护理查房课件

1、护理查房王爽2015.4.18病例汇报邵丰峰.男性.41岁.患者主因“突发意识不清半小时”由第六医院急救车送至我院.平车推入病室.查患者深昏迷.呼吸急促，牙关紧闭，双侧瞳孔不等大，测生命体征T:39.6、P:78次/分、R25次/分、BP：150/90mmHG、遵张海燕医生嘱立即急查心电图、血、尿常规急诊生化、心肌酶、凝血四项、血气分析待回报。立即给以心电监护，示波窦性心律。急查手指血糖：9.7mmol/L。遵张海燕医生嘱给予急诊内科级护理。患者体温高遵医嘱给予温水擦拭全身。患者排痰困难给予定时翻身扣背按摩受压部位。患者排尿困难遵张海燕医生嘱给予留置导尿术，过程顺利，自尿管引出深黄色尿液约50

2、0ml。尿道口无红肿及渗出。定时夹闭尿管。记24小时出入量。皮肤情况：患者四肢水肿，以双上肢为重（+）。右手背、右腿远端有散在皮疹，左腰部自带长约25cm伤痕及44cm皮擦伤以结痂。患者皮肤无压疮，骶部给以康慧尔贴保护，给予气垫床预防压疮。基础护理；擦浴、翻身扣背、雾化吸入、吸痰、导尿。GCS评分9分。 临床诊断：发热待查、右肺炎症、两肺间质性改变、多发脑梗塞、主动脉硬化入院治疗治疗经过：患者入院共计14天。患者入院时浅昏迷，于入院当日21点时患者转为嗜睡状态。于入院当日23点转为神志清楚。住院期间反复高热，伴有畏寒、寒战，咳嗽，中等量黄白痰，伴胸闷憋气，给予抗感染及病毒，平喘及化痰，激素及对

3、症治疗后患者体温有所好转。主要用药抗炎药物；头孢哌酮、乳酸左氧氟沙星。平喘药物；氨茶碱。化痰药物：痰热清、氨溴索、吸入性布地奈德、吸入性异丙托溴铵营营养神经药物：甲钴胺片。抗病毒药物：蒲地蓝消炎口服液、降压药物：卡托普利片。辅助检查心电图示：无明显异常CT诊断报告：多发脑梗塞。脑白质缺血性改变。老年性脑改变放射诊断报告（胸正侧位）：右肺肺炎、两肺间质性改变、主动脉硬化。11月11日复查胸正侧位：右肺炎症？（明显减轻）主动脉迂曲、硬化；右侧胸膜肥厚、粘连。11月19日复查胸正侧位：右肺炎症、（与原片相比病灶有所吸收）主动脉迂曲、硬化；右侧胸膜病变。心脏彩超报告；升主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全（轻

4、度）、左室舒张期功能减低。腹部腹腔彩超报告：又肾囊肿。痰液细菌鉴定结果回报：阴沟肠杆菌+痰液图片细菌鉴定结果：白细胞25个/lp 上皮细胞10个/lp 偶见革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌少量血气分析回报无明显异常。肾功离子、生化、血凝无明显异常什么是肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 病因、发病机制和病理：正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）时气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量

5、多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：a空气吸入；b血行播散；c邻近感染部位蔓延;d上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞侵润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。分类：（一）解剖分类 1 大叶性（肺泡性）肺炎 2 小叶性（支气管性）肺炎 3间质性肺炎（二）病因分类 1、细菌性肺炎

6、2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、肺真菌病 5、其他病原体所致肺炎 6、理化因素所致的肺炎 （三）患病环境分类1 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎2医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院 等）内发生的肺炎。临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部侵润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：a发热超过38度b血白细胞增多或减少c脓性气道分泌物医院内肺炎（HAP/VAP）的预防措施有哪些？1）如无

7、禁忌症，应将床头抬高30-45度取半卧位控制胃内容物的返流。2）对存在HAP高危因素的患者，加强口腔护理，每2-6小时一次。3）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。4）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。6）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。7）建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。8）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化瓶添加无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可

8、直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。9）对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽早拔管减少插管天数。10)尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或抑酸剂。11）对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。12）有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行

9、，一旦怀疑为肺炎即马上给予首选抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：1）T37.82）心率100次/分；3）呼吸频率24次/分；4）血压：收缩压90mmHg；5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或PaO2 60mmHg;6)能够口服进食；7）精神状态正常。抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床症状稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：

10、1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。4）非感染性疾病误诊为肺炎。5）药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。预防：加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对于年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。临床表现：细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

11、肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。护理问题：1.体温过高 与细菌引起肺部感染有关2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性咳嗽有关3.气体交换受损 与原发病有关4.活动无耐力 与缺氧喘憋有关5.低效型呼吸形态 与喘憋、呼吸频率过快有关6.焦虑 与疾病反复、个体健康受到威胁有关7.潜在并发症 1）高血压急症 2）压疮 3) 泌尿系统感染护理问题有体液不足危险 与大量出汗有关自理能力缺陷

12、护理目标1.体温降至正常，血压维持平衡。2.病人呼吸平稳，呼吸通畅，保证氧气吸入。3.痰液顺利排出，无窒息发生。4.感染改善，白细胞计数正常，能维持最佳气体交换状态。呼吸平稳。5.无感染性休克的发生。体温过高护理措施体温过高与细菌引起的肺部感染有关1.每4小时测量体温、脉搏，体温突然升高或骤降时，随时测量并记录。2.取舒适位，将治疗和护理集中在同一时间完成保证足够的休息。3.及时补充营养和水分。4.高热时给予物理降温，寒战时注意保暖。5.遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物。并注意观察疗效及副作用。经过我们以上的护理措施，病人的体温于23时降至37.7化验单对比化验单日期血常规中性粒 细胞血小板

13、痰液细菌培养及鉴定+药敏急诊纤溶两项2014.11.05白细胞11.87x109/l78.7%4.6X109/l(危机值)（可能与发热有关）阴沟肠杆菌(+)D-二聚体2.35ug/ml纤维蛋白降解产物7.2ug/ml2014.11.06白细胞15.00 x109/l87.9%145x109/lD-二聚体2.20ug/ml纤维蛋白降解产物11.1ug/ml2014.11.8白细胞11.64.x109/l79.8%153x109/lD-二聚体2.980ug/ml纤维蛋白降解产物10.8ug/ml2014.11.11白细胞8.31.x109/l59.30%224x109/l清理呼吸道无效措施清理呼吸

14、道无效，与谈液粘稠无效性咳嗽有关1.评估痰液的色、质量及粘稠度，病人的体力状态，咳嗽的能力和方法2.保持环境的整洁舒适，室内的湿度保持在50%-60%。避免尘埃与烟雾的刺激。3.适当补充水分，每日保证饮水的1500m以上，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。4.定时翻身扣背，给予雾化吸入。5.指导病人正确的有效的咳嗽方法。经过我们以上的护理措施，第三日病人痰液明显稀释较易咳出。气体交换受损护理措施持续吸氧，注意氧饱和监测遵医嘱给予抗感染治疗，控制感染预防感冒，避免感染加重潜在并发症有皮肤受损的危险护理措施：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤擦洗、褥干燥、应用气垫床，建立防范跌倒坠床及压疮表。给予骶尾部康慧尔贴保护。加强营养。经过我们以上的护理措施病人未发生压疮潜在并发症泌尿系统感染措施：鼓励病人多饮水，定时夹闭尿管，定时给予尿管护理。（观察病人尿色、量）必要时复查尿常规。经过我们的护理，病人住院2日后拔出尿管未发生泌尿系统感染用药护理应用激素，注意观察激素副作用;1.诱发消化道出血，应用保护胃粘膜药物2.水钠滞留注意观察水肿情况3