上消化道出血03本科

1、上 消 化 道 出 血吉林大学第一医院消化内科王 丹第一页，共五十四页。解答1、粪便转流？2、结肠带、结肠袋？第二页，共五十四页。结肠和盲肠具有三种特征性结构1、结肠带：由肠壁的纵行肌增厚而成，有3条，聚集于阑尾根部。 2、结肠袋：两袋之间为横沟，结肠内面，相当于横沟处，环形肌增厚，形成结肠半月襞3、肠脂垂。结肠带结肠袋肠脂垂结肠半月襞第三页，共五十四页。简 介上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引起的出血急性大量出血:消化道短时间内大量出血。失血超过1000ml或循环血量2

2、0%第四页，共五十四页。最常见病因消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌注意：病因的先后顺序与过去的区别第五页，共五十四页。病 因一、上消化道疾病食道贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss 综合征胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病变二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿四、全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤:各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为。第六页，共五十四页。食道溃疡出

3、血第七页，共五十四页。食管贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome第八页，共五十四页。胃溃疡出血胃角十二指肠溃疡出血第九页，共五十四页。Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. 第十页，共五十四页。食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血第十一页

4、，共五十四页。急性糜烂出血性胃炎胃窦部急性糜烂出血性胃炎胃底部第十二页，共五十四页。胃癌出血第十三页，共五十四页。74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血倒镜时明显，血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。 胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy病变出血第十四页，共五十四页。左: 70岁女性，以呕血入院，倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。右: 病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。胃粘膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy病变出血第十五页，共五十四页。胃间质瘤出血毕式术后出血第十六页，共五十四页。Inopera

5、ble choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct. 胆道出血

6、第十七页，共五十四页。临床表现一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症第十八页，共五十四页。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度。黑粪的成因？呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。与下消化道出血相鉴别第十九页，共五十四页。失血性周围循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在90mmHg以下，呈休克状态外周血量缺乏，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神志不清、烦躁不安，重者反响迟钝、意识模糊老年人死亡率高第二十页，共五十四页。贫血和血象变化失血性贫血出血早期可明

7、显变化，经34小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血Ret出血24小时内网织红细胞即升高， 4-7天可高达5%15%。如持续升高，提示出血未停止Wbc出血后25小时，因应激反响，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常第二十一页，共五十四页。发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38.5，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。第二十二页，共五十四页。氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中尿素氮暂时升高。肾前性：血容量减少及

8、低血压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。出血后数小时内开始上升，24-48小时达顶峰，不超过14.3mmol/L，3-4天降至正常。对BUN持续升高超过3-4天或17.9mmol/L，如活动性出血纠正而尿量仍少，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭。第二十三页，共五十四页。诊 断 思 路一、是上消化道出血吗?二、出了多少血?三、出血停止了吗?四、什么原因引起的出血?五、预后：再出血及死亡的危险性如何?第二十四页，共五十四页。一、上消化道出血诊断确实立呕血和黑粪，失血性周围循环衰竭，呕吐物或粪便的检查，血常规判断上消化道还是下消化道出血排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出血、进食

9、或药物第二十五页，共五十四页。二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml一般不引起全身病症 400ml出现全身病症 400500ml周围循环衰竭 1000ml最有价值的指标:周围循环衰竭的临床表现关键指标：动态观察血压和心率第二十六页，共五十四页。三、出血是否停止的判断临床上判断继续出血或再出血的指标:1 反复呕血或黑粪,肠鸣音亢进2 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动3 HbRBC继续下降,Ret持续升高4 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次增高注意：不能以黑粪作为继续出血的指标第二十七页，共五十四

10、页。四、出血的病因诊断病史与临床表现实验室检查：肝功、血常规胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点X线钡餐：禁忌症其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验及小肠镜检查。第二十八页，共五十四页。消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日疼痛加重，局部患者出血后疼痛缓解为什么？溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐中和胃酸。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。第二十九页，共五十四页。食管胃底静脉曲张破裂有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；体

11、检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发病症，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；约1/3患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。第三十页，共五十四页。急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发病症多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕第三十一页，共五十四页。胃癌年龄多在50岁以上，近期出现上腹痛，伴厌食、进行性消瘦的患者。很少大量出血，多为少量持续出血。有时溃疡型胃

12、癌可引起大量出血。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。第三十二页，共五十四页。四、出血的病因诊断病史实验室检查：肝功、血常规胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点X线钡餐：活动性出血期间禁忌其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验及小肠镜检查。第三十三页，共五十四页。五、预后估计新增加内容提示预后不良危险性增高的主要因素：1、高龄60岁2、严重伴随病3、本次出血量大或短期内反复出血4、特殊病因和部位的出血5、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者处理的重点第三十四页，共五十四页。治 疗原那么: 抗休克，迅速补充血容量一、一般的急救措

13、施:禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅。何时进食？严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期复查实验室指标第三十五页，共五十四页。二、积极补充血容量立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。紧急输血指征: 改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快 失血性休克 Hb70g/L或Hct25%本卷须知: 防止输液、输血过快过多 必要时中心静脉压调节输入量 肝硬化患者易用新鲜血治 疗第三十六页，共五十四页。三、止血措施一食管、胃底静脉曲张破裂大出血二其他病因所致上消化道大量出血 非曲张静脉上消化道出血治 疗第三十七页，共五十四页。三、止血措施一食管、胃底静脉曲张破裂大出血治 疗1. 药物止血血管加压素(vasop

14、ressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用量:0.2U/min持续静脉滴注60U/5h不良反响:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者 第三十八页，共五十四页。生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵14肽天然生长抑素：施他宁用法：首剂250g静脉缓注，以250g /h持续静点。注意：该药半衰期短,1-3分钟,中断超过5分钟须再次注射首剂。8肽生长抑素：奥曲肽、善宁用法:首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静点。注意:该药半衰期较

15、长，约70-90分钟。治疗第三十九页，共五十四页。2. 气囊压迫止血治 疗三腔二囊管食管囊(100150ml)胃囊(150200ml)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施第四十页，共五十四页。三腔两囊管注意：1 记录内容：定时放气、充气、测压。 2 拔管时机治疗第四十一页，共五十四页。治 疗第四十二页，共五十四页。3. 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎治 疗优点:止血确实可有效防止早期再出血是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段时机:大出血根本控制,患者根本情况稳定并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等第四十三页，共五十

16、四页。经内镜治疗硬化治疗硬化剂注射到曲张静脉内可到达止血目的。常用的注射针有重复使用针、一次性注射针两种。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬化醇等。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒至一分钟。 第四十四页，共五十四页。 静脉套扎止血 套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。经内镜治疗第四十五页，共五十四页。4. 外科治疗外科手术应

17、尽量防止适应症:内科治疗无效经颈静脉肝内门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者治疗第四十六页，共五十四页。经颈静脉肝内门体分流TIPS食管静脉曲张TIPS治疗，以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点。尤其适用于准备作肝移植的患者。缺点是易诱发肝性脑病。第四十七页，共五十四页。二其他病因所致上消化道出血的止血措施 -消化性溃疡是最常见病因治 疗1. 抑制胃酸分泌的药物 *止血作用机制 常用药物H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)2. 内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡证明有效的方法:热探头,高频

18、电灼,激光,注射疗法或止血钳等第四十八页，共五十四页。日本Olympus生产的钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。第四十九页，共五十四页。激光是一种聚集了高能量的很小的光束，具有准确快速的特点。激光止血不同于电凝和热探头止血，激光纤维不接触组织。插入内镜后，激光纤维从活检孔插入，顶端应离内镜2cm，激光纤维应距离组织1-2cm，应用高电脉冲(70-90瓦)短期(0.3-0.5秒)法以到达凝固作用。第五十页，共五十四页。3. 手术治疗 内科治疗无效，不失时机手术4. 介入治疗严重大出血，无法内镜治疗，不能耐受手术选择性肠系膜动脉造影+血管栓塞治疗治疗第五十一页，共五十四页。复习题1、上消化道出血最常见的病因2、上消化道出血在临床上出现哪些情况应考虑 继续出血或再出血3、简述上消化道出血提示预后