于术后镇痛、产科麻醉麻醉学进展专题知识讲座第13页四、麻醉技术进展病人自控镇痛病人自控镇静靶控输注技术经皮肤、粘膜给药麻醉诱导联适用药等麻醉学进展专题知识讲座第14页1. 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia PCA）静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞PCA（PCNA）麻醉学进展专题知识讲座第15页 PCIA PC

6、IA操作简单，适用药品较多 起效快、效果可靠，适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等用药针对性差，对全身影响较大。麻醉学进展专题知识讲座第16页 PCEA 适适用于胸背以下区域性急慢性疼痛局部麻醉药0.125-0.25%布比卡因或与阿片类药品适用罗哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。PCEA因用量小，止痛效果可靠，连续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对小，但其操作相对复杂，无菌要求较高，阿片类药品，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。麻醉学进展专题知识讲座第17页 PCNA外周神经阻滞后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h连续臂

7、丛神经或其分支阻滞基础上每次追加2-5ml上述药品，锁定时间20-30min，PCA最大剂量每小时10-15ml。麻醉学进展专题知识讲座第18页 PCSA：皮下置管后可行PCSA，采取吗啡、丁丙诺非，氯胺酮行PCSA报道已引发了临床关注。麻醉学进展专题知识讲座第19页1 PCA主要参数设定：药品浓度（concentration of drug）负荷量(loading dose) PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose)锁定时间(lockout time) 两次用药间隔时间连续给药或背景剂量(continuous infu

8、sion)单位时间最大限量(maximum dose)PCA注药速率(rate of injection) 麻醉学进展专题知识讲座第20页2常见异常情况报警与显示输液管闭塞（occlusion）药盒没装上(cassette not fitted)。输液管有空气或注射完成(air in line or empty)电池不足，低电压(low battery /replace battery)PCA手键没接上(hand not connected)。药盒没装药液或空药盒(cassette empty)药量设定过低(cassette vol too small)药品剂量设定不相符(out of ran

9、ge) PCA泵在静止状态(pump not running )，镇痛溶液即将注射完成(cassette nearly empty )。麻醉学进展专题知识讲座第21页3 PCA给药模式单纯PCA：感觉疼痛时自行按压开启键。连续给药+PCA：用连续方法给一定剂量基础药品，感觉疼痛时自行按压开启键。负荷剂量+连续给药+PCA（简称LCP）：先给负荷剂量，再给连续剂量，病人感觉疼痛时再按压开启键。麻醉学进展专题知识讲座第22页4 PCA优缺点：优点：镇痛及时、快速 降低并发症发生率有利于维持生理功效稳定有利于病人充分配合治疗有利于病人咳嗽排痰有利于肠蠕动（以PCEA为显著）促进病人早日康复显著减轻护

10、士工作量麻醉学进展专题知识讲座第23页缺点：人为失误造成用药超量有甚至呼吸抑制进药不足，如电脑泵程序设置错误、按纽被意外开启PCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中止、导管松脱与注药泵意外破裂，一次性PCA泵性能质量不佳均可严重影响PCA效果和安全性。麻醉学进展专题知识讲座第24页2病人自控镇静(Patient-controlled sedation PCS)：传统给药模式有单次静注给药镇静（BIVS）、连续输注给药镇静（CIS）和吸入给药镇静（INS），但不能依据不一样病人药代学差异来给药。依据PCA给药模式提出了镇静新概念，1988年Loper等首次报道了PCS，认为PCS是降低病人焦虑一个新

11、有效给药方式。麻醉学进展专题知识讲座第25页适应症：局麻下日间手术、介入诊疗治疗手术、局部-区域麻醉期间PCS、恢复期ICU病人。禁忌症：患精神障碍、酗酒和意识不清病人。各种原因所造成上呼吸道不畅病人应慎用。麻醉学进展专题知识讲座第26页经皮和经粘膜给药：麻醉学进展专题知识讲座第27页 经皮芬太尼贴剂：芬太尼透皮贴剂（fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉）是1991年美国AIZA企业应用高科技技术将芬太尼药品制成透皮贴剂，因为其采取迟缓释放方法，每一贴多瑞吉可连续72小时药效，降低了不良反应率，是较理想癌症止痛药品之一，也是治疗非癌性慢性连续性疼痛较安全药品

12、之一麻醉学进展专题知识讲座第28页使用方法：粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射平整皮肤，最好是无毛发区域。清洁并干燥皮肤（不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁）启封后马上使用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢靠，应用手掌用力按压30-60秒，使贴剂与皮肤完全贴附。首次使用强阿片类镇痛药患者，普通从25g/h开始使用，以前口服或肌注吗啡者，可参考吗啡剂量转换。麻醉学进展专题知识讲座第29页剂量调整与维持：普通72小时更换一次多瑞吉贴剂，在用药初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼痛时可加用短效镇痛药。调整用量时普通以25g/h梯度增加或降低。当用量到达300g/h仍不能控制疼痛时，应视为无效，提议改用其它镇

13、痛药。麻醉学进展专题知识讲座第30页终止多瑞吉治疗：多瑞吉撤药时，替换药品应从小剂量开始，迟缓逐步增加。因停用多瑞吉后17小时血药浓度方下降50%。麻醉学进展专题知识讲座第31页不良反应：头晕、口干、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、腹泻、多汗、低血压、幻视、精神错乱、瘙痒、尿潴留等，但表现程度有所差异。常见不良反应为恶心呕吐。便秘和嗜睡显著少于美施康定。最严重不良反应表现为肺通气不足：术后患者中发生率达4%，癌痛患者中为2%。贴膜局部：可有红斑或瘙痒，但反应轻微，个别有水泡发生，去除贴剂后逐步消退。麻醉学进展专题知识讲座第32页过量抢救：多瑞吉过量表现为药理作用延伸，严重者可至呼吸抑制。解救办法应及时

14、去掉贴剂，视病情给予呼吸兴奋剂，可使用阿片受体拮抗剂纳洛酮，每次注射0.2-0.4mg，可重复应用。麻醉学进展专题知识讲座第33页注意事项：伴有慢性阻塞性肺通气不足或其它肺疾病者慎用；颅内压增高、意识障碍或昏迷患者，心动过缓者，肝脏疾患，肾功效不全者慎用；老年患者应减量或适当延长每一贴使用时间；高热患者必要时减量；儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。麻醉学进展专题知识讲座第34页经刺激器定位外周神经阻滞技术：神经阻滞在临床麻醉和疼痛治疗中起着主要作用。传统方法:依赖病人异感作定位神经刺激定位技术:使神经阻滞由临床经验转化为客观指标，提升了阻滞定位准确性和阻滞效果。当前临床上用于臂丛、下肢神经定位。麻醉

15、学进展专题知识讲座第35页6硬膜外蛛网膜下腔联合麻醉技术：方法：优点：起效快速，效果确实，肌松满意，阻滞时间不受限制，可完成长时间手术。局麻药用量小，通常为硬膜外腔阻滞时局麻药用量1/3，血浆中局麻药浓度较低，大大地降低了局麻药毒性反应发生率，而且术后可进行硬膜外镇痛。麻醉学进展专题知识讲座第36页适应症：腰麻硬膜外联合阻滞适合用于下腹部普外和泌尿外科手术、髋关节手术、下肢手术、妇科手术、剖腹产手术和分娩镇痛。禁忌症：硬膜外穿刺部位感染和活动期凝血功效障碍。高血压、低血容量和心血管疾患病人应该慎用。麻醉学进展专题知识讲座第37页1双频谱指数：（bispectral analysis ） 监测麻

16、醉意识深度一个新方法，。同时、定量地反应病人镇静程度改变。然而，BIS评价麻醉意识深度临床意义显著依赖于所用麻醉方法，如阿片类药品即使BIS指数可能显示麻醉较“浅”，但病人对切皮并不产生显著体动反应，表明BIS在评定镇痛药和催眠药作用时有显著不一样，在以催眠药如异丙酚或异氟迷为主要麻醉药时，与病人切皮时体动反应率相关性很好。麻醉学进展专题知识讲座第38页2诱发电位（evoked potential ，EP） EP是中枢神经系统感受外在或内在刺激后产生生物电活动。麻醉学进展专题知识讲座第39页 体感诱发电位（somatosensory evoked potential SSEP ）：它不但能反应

17、大脑功效状态，而且操作分析简便、实用、可靠性高，尤其在包括感觉特殊传导通路神经外科手术中得到越来越多重视。SSEP反应了躯体感觉传导通路功效完整性，理论上任何可能造成该通路损害危险性操作都可利用SSEP监测来及时发觉并纠正。麻醉学进展专题知识讲座第40页3食管下段收缩性：1984年Evans报道食道下段收缩性(low esophageal contraction LEC)可监测麻醉深度。对LEC能否监测麻醉深度临床有争议，多数学者认为LEC能监测吸入麻醉深度，尤适于肌松下麻醉深度监测。个别学者认为LEC是内脏自主蠕动，麻醉深度增加后必定受到抑制，其准确性和可靠性有待于深入研究。 麻醉学进展专题

18、知识讲座第41页4心率变异性：心率变异性（heart rate variability HRV）指逐次心跳间期之间微小变异，是监测心脏自主神经张力一个敏感无创监测技术，反应心血管系统对机体内外环境干扰反应性。脑高级神经活动、中枢神经系统自发性节律活动、心血管反射活动等各种原因均可经过对心交感神经、迷走神经控制作用而造成心率改变，麻醉学进展专题知识讲座第42页心率变异性监测麻醉深度临床意义：手术中许多原因影响自主神经系统而引发交感神经-迷走神经失衡，造成心率变异性改变。心率变异性分析给临床增加了一个有效监测心脏自主神经功效状态无创监测技术，HRV与麻醉深度有一定关系，需大量临床研究深入证实。麻醉

19、学进展专题知识讲座第43页5连续心排血量测定 麻醉学进展专题知识讲座第44页心排血量（CO）测定分有创伤性和无创伤性二种方法。 经多谱勒效应测定CO是一项无创性、连续监测方法， 胸骨上多谱勒法： 经食管多谱勒法： 经气管多谱勒法： 麻醉学进展专题知识讲座第45页6经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）麻醉后手术所谓“术前诊疗”术中监测术后手术效果即刻评价，围术期TEE。术中患者将TEE探头带到ICU病房继续TEE监测，麻醉学进展专题知识讲座第46页禁忌症为食管病变者：如食管狭窄、肿瘤、静脉曲张和过去有食管手术病史。相对禁忌症包含严重颈椎病变

20、等。麻醉学进展专题知识讲座第47页并发症：一过性高血压或低血压一过性心律失常如室性早博，阵发性室上性心动过速等食管穿孔死亡7134例术中TEE并发症发病率为2.8%麻醉学进展专题知识讲座第48页6肌松监测：压电传感器（piezoelectric sensor）强直刺激后暴发刺激（post-tetanic burst，PTB）磁力刺激： 麻醉学进展专题知识讲座第49页7脑氧代谢监测:监测氧供方法:脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。一些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。脑对缺氧非常敏感，对脑监测显得非常主要麻醉学进展

21、专题知识讲座第50页介绍两种监测脑氧合状态技术。连续颈内静脉球部氧饱和度监测：(有创)近红外谱仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测：麻醉学进展专题知识讲座第51页围术期麻醉管理技术进展血液保护围术期温度维持麻醉学进展专题知识讲座第52页血液保护（blood conservation）是指小心地保护和保留病人自己血液，预防其丢失、破坏和传染，并有计划地管好用好这一宝贵天然资源，预防输血性传输疾病及并发症。麻醉学进展专题知识讲座第53页输血并发症细菌和病毒感染同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血）免疫抑制和癌症复发麻醉学进展专题知识讲座第54页输血指征国外为血红蛋

22、白（Hb）80g/L，对ICU病人可提升到100g/L。我国 年我国卫生部颁发临床输血技术规范中要求：血红蛋白100g/L，能够不输血，血红蛋白70g/L，应考虑输血，血红蛋白在70-100g/L之间，应依据病人贫血程度、心肺代偿功效、有没有代谢率增高以及年纪等来决定。麻醉学进展专题知识讲座第55页“血液麻醉”（blood anesthesia）：心血管手术时因为体外循环（CPB）激活各种血浆蛋白系统和白细胞，不能预防血液中酶原与生物学材料接触而激活。为了降低CPB介导出血、血栓形成和血管活性物质产生，降低CPB并发症，可选取一个以上血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂，暂时关闭血液成份早期反应，抑

23、制CPB中凝血过程及“全身炎症反应”。麻醉学进展专题知识讲座第56页降低CPB并发症生产不激活血液成份生物学材料经过血液麻醉选择性地抑制CPB中血液成份。麻醉学进展专题知识讲座第57页血液稀释: 使血管内血容量中细胞成份相对或绝对降低。70年代Messmer等提出等容血液稀释有以下几个代偿机制：增加心排血量和心脏指数，降低血液粘稠度能增加组织灌注和氧和，氧离曲线右移使血红蛋白与氧亲和力下降，使组织从微循环中能提取更多氧。所以在血液稀释过程中只要容量保持不变，血压和心率仍较稳定。麻醉学进展专题知识讲座第58页血液稀释形式有三种输用血浆代用具或晶体液，赔偿围术期出血； 大容量血液稀释，即在麻醉后输

24、血浆代用具或晶体液以增加循环血容量降低Hct.；急性等容血液稀释（ANH）：麻醉后采集病人自体血10-15ml/kg保留在手术室常温下，同时用晶体液或胶体液（1：3标准）补充血容量，术终再将保留自体血全部回输给病人，ANH可将病人Hb和Hct分别稀释至80-100g/L和24%-30%。麻醉学进展专题知识讲座第59页ANH普通不推荐用于术前有显著贫血、肾病、严重肝脏疾病、肺气肿或阻塞性肺疾病病人，而冠脉疾病病人（除外低血压、心律失常、不稳定性心绞痛）可采取此法。麻醉学进展专题知识讲座第60页 血液回收：将术野失血吸引、抗凝、回收和利用。比术前自体献血和麻醉后ANH可能更有效。简单回收装置和洗血

25、球机麻醉学进展专题知识讲座第61页简单回收装置：将血液搜集到含枸橼酸盐或肝素抗凝容器中，然后再经过微孔滤器输回；麻醉学进展专题知识讲座第62页洗血球机，术中将术野血全部吸回（从切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct 30%-40%红细胞。潜在问题是回收血液不能保留功效性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血浆凝固酶稀释需要额外输血小板或FTP。麻醉学进展专题知识讲座第63页血液回收禁忌症血液严重污染败血症癌症麻醉学进展专题知识讲座第64页心肺复苏进展多年来在这一领域做了大量研究，但取得效果不大在医院内外发生CA平均存活率为14%，有还处于植物人状态麻醉学进展专题知识讲座第65页影响心肺复苏结局原因是否给予有效及时CPR，这是改进CPR结局主要步骤是否对一些行业人员进行有计划CPR培训？是否给予正确后续心脏生命支持？麻醉学进展专题知识讲座第66页多年来对后续心脏生命支持有一些新进展 一、早期除颤早期除颤是恢复心脏自主跳动主要办法尽早恢复心脏自主节律，改进脑组织血流供给麻醉学进展专题知识讲座第67页CA病人心脏约有50%是处于室颤