脑脊液专题知识讲座

1、脑脊液专题知识讲座脑脊液专题知识讲座第1页Cerebrospinal fluid CSF is a clear colourless fluid contained in the subarachnoid space and ventricular system of the brain and spinal cord.脑脊液专题知识讲座第2页 一、概述overview（一）历史：（二）CSF生成 ：（三）CSF循环 ：（四）CSF功效 ：（五）CSF组成成份：（六）CSF检验目标（下一张）脑脊液专题知识讲座第3页（二）CSF生成： 婴儿为50ml；成人为150mlCSF生成率是0.30.4m

2、l/min，天天分泌量不超出400500ml，48小时更新1次，每日更换34次。（返回） 脑脊液专题知识讲座第4页（三）CSF循环： 脉络丛（脑室）主动分泌和超滤作用产生 侧脑室 室间孔 第3脑室 中脑导水管 第4脑室 正中孔和外侧孔 珠网膜下腔 珠网膜上矢状窦（静脉窦）吸收后进入静脉返回脑脊液专题知识讲座第5页（四）CSF功效1保护功效2调整颅内压3代谢作用 返回 脑脊液专题知识讲座第6页（五）CSF组成成份：1.易透过物质：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。2.不易透过物质：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮体，酶，乳酸。3.最不易透过物质：纤维蛋白原,胆红素,抗体,补体，胆固醇

3、等。 返回 Blood-brain barrier（BBB）:The barrier exists between the blood and the central nervous system, the brain and the spinal cord.脑脊液专题知识讲座第7页二、CSF采集spinal tap（一）穿刺部位tap position： CSF压力正常值 卧位 坐位 腰椎穿刺 60180mmH2O 350400 mmH2O lumbar puncture 小脑延髓池穿刺 8100 mmH2O 0 cerebellomedullary cistem 脑室穿刺 70120 mm

4、H2O 0或负数 lateral ventricle脑脊液专题知识讲座第8页（二）腰椎穿刺适应证 lumbar puncture indication不明原因猛烈头痛、昏迷、瘫痪脑膜刺激症疑颅内出血，脑膜白血病，神经梅毒锥管给药、造影、腰麻脑脊液专题知识讲座第9页（三）禁忌证contraindication疑有颅内高压者处于休克，衰竭或濒危状态者腰椎TB、穿刺部位有化脓性感染灶颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者 脑脊液专题知识讲座第10页（四）标本采集specimen collection无菌采集 压力测定 搜集三管T1 bacterial examinationT2 chemical and

5、 immunological examinationT3 cell count各12ml,马上送检。脑脊液专题知识讲座第11页 二、CSF常规检验内容 content of CSF routin examination （一）普通性状检验general examination 1.颜色colour 2.混浊度turbidness即透明度transparency 3.薄膜film形成和凝块 coagulum 4.比密specific gravity 5.pH脑脊液专题知识讲座第12页 1.颜色colour：正常：无色透明病理：呈红色、红褐色、柠檬黄色或淡黄色。(1) 红色脑脊液专题知识讲座第13

6、页 血性CSF大致红细胞数 外观和性状 预计红细胞数/L 轻度浑浊 （5001000）106 粉红色 （10003000）106 显著红色 大于5000106 血性 大于10000106脑脊液专题知识讲座第14页三管试验：穿刺出血：留取标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐步变淡，红细胞计数结果也依次降低。珠网膜下腔出血：三管呈均匀红色。区分新鲜出血和陈旧出血脑脊液专题知识讲座第15页区分新鲜出血和陈旧出血 新鲜出血 陈旧出血外观： 浑浊、易形成凝块 较透明离心沉淀： 无色透明 红、褐、黄 上清液 OB（+）红细胞形态 ：无改变或无皱缩 有改变白细胞数： 不增加 继发性或反 应性增加红细胞/白细

7、胞 ： 500 ： 1 失去正常百分比脑脊液专题知识讲座第16页出血性郁滞性梗阻性黄疸性其它色素2.黄色：CSF黄变症cxanthochromin脑脊液专题知识讲座第17页 3.其它颜色棕色或黑色绿色米汤样浑浊乳白色脑脊液专题知识讲座第18页2.混浊度即透明度观察方法：在腰穿后1小时取CSF 35ml，置无色透明玻璃试管内，在自然光线下进行观察。汇报: 清亮 微混 混浊脑脊液专题知识讲座第19页3.薄膜形成和凝块purulent meningitis往往12小时内形成薄膜，凝块或沉淀tuberculous meningitis1224小时形成膜状物或纤细凝块neurosyphilis出现小絮状

8、凝块而不形成薄膜subarachnoid cavity obstruct其远端部位CSF因蛋白含量呈黄色胶胨状 normal：pathology：脑脊液专题知识讲座第20页4.比密正常：1.0061.008增高：cephalitis、meningitis、brain hemorrhage、brain verminosis and tumor,etc。脑脊液专题知识讲座第21页5.PH 正常：7.317.34脑脊液专题知识讲座第22页 二、显微镜检验 microscopic examination CSF细胞种类 CSF主要起源于血液中细胞 去向主要经过淋巴系统引流、变性和血液回流。 正常: 病

9、理:脑脊液专题知识讲座第23页1细胞计数（1）细胞总数（2）白细胞计数法（3）红细胞计数（4）白细胞正常值：010 106/L2白细胞分类（1）直接法：（2）染色法： 正常 淋巴：单核 = 7：3脑脊液专题知识讲座第24页4.临床意义: clinic significance 脑脊液专题知识讲座第25页（1）CSF中性粒细胞增多：脑膜炎症，尤其是急性炎症渗出期；出血和脑挫伤等。（2）淋巴细胞占优势：急性病毒感染、急性细菌性感染恢复期、慢性细菌性感染或霉菌性感染，肉芽肿等。（3）嗜酸细胞增多：见于脑寄生虫病、变态反应性疾病。（4）白细胞增多，原始/幼稚增多：急性脑膜白血病。脑脊液专题知识讲座第2

10、6页（5）吞噬细胞：如出现多见于中枢神经出血、炎症、外伤等，最常见于珠网膜下腔出血。（6）肿瘤细胞：脑、脊髓或软脑膜恶性肿瘤，尤其是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母细胞瘤（7）细胞数106/L：化脑、流脑极度增高大于1000106/L以中性粒细胞为主。 结脑初以中性粒细胞为主，后淋巴细胞增多，10500106/L。脑脊液专题知识讲座第27页（三）化学检验chemical examination 1.蛋白质protein： 部位 蛋白含量（mg/l） 脑室 50150 脑池 100250 腰部脊髓珠网膜下腔 150400 脑脊液专题知识讲座第28页1)蛋白定性：正常阴性（1）潘氏法（Pandys）：蛋白+

11、石炭酸不溶性蛋白盐白色沉淀，沉淀量与蛋白量成正比结果易于观察。方法特点：样本用量少，操作简单，灵敏度高，总蛋白大于0.25g/l即可阳性。（2）Ross-Jones：球蛋白+半饱和硫酸铵白色 沉淀特点：检测球蛋白，敏感性较弱。（3）Nonne-Apetts（诺-爱）特点：先测球蛋白，除去球蛋白后，再以加热醋酸法测白蛋白，特异性高于潘氏，但操作较繁，极少选取。（4）李文生试验Levinsons：用磺硫酸、氯化高汞分别沉淀蛋白依据两管沉淀物百分比以区分化脑/结脑。脑脊液专题知识讲座第29页2)蛋白定量（1）比浊法：磺基水杨酸（沉淀白蛋白） 硫酸钠（沉淀球蛋白）浊度法。特点：操作简单，敏感性不如考马

12、氏亮蓝法，必须先离 心，以排除细胞及细胞蛋白影响。（2）染料结正当：考马氏亮蓝法G-250特点：灵敏度高，标本用量少，重复性好，但对球蛋白 显色过浅，使结果偏低；对pH要求较严；形成考 马氏亮蓝-蛋白复合物易黏附器皿，影响比色杯清洗 困难，要用95%乙醇或甲醇清洗。（3）化学结正当：邻苯三酚红钼络和法特点：敏感度同上，色素不吸附器皿，国产价格低廉，故应用较广。脑脊液专题知识讲座第30页3)临床意义clinic significance增高 脑梗阻、脑炎、脑出血、脑软化、及脑退行性变、颅内占位病变等。减低 CSF鼻漏、耳漏、颅内压增高、甲亢。脑脊液专题知识讲座第31页2.葡萄糖glucose腰穿

13、： 2.54.4mmol/L小脑延髓池：2.84.2mmol/L脑室： 3.04.4mmol/LCSF中葡萄糖含量取决于以下几个原因：1.血液葡萄糖浓度2.血脑屏障通透性3.CSF中葡萄糖酵解程度4.携带运转系统功效脑脊液专题知识讲座第32页 1)定性（半定量）：基础同尿糖班氏法 2)定量：葡萄糖氧化酶法 3)临床意义： 增加：糖尿病、早产儿、新生儿、脑水肿、脑溢血。下降：化脑降低最显著、霉脑、结脑、脑瘤、神经梅毒、低血糖。脑脊液专题知识讲座第33页3.氯化物chloride CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal: 120130mmol/L 临床意义clinic signi

14、ficance： 减低 见于结脑最显著、流脑、化脑、低氯血症，病毒性脑炎无显著改变。 增高 见于尿毒症、肾炎。脑脊液专题知识讲座第34页(四)细菌检验bacteriologic examination1.direct smearGramstain Neisseria menigitidis、streptococcus pneumoniaeAcid-fast stain tubercle bacillusIndia ink preparation Cryptococcus2.bacterial culture Staphylococcus aureus、streptococcus pneumon

15、iae、Hemolytic streptococcus 、Escherichia coli Neisseria menigitidis、Haemophilus influenzae脑脊液专题知识讲座第35页三、选择检验项目 （一）蛋白1.蛋白电泳：（1）CSF和血清蛋白电泳正常值蛋白成份 脑脊液（%） 血清（%）前白蛋白 26 无 白蛋白 5565 50681球蛋白 38 262球蛋白 49 613球蛋白 1018 612球蛋白 413 1020脑脊液专题知识讲座第36页 （2）临床意义： 前白蛋白 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 舞蹈病 脑血管 脑部感染 脑部肿瘤 帕金森氏 疾病 球蛋白 1球蛋

16、白 2球蛋白 退行性变 周围神经炎 多发性硬化症 脑肿瘤 病毒脑脑脊液专题知识讲座第37页 2蛋白商 protein quotient 指球蛋白与清蛋白比值（1） 球蛋白 按公式计算：比值= 清蛋白正常：0.30.7（2）比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、脑脊髓膜炎、结节病等。 减低：脊髓压迫症、脑瘤、化脑急性期。脑脊液专题知识讲座第38页3免疫球蛋白immuneglobulin CSF免疫球蛋白正常值 类型 参考值（mg/L） IgA 06 IgG 1040 IgM 013 IgE 0 脑脊液专题知识讲座第39页 CSF免疫球蛋白正常值 IgG亚型 占IgG总量百分比（%） IgG1 668

17、 IgG2 238 IgG3 74 IgG4 42.5脑脊液专题知识讲座第40页1970年 Tourtellotte 提议：IgG CSF比值=IgG CSF/Alb CSF（0.28）1972年Delpech和Lichtblau提议：IgG指数1977年Tibbling对此指标进行标识化 IgG CSF/Alb CSF 0.7 IgG S/Alb S1975年Tourtellotte为了更加好地评价中枢神经IgG合成率创建了每日中枢神经IgG合成率（IgG SYN）：IgG SYN=（IgG CSF-IgG S/369）-（Alb CSF-AlB S/230）IgG S/AlB S 0.43

18、 5 （mg/dl）3.3mg/dl脑脊液专题知识讲座第41页 4髓鞘碱性蛋白 myelin basic protein,MBP MBP测定作为多发性硬化症辅助诊疗指标，但缺乏特异性。急性中枢神经系疾病如神经梅毒、脑血管意外、外伤等。 正常：4ug/L 脑脊液专题知识讲座第42页（二）酶学检验enzyme labeled compound assay相关疾病CSF酶诊疗指标选择疾病名称 CSF酶细菌性脑膜炎 LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激 酶、CK及其同工酶病毒性脑膜炎 LDH及其同工酶、ADA恶性肿瘤 脱氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶软脑膜继发性肿瘤 LDH同工酶脑血管疾病 CK同工酶

19、、AST、ALT脑损伤 CK、AST、NSE、腺甘酸激酶结核性脑膜炎 ADA、LYS 脑脊液专题知识讲座第43页（三）其它other 1乳酸lactic acid： 正常 小于2.8mmol/L 增高：脑缺氧、缺血、脑损伤、出血、脓肿、多发性硬化症、细菌性脑膜炎和结脑等。 2环磷酸腺苷adenosine phosphate cAMP 正常 13.02.3nmol/L 增高：当脑和脑膜疾患时，因为细胞代谢紊乱而造成CSF中cAMP含量改变，且较蛋白、糖、细胞计数敏感。脑脊液专题知识讲座第44页四、细胞学检验cytology examination （一）细胞搜集方法 1沉淀室法： 2微孔薄膜筛滤

20、法： 3玻片离心法： 4纤维蛋白网细胞捕捉法：脑脊液专题知识讲座第45页（二）细胞检验CSF基于近代细胞学、免疫学理论分为六大类细胞1.CSF腔壁细胞（脉络丛细胞，室管膜细胞，珠网膜细胞）2.免疫活性细胞（小淋巴细胞，转化型淋巴细胞，淋巴样细胞，浆细胞）3.单核吞噬细胞（单核细胞，激活型单核样细胞，巨噬细胞）4. 多形核粒细胞（中性粒细胞，嗜酸性粒细胞）5. 肿瘤细胞6. 污染细胞（软骨细胞，骨髓细胞）脑脊液专题知识讲座第46页（三）常见细胞形态及临床意义 细胞 形态 意义小淋巴细胞 与血中淋巴相同 正常CSF主要细胞，占 6070%。增加见于慢性 细菌、病毒感染大淋巴细胞 正常偶见 意义同小

21、淋巴细胞激活淋巴细胞 着色较大淋巴淡 增加见于感染、珠血、脑梗 、 脑瘤单核 与血中单核相同 正常CSF中占30% 增加见于病毒性脑膜炎单核样激活细胞 浆多，有突起 正常少见，意义同单核 细胞浆细胞 与血中相同 正常无 增加见于炎症、肿瘤、珠 血等巨噬细胞 由单核深入激活 增加见于炎症、出血、外伤 核偏侧多见核仁12个 等疾病中后期 脑脊液专题知识讲座第47页 细胞 形态 意义中性细胞 与血中相同 正常无 增高见于炎症、外伤、出血、 梗塞、恶性肿瘤嗜酸细胞 与血中相同 正常小于1%，婴幼儿4% 增加见于结核、寄生虫、病毒 、脑瘤脉络丛细胞 常成团出现，核 正常偶见，无诊疗价值 圆偏于一侧，浆

22、常见于婴幼儿脑积水、脑室 丰，粉红 /蓝灰 穿孔或造影术后白血病 与骨髓/血中幼稚 脑膜白血病 细胞相同 肿瘤细胞 核大，核仁多而 肿瘤 大，核染色质多脑脊液专题知识讲座第48页 大淋巴细胞脑脊液专题知识讲座第49页 单核细胞脑脊液专题知识讲座第50页浆细胞脑脊液专题知识讲座第51页 浆细胞脑脊液专题知识讲座第52页 激活单核细胞脑脊液专题知识讲座第53页 退化及老化中性粒细胞脑脊液专题知识讲座第54页 吞噬细胞脑脊液专题知识讲座第55页 印戒细胞脑脊液专题知识讲座第56页 吞噬细胞脑脊液专题知识讲座第57页 吞噬细胞脑脊液专题知识讲座第58页 化脓性脑膜炎脑脊液专题知识讲座第59页 急性淋巴

23、细胞白血病脑脊液专题知识讲座第60页 淋巴瘤脑脊液专题知识讲座第61页 瘤巨细胞脑脊液专题知识讲座第62页 瘤细胞吞噬细胞脑脊液专题知识讲座第63页 裸核脑脊液专题知识讲座第64页 泡沫浆细胞脑脊液专题知识讲座第65页 室管膜细胞脑脊液专题知识讲座第66页 嗜碱性粒细胞脑脊液专题知识讲座第67页 嗜酸性粒细胞脑脊液专题知识讲座第68页 脂肪细胞脑脊液专题知识讲座第69页 珠网膜细胞脑脊液专题知识讲座第70页 转化型淋巴细胞脑脊液专题知识讲座第71页（四）常见脑、脑膜疾患CSF改变疾病 压力 外观 凝固 细胞 蛋白 糖 氯化物 细菌化脑 混浊可凝固 中性细胞 中、显著 化脓菌结脑 / 透/混 薄

24、膜 早中性、晚淋巴 中 抗酸杆菌病毒脑炎 透（-）早中性、后淋巴轻 正 正 （-）新隐球菌脑透/微 （） 淋巴中 隐球菌脑室/珠血 血性 （） 红细胞 轻度增加 正 （-）脑瘤 透 （-） 淋巴 轻度 正 正 （-）脑脓肿 微混 （） 淋巴 轻度 正 正 （+）/（-）脑脊液专题知识讲座第72页浆膜腔积液检验 serousmembrane fluid SMF脑脊液专题知识讲座第73页 visceral serous coat parietal serous coatSerous coatserous cavity脑脊液专题知识讲座第74页 Serous cavity effusion: Acc

25、umulation of serous fluid in serous cavity.脑脊液专题知识讲座第75页一、概述overview： 正常 病理胸腔20ml以下积液腹腔小于50ml积液心包腔1530积液 胸腔积液 pleural effusion 腹腔积液 peritoneal effusion 心包腔积液 ericardial effusion 脑脊液专题知识讲座第76页 SMF检验目标 aim of SMF examination 1判别SMF性质2寻找病原脑脊液专题知识讲座第77页二、标本采集要求1无菌术2抗凝3马上送检脑脊液专题知识讲座第78页 留取中段积液： 常规 10ml 生

26、化 10ml 细胞学检验 20ml 细菌 10ml 厌氧菌培养 5ml 结核菌培养 100ml脑脊液专题知识讲座第79页三、积液形成机理和常见疾病 浆膜腔积液按性质和病因 漏出液（滤出液）transudate渗出液exudate脑脊液专题知识讲座第80页1、血浆胶体渗透压下降2、毛细血管流体静水压升高3、淋巴回流受阻漏出液 transudate A transudate is derived fluid substance from plasma, which has passed through a membrane or been extruded from a tissue.脑脊液专题知

27、识讲座第81页 见于细菌性胸腹炎、腹膜炎、心包炎、恶性肿瘤、结缔组织病等。渗出液exudateMaterial, such as fluid, cells or cellular debris, which has escaped from blood vessels and has been deposited in tissues or on tissue surfaces, usually as a result of inflammation.An exudate, in contrast to a transudate, is characterized by a high cont

28、ent of protein, cells or solid materials derived from cells.脑脊液专题知识讲座第82页四、普通检验general examination（一）理学检验physical examination 漏出液 渗出液 transudate exudate1量 2色 淡黄、黄绿色 草黄、棕红、乳白、绿色3透明度 透明、微混 不一样程度浑浊，因含有细菌 、细胞所致4比密 小于1.015 大于1.0185凝固性 普通不凝固 普通凝固，但有大量纤溶酶 时可不凝固脑脊液专题知识讲座第83页（二）化学检验chemical examination： 漏出液

29、渗出液 transudate exudate1PH： 7.460.05 普通偏低2粘蛋白试验： (-) (+)rivalta test 3蛋白质总量： 小于25g/L 大于40g/L4葡萄糖测定： 与血糖相近 降低脑脊液专题知识讲座第84页(三）酶学检验enzyme labeled comound assayLight提出：可作为渗出液指标LD活性大于200u/L积液LD/血清LD比值大于等于0.6脑脊液专题知识讲座第85页 (四）显微镜microscopic examination 1细胞计数： 漏出液 渗出液（意义不大） 小于100106/L 大于500106/L 2分类：（有一定意义）

30、以淋巴和间皮为主 较多，各种细胞 3病原体： 微生物、寄生虫 4结晶体：脑脊液专题知识讲座第86页（五）积液试验室普通检验结果 检验项目 渗出液 漏出液 外观比密 总蛋白量（g/L） 积液/血清蛋白比值乳酸脱氢酶（LD） 积液/血清LD比值 白细胞数 /L （有核细胞数）红细胞数/ul 凝固性浑浊、不透明或血性 清楚、透明、淡黄色 大于1.018 小于1.015 大于30 小于30 大于0.5 小于0.5 大于200U/L 小于200U/L 大于0.6 小于0.6大于500106/L，以 小于100106/L单个中性细胞为主 核细胞超出50%,以 淋巴、间皮细胞为主、大于100/ul，尤其是

31、小于100/ul但创伤性积 恶性肿瘤积液 可大于100 可凝固 不易凝固脑脊液专题知识讲座第87页 多年来，我国外用1972年Light推荐渗出液诊疗标准，已被广泛接收:1.LDH大于200U/L2.蛋白质（积液/血清）大于0.53.LDH（积液/血清）大于0.6，恶性肿瘤大于 1.0。结论：1以上三项中二项符合即为渗出液，反之为漏出液。2但仍有5%误判，尤其是大于40岁以上。脑脊液专题知识讲座第88页五、选择性检验项目（一）蛋白 1铁蛋白（IBP）： 含量可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液判别诊疗指标 癌性积液铁蛋白常大于600ug/L 脑脊液专题知识讲座第89页 2 纤维连接蛋白（fibronectin,FN） 恶性腹水FN173.965ug/ml，非恶性13.46.8ug/ml脑脊液专题知识讲座第90页 3纤维蛋白原降解产物（FDP） 恶性肿瘤大于结核性胸膜炎及腹膜炎大于肝硬化 假如积液FDP大于1000mg/L,提醒恶性积液可能性较大脑脊液专题知识讲座第91页 4 C反应蛋白（CRP） 漏出液小于等于10mg/L 渗出液大于10mg/L 脑脊液专题知识讲座第92页 5抗结核菌体蛋白衍生物（PPD） 可明确提供TB感染依据，是一个快速诊疗指标 脑脊液专题知识