胆石症诊断和治

1、胆石症的诊断和治疗1概述定义:是胆囊结石,胆管结石,肝内结石及因结石引起的病理改变的总称,因发生在胆道系统各个部位又称为胆道结石.发病情况:已成为常见病.多发病,在急腹证中位居第三;和年龄,性别,区域有关;属祖国医学 “胁痛” ,” 腹痛” , “黄疸” 范畴.2胆 道 系 统 胆道系是指肝脏排泌的胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。3 胆 囊 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。但亦可有其他形态。据统计，梨形者占64%，柱形者占30，其他还有弯曲形、葫芦形、

2、憩室形和三角形等，均为数甚少。胆囊长约79cm ，前后径2.53.5cm，容量3550ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部一般是游离的，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方。体部的上面借结缔组织与肝连接，平滑肌较发达，颈部屈曲延伸为胆囊管，被固定于肝右叶下的结缔组织中。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（ Hartman ）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。4肝内胆管系统 肝内胆管由毛细胆管开始依次汇成小叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆管及左右肝管。实际上多数情况下左右肝管是处于肝实质外的，但临床上一般是将左右肝管汇合部以下的胆道称肝外胆管，汇合部以上的

3、部分称为肝内胆管系统。左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管。成人右肝管平均长度为 0.88 cm ，直径约 0.35 cm。左肝管平均长度为 1.49 cm ，直径约 0.3 cm 。 5肝外胆管系统 肝总管长约34cm。直径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。 胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长约23cm，直径约0.20.3cm。近段管壁有黏膜皱壁形成的螺旋瓣。胆囊管多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。 胆总管长约48cm，直径约0.60.8cm，管壁厚0.20.3mm，富有弹力纤维。67胆石症的诊断和治疗

4、8解剖概要910正常胆囊声像图11正常肝内胆管声像图12正常肝外胆管声像图13一、胆囊结石：发生在胆囊中的结石1、病因1）理化因素2）核心作用3）代谢因素4）胆液停滞5）其他:如地点,饮食结构,药物等142、成分及分类成分有四种：胆固醇、黑色素、棕褐色素、混合。分类：按结识成分性质分 按结石部位分153、胆囊结石的临床表现：胆囊结石病人临床症状的发生，主要取决于结石的大小形态。位置及有无胆道感染和梗阻。无症状型胆囊结石；34-50%胆囊结石病人无症状。慢性胆囊炎表现：常会被误认为“胃病”“肝病”临床无明显体征。胆绞痛：胆囊结石移动而嵌顿在胆囊颈或胆囊管时突然出现胆绞痛。呕吐黄胆寒战、发热消化道

5、症状164、诊断依据：病史：有反复发作的胆道病史、或慢性上腹痛和消化道不良反应表现。诱因：引发胆绞痛的原因临床症状体征辅助检验结果，包括实验室的各种功能检查 175、鉴别诊断：胆石症并发急性胆囊炎、胆管炎时易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（高位者）、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、右下肺肺炎或右下胸膜炎等相混淆。6、合并症：易合并急慢性胆囊炎，胆管炎、急慢性胰腺炎、胆囊癌、结石性肠梗阻、钙盐胆汁（或石灰胆汁）。诊断方法：胆囊结石：主要依靠B超、阳性符合率达90-95%胆囊平片及口服胆囊造影CT扫描18典型胆囊结石声像图19胆囊内充满结石20胆囊颈部结石21胆囊颈部结石22泥沙样结石23泥沙样结石

6、24急性胆囊炎257、胆囊结石治疗1）非手术治疗口服溶石接触溶石碎石、包括体外冲击波碎石、体内碎石经内窥镜的胆道综合治疗262）手术治疗手术适应症的选择手术时机的选择手术方法有五种：胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术（微创）;胆总管切开探查取石术或开腹及内镜下奥狄氏括约肌切开取石术；胆管空吻合术;肝叶切除术。 273）中药治疗:辨证论治：肝郁气滞型、胆囊炎2号肝胆湿热型、用胆囊炎1号脓毒型、用胆囊炎1号加入 黄连 双花 地丁同时服排石止痛散。方法：早饭前、晚睡前各服中药一次，服药第三天开始、早晨服药后吃油脂餐。治疗期间，中午普通饮食、晚饭素食、多饮水。配合中药疗法治疗:中药离子导入，循经推按每日各一

7、次。 28二、胆总管结石：发生在胆总管中的结石（肝外胆管）（一） 分类：原发、继发两类（二）病因：原发的病因由于胆总管狭窄、或细菌感染造成了胆管梗阻，胆汁淤积而发生。继发性结石来源于胆囊或肝内胆管。（三）临床表现：持续性腹部隐痛、右上腹或左上腹、肩背，消化不良，腹胀嗳气，厌油腻，恶心呕吐，但特点是恶心甚于呕吐;胆绞痛，黄疸，寒战，高热（夏氏三联征）；29肝外胆管结石30肝外胆管结石31（四）诊断依据既往史：有无肝内外胆管结石、胆囊结石病史，有无胆道手术史，有无胆总管其他病变 临床表现：急腹症表现 体征：黄疸、肝大 或可触到胀大的胆囊，可出现瑞罗茨氏五联征实验室检查：血清胆红素增高 碱磷酶增高B

8、超、静脉胆道造影、CT、内镜下胰胆管造影、经皮经肝穿胆道造影 32（五）鉴别诊断急性黄疸性肝炎肝内胆汁淤积其他肝外梗阻性黄疸33（六）治疗：过去以手术为主，但复发率高，屡做屡发，陷入困境1）非手术治疗适应症：气郁型和湿热型胆总管结石症；结石直径在1cm以下或泥沙样或无严重梗阻或感染的较大结石；手术前用中药可使小结石或泥沙样结石下移或排出，有利于手术进行；术后使用此方法可减少复发；术后残存结石或术后复发结石。中药内治与胆囊结石相同中西医结合总攻疗法：胆管结石主要适应症。 34总攻方案如下：遵义医学院，湖南医学院 天津医学院 ，无锡三院总攻方案的机制利用中西药对胆道的作用，增加胆汁排出量，扩张胆道

9、；应用吗啡类或其他药物使胆道括约肌收缩，胆道压力升高；用针刺或药物使胆道括约肌突然开放，并进食脂肪餐，使胆囊有力收缩；在短期内达到排石目的。35 胆石总攻疗法方案(遵义医院) 时间措 施8:309:3010|:1010:1510:2010:2510:30 胆石汤200毫升 吗啡5毫克 皮下注射亚硝酸异戊酯一支 吸入33%硫酸镁40毫升 口服0.5%稀盐酸30毫升 口服脂餐(油煎鸡蛋2-3个)电针:右胆俞(阴极),日月,梁门或太冲(阳极),可挑波留针半小时 36胆石口服总攻方案7：30 口服四逆三金汤200毫升。7：50 进脂肪餐，猪蹄12个，亦可饮 8：20生大黄3060，开水浸泡10分钟后

10、啤酒一杯。 用大黄水冲服炮山甲粉39克。 8：50：口服吲哚美辛5毫克、胃复安10 毫克。20：30再服四逆三金汤200毫升。21：00：开水冲服排石散1、53克 21：30进食米粥或流食。 22：00口服吲哚美辛50毫克、胃复安10毫克。37 配合耳穴贴压：选胆、交感、神门、内分泌、皮质下、三焦、肝、耳迷根、耳背胆（右侧），每日选用23穴，三天更换一次，每天自我压迫23次，每次1015分钟。 出现排石现象时，如胆绞痛，轻度发热， 轻度黄疸，不要停止 治疗，可重复使用。并配合以下方法： 1）胆绞痛严重，可电针刺激日月、胆腧、阳陵泉，或穴位注射。亦可口服或肌注镇痛药。 2）静脉予抗生素。 3）腹

11、泻严重可适当补液。 本方法7天为一疗程，休7天后重复使用，连续2 3次。38其他治疗法：如控制饮食，胃肠减压，解痉镇痛，控制感染，使用维生素，抗休克等2）溶石灌注法3）碎石4）取石5）外科手术：在使用上述方法治疗失败后，可选择39三、肝内胆管结石指发生在肝左管、肝右管及其分支以上部位的结石。（一）成因 胆道感染 蛔虫感染 低蛋白饮食 （二）病理损害 胆管损害 胆管狭窄 肝叶损害 40（三）临床表现上腹部疼痛；绞痛或胀痛有较长的胆道疾病史急性发作时可见发冷、发热、黄疸等急性胆管炎症状患者肝区及下腹部有经常性疼痛不适，放射至肩背部；肝压有疼痛及叩击痛肝不对称性肿大如一侧肝胆管阻塞，可无黄疸或很轻微

12、全身感染表现常有肝功异常晚期可有脾肿大及门脉高压（胆汁淤积型肝硬化） 41（四）诊断依据临床表现B超检查胆道造影：一是经皮经肝穿胆道造影（PTC）,一是内镜下逆行胰胆管造影CT和核素肝胆扫描术中胆道造影及胆道镜检查42（五）治疗：辨证同胆囊结石 胆囊炎 1、 非手术治疗适应症：气郁和湿热型治疗同胆总管结石可经皮经肝胆管镜取石，药物溶石等2、手术治疗： 43附一：胆石症的预防根据目前对胆石症发病原因的认识,基本的预防措施有以下几个方面:健康的进食习惯.合理的饮食结构.摄入足够量的蛋白质.保持良好的卫生习惯.定期驱虫.积极治疗能够引起胆石症的疾病.积极预防肝外胆管的损伤性狭窄.合理用药.积极运动.

13、健康的心理状态.定期的健康体检病后复查.44附二:处方胆囊炎1号方 柴胡10g 茵陈30g 赤芍10g 大黄10g 郁金15g 元胡15g 姜黄15g 栀子10g 金钱草30g 木香10g 莱菔子10g 芒硝10g 胆囊炎2号方柴胡10g 金钱草30g 郁金15g 枳壳10g 灵仙10g 陈皮10g 香附15g 青皮10g 木香15g 当归15g 元胡20g 川楝子15g 白芍15g 焦槟榔15g 半夏10g 姜黄15g排石止痛散1方: 鱼脑石 鸡内金 滑石 比例4:3:22方: 鸡内金 滑石 元明粉 比例3:2:145中药离子导入方: 金钱草100g 茵陈50g 双花20g 川牛膝15g 陈皮10g 红花10g 郁金10g 姜黄10g 大黄10g 木香10g 火硝