妊娠期糖尿病护理临床路径

1、妊娠期糖尿病护理临床路径入 院 当 日护理评估护理问题护理目标护理措施健康史、孕产史、 家族史、孕妇的 血糖水平、胎心、 胎动及胎儿宫内 生长发育状况， 观察是否后二多 一少的症状，了 解实验室检查如 尿糖、糖筛查、 糖耐量试验及电 解质等检查结 果，孕妇的心理 状况。.舒适的改变：与 会阴瘙痒肩关.有胎儿受伤的危 险：高血糖易致巨 大儿，畸形胎儿.有感染的危险： 与血糖过高致抵抗 力下降容易感染有 关.知识缺乏：缺乏 妊娠合并糖尿病的 一般保健知识.有低血糖的危 险：与糖入量相对 不足后美.孕妇会阴瘙痒得到改善.血糖过高但胎儿正常，母婴平安.孕妇没有出现感染的症状和体征.患者对妊娠合并糖尿病

2、的知识 有所掌握，懂得饮食控制.孕妇及胎儿没有发生低血糖现 象.指导孕妇卧床休息，左侧卧位。.坚持饮食治疗。给予糖尿病饮食，并做好指导，餐后1小时适量活动。.监测血糖、胎心、胎动及产兆情况。.观察有无心慌、出冷汗、饥饿、无力等低血糖症状并及 时处理。.给予吸氧，2次/日，教会并督促孕妇自数胎动，3次/日（每小时胎动35次），有异常及时通知医生护士。.观察有无外阴瘙痒、阴道分泌物增多等，皮肤有无病肿、 毛囊炎等。.术前按医嘱给予地塞米松静脉注射以促使胎儿肺成熟， 预防新生儿呼吸窘迫综合症。手 术 前一天护理评估护理问题护理目标护理措施生命体征、胎心、 胎动、宫缩、心 理状态、血糖水 平.知识缺乏

3、：缺乏 剖宫产的相关知 识。.焦虑：与担心手 术是否顺利及术后.孕妇对疾病治疗，护理知识增 加。.孕妇焦虑程度减轻。.介绍手术经过、麻醉方式及术前、术中配合；做好术前 心理疏导，减少紧张、恐惧情绪，以便配合手术。.观察孕妇胎心、宫缩、血压、血糖情况。.术前8小时禁食，4小时禁水。.协助孕妇更衣、修剪指甲，取卜活动义齿、首饰等物品。恢复后关。.遵医嘱术前做好抗生素皮试，以便术中用药。.按腹部手术要求备皮，备血，留置导尿等。手 术 当 日护理评估护理问题护理目标护理措施产妇生命体征、 神志、皮肤、疼 痛、尿管、心理 社会状况。.疼痛：与伤口、 宫缩启美.潜在并发症：产 后出血.潜在并发症：感 染的

4、危险.新生儿容易发生 低血糖：与脱离母 体身血糖环境有关 5.产妇血糖升高： 与手术后机体应 激性反应由关。.母乳喂养无效： 与喂养技能不熟 练后美。.新生儿体温调节 无效：与环境温度 过低，体温调节系 统小成熟后关。.产妇疼痛缓解。.产妇生命体征平稳。.产妇体温正常，没有感染现象.新生儿血糖正常。.产妇血糖控制良好.产妇在护士协助下进行母乳喂养。.新生儿体温维持正常。.术后去枕平卧6小时，禁食6小时后给予忌糖、奶的低 糖半流质，肠蠕动后改软食，逐渐过渡到普食 （糖尿病饮 食）。.严密监测生命体征，遵医嘱测量并记录血糖、血压、脉 搏、呼吸等。.遵医嘱给予消炎、缩宫、止血、补液治疗。.观察并记录

5、腹部伤口有无外渗，术后2小时按压宫底4次，观察阴道流血量、颜色并记录，如有异常及时汇报医 师处理。.留置尿管24小时，观察并记录颜色、量，术后 3天，每 天会阴擦洗2次。.观察产妇伤口疼痛情况，使用镇痛泵者，应观察镇痛效 果。.指导并协助新生儿母:乳喂养，做好乳房异常的护理。.新生儿按早产儿护理。注意保暖，提早喂糖水、早开奶。 出生后30分钟喂糖水10-30ml,以后每4小时1次，连续 24小时。手术 后 1-3天护理评估护理问题护理目标护理措施产妇子宫收缩、 腹部伤口、阴道 流血、乳房、活 动、饮食、心理 状况。新生儿喂 养、排泄、肚脐、 睡眠情况。.有感染的危险： 与手术后美.自理能力缺陷

6、： 衣食起居受限，与 手术及术后输液后 关.乳汁分泌不足.血糖不止常.产妇体温正常，没有术后感染。.产妇能在家属的协助下给予自 我护理。.产妇乳汁量能满足婴儿需求。.产妇血糖控制良好。.术后每天监测体温、脉搏、呼吸，每天 3次。.保持床单元整洁，病室空气清新，每日通风2次，避免产妇受凉。.术后24小时取半卧位，拔出尿管后鼓励产妇下床活动， 学会自我护理。.做好早吸吮、早接触，教会产妇正确的喂奶姿势及婴儿 含接姿势。.按时监测产妇血糖，合理饮食控制，少食多餐，餐后适 当活动。手 术 后 47 天护理评估护理问题护理目标护理措施产妇生命体征、 子宫收缩、腹部 伤口、活动、饮 食、排泄、乳房、 心理

7、状况。新生 儿喂养，排泄， 肚脐、睡眠、黄 疸情况。.乳房胀痛：未做 到后效吸吮后关.便秘：与术后活 动减少、饮食量少 侣大.新生儿黄疸增高12.3/13.0mg/dl.产妇乳汁分泌通畅。.产妇保持大便通畅。.新生儿黄疸恢复正常。.教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。.专业照顾：糖尿病饮食、活动、排泄指导。.健康教育：产妇“坐月子”注意事项及新生儿护理注意 事项。.加强新生儿喂养，促进大小便排泄，必要时遵医嘱予以 茵桅黄降黄疸治疗。出 院 日护理评估护理评估护理目标护理措施产妇子宫复旧、 腹部伤口、恶露、 乳房、心理状况。 新生儿体温、体 重、黄疸、吃奶、 大小便.知识缺乏：缺乏 产褥期，糖尿病

8、相 关知识及随访知 识。.潜在并发症：晚 期产后出血。.自我形象紊乱.产妇能掌握晚期产后出血的症 状及处理。.产妇坚持饮食控制，少食含糖食 物。.产妇能正确面对自己，保持良好 心态。.病情观察：子宫、伤口、恶露、乳房等情况。.健康教育：产后操、随访时间及42天复诊及糖尿病相关 知识。.新生儿护理、免疫接种及办理出生证流程。.心理护理。相关知识：.妊娠期糖尿病：是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症，或妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠，对母儿均有较大危害。.妊娠期糖尿病病因：(1)妊娠期血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)在

9、周围组织中具有抗胰岛素作用，妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。(2)分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。(3)产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖。3、病史与体格检查： 因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。(1)糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。(2)经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。(3)临床

10、表现：妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg,本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。4.GDM分娩时机：(1)不需要胰岛素治疗的 GDW妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。(2)妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDMf,如血糖控制良好，严密监测下，妊娠 38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。(3)有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊 娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。5.糖尿病

11、诊断标准：妊娠合并糖尿病分期目前采用 1994年美国妇产科医师协会(ACOG推荐的分类，其中 B-H分类按照普通使用 WNte分类法。 根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症、器官受累等情况进行分期，有助于估计病情的严重程度及预后。A级：妊娠期出现或发现的糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变。C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年，无血管病变。D级：10岁以前发病，或病程20年，或者合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病肾病R级：有增生性视网膜病变。H级：糖尿病性心脏病。此外，根据母体血糖控制情况进一步将GDMfr为A1与A2两级：A1级：空腹血糖（

12、FBG 5.8mmol/L,经饮食控制，餐后 2小时血糖6.7mmol/L。A1级GDW儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常。A2级：经饮食控制，FBO5.8mmol/L ,餐后2小时血糖6.7mmol/L ,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A2级GDM儿合并症较多，胎儿畸形发生率增加。治疗措施孕期检查早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检 查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕 28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般 应在孕3436周住院，病情严重，更应提前

13、住院 网。饮食治疗是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控 制。（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式： 身高（cm） -100 x 0.9=标准体重（kg）。（2）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维。药物治疗糖尿病患者约有90说妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。2004年美国妇产科学会（ACOG关于GD防口糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南：1.GDM经饮食治疗后，若间隔 2周2次空腹血糖90mg/dl、餐后1小时血糖120mg/dl ,可启动胰岛素治疗。6,糖尿病诊产科处理：(1)

14、产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。计划分娩前48小时测定L/S比值。(2)终止妊娠的问题：母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕3638周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于 White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。(3)分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩。如果糖尿病病 史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，

15、胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。7.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用氧。新生儿出生 时应检查血糖。8,妊娠期糖尿病预防：1,应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开始。.怀孕前有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。.避免酮症的发生，主食每日应吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。4,妊娠期糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量。.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。6,密切监测胎儿大小及有无畸形。9,糖尿病

16、合并妊娠的诊断:（1）妊娠已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖），一级亲属患2型糖尿病。GDMfe或大于胎儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG ） 7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血红蛋白（GHbAlc） 6.5%（采用NCSP/DCC标化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/L）。如果没有明确的高血

17、糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1）或者2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（ OGTT检查。2.妊娠期糖尿病（GDM的诊断 GDM诊断标准和方法如下：（1）有条件的医疗机构，在妊娠 24-28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行 75gOGTTOGTT勺方法：OGTTU 1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT式验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后 1小事、2小事的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放

18、入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75gOGTT勺诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为 5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一点血糖值达到或超过上述标准即为GDM（2）医疗资源缺乏地区，建议女E娠24-28周首先检查FPG FPO 5.1mmol/L ,可以直接诊断为 GDM不必再做75gOGTT而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L 者，应尽早做 75gOGTT FPG4.4mmol/L,可暂不行 75gOGTT（3）孕妇具有GDMS危因素，首次 OGTTE常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT未定期孕期检查者，如果首次就诊

19、时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行 75gOGT侦FPG检查。.GDM的高危因素：孕妇因素：年龄n35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；家族史：糖尿病家族史；妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM&;本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。.对胎儿的影响：(1)巨大胎儿：发生率高达 25%-42%其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM?妇过胖或体重指数过大时发生巨大儿的重要危险因素。(2)胎儿生长受限(FG

20、R :发生率为21%妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者， 胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。(3)流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿 窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%- 25%(4)胎儿畸形：发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的710倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。.对新生儿的影响：(1)新生儿呼吸窘迫综合症：发生

21、率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。(2)新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。13.GDM分娩方式：糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿，胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不好， 胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。分娩期处理：(1) 一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。(2)阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制