卒中相关性肺炎及抗生素治疗策略

1、卒中相关性肺炎诊治进展蚌埠医学院第一附属医院急诊内科 吴晓飞 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提 出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）的概念 Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.概 述卒中相关性肺炎现状国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%国内无

2、详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率50%我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势我国每年死于SAP的人数超过50万王姝梅，等.卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）一项研究脑卒中后肺炎发生的综述性回顾研究，研究检索了MEDLINE(1950年至今)与EMBASE(1980年至今)数据库，共纳入队列研究与随机临床试验报告87项，纳入患者137817

3、例Westendorp WF,et al.BMC Neurol. 2011 ;11:110.卒中相关性肺炎现状肺炎发生可显著性增加脑卒中患者的死亡率(26%与5%,n=16433)，比值比3.62(95%CI 2.80-4.68)卒中相关性肺炎现状Westendorp WF,et al.BMC Neurol. 2011 ;11:110.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078专家组来自：神经内科 呼吸科 ICU中国专家共识解读卒中相关性肺炎定义 定义：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 易患因素：卒中后脑

4、损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素其他危险因素: 年龄、吸烟史、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素, 其发生率为3778 大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍SAP免疫机制Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depre

5、ssed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dy

6、sphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CIDS) 通过神经内分泌免疫网络会厌谷滞留吞咽障碍、误

7、吸导致肺炎误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留后循环卒中是否更易发生SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者

8、,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关出血性卒中更易发生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 卧床时间更长 接受侵袭性操作更多 出血性卒中更易引起全身免疫抑制鼻 饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的5倍，原因： 损害胃-食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖 不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位；量

9、；速度；食物性状Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205SAP诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状： (1)发热38 (2)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重或伴胸痛 (3)肺实变体征和(或)湿罗音 (4)外周血白细胞10109L或4109L，或不伴核左移排除与肺部感染临床表现相

10、近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078PISCES组推荐意见卒中后下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的术语或诊断金标准尚无一致性意见。为此，卒中肺炎共识组（Pneumonia in Stroke Consensus Group，PISCES）主席Craig J.Smith召集多学科专家，制订了卒中相关性肺炎（Stroke-Associated Pneumonia，SAP）诊断标准专家共识Craig J. Smith Diagnosis of St

11、roke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August推荐SAP作为卒中发病7天内非机械通气患者肺炎并发症的诊断性术语卒中7天后，应该按照现行医院获得性肺炎的诊断标准进行诊断机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的标准进行诊断Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consen

12、sus Group. Stroke 2015 August可能SAP：除了最初CXR和连续/复查CXR存在明确改变（或未进行CXR检查）外，符合所有CDC标准，无法用其他诊断或原因解释确诊SAP：符合所有CDC标准，包括CXR改变（至少一次）Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August细菌学诊断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 752

13、8BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用49%16%12%22%El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneu

14、monia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.军团菌等非典型病原体未检出SAP病原学刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志 . 2014；27（1）:53-55167例SAP患者培养出16种病原菌SAP病原学 118 株 G- 103, 87.29% G+ 8 , 6.78% SAP病原学刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J . 中风与神经疾病杂志, 2014 ;31( 9) ,823-

15、825 刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J . 中风与神经疾病杂志, 2014; 31( 9) ,823-825 SAP病原学SAP病原学成祥林等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J.中华医院感染学杂志,2012;22(10)2214-2216 456 株病原菌中，革兰阴性杆菌为67.3% ， 革兰阳性球菌占 18.2% 安徽医科大学附属省立医院神经内科 SAP病原学吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析J.中华医院感染学杂志.2014;24 (14),3410-3412 SAP病原学吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析J.中华医院感染学杂志.201

16、4;24 (14),3410-3412 郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株SAP病原学SAP病原学特点细菌分布：G- ：4987.29% G+ ：6.78 33.33% 真菌： 12 42.5% 常见G-：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌多重耐药菌（MDR）占50%以上原发病治疗： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 清除血肿保持呼吸道通畅、引流痰液营养支持与维持水电解质平衡抗感染治疗SAP治疗原则SAP的

17、抗生素治疗策略 初始经验性抗菌素治疗: 根据患者的临床表现 实验室检查(血常规、PCT、影像学等)结果 感染场所 早发SAP或迟发性SAP 当地细菌谱 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up st

18、udy. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（ESBL+） 不动杆菌 MRSA厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/-内酰胺酶

19、或莫西沙星广谱青霉素/-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症或有耐药菌感染可能患者首选碳氢霉烯类抗生素联合用药，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 莫西沙星治疗卒中相关性肺炎的研究一项前瞻性研究，收集2008年11月-2009年10月，23家医院纳入的253例住院的发病在72h之内符合早期卒中相关性肺炎诊断标准的患者有效率:95.3%,细菌清除

20、率:84.2%孙世中 等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):6-9.Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.SAP疗效判断与抗菌药物调整治疗4872小时进行疗效评估：评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温及影像表现、PCT、CRP等调整抗生素：经验治疗无效：培养结果是耐药菌;非预计病原菌降阶梯（目标性治疗）：根据病