危重病急救医学：25急性心力衰竭

1、25-急性心力衰竭2Acute heart failure，AHF各种原因导致心排出量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能初次发作，或原有的急性恶化3Contents1病因与分类2病理生理与发病机制3临床表现与诊断4治疗41 病因与分类病因 心源性 心脏瓣膜；心肌；冠状动脉；先心；严重心律失常； 心包；心脏外伤及修补术后 非心源性 高血压；肺部疾病；大血管畸形；输血输液过量； 甲亢，动静脉瘘，急性坏死性胰腺炎等51 病因与分类分类急性心力衰竭低排血量心力衰竭高排血量心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭6Part2 病理生理与发病机制心肌结构和功能改变 心肌顿抑（myocardial stunnin

2、g）:短暂急性心肌缺 血后的心肌结构、代谢及功能的改变，恢复灌注后需很 长时间才能恢复 心肌冬眠（myocardial hibernation）:长期低血流灌 注下，通过自身调节保护心肌，防止不可逆损伤心肌收缩力减弱心脏负荷增加心律和心率的影响心室顺应性心脏各部分的功能协调障碍7Part2 病理生理与发病机制心肌代谢改变 能量产生与能量储备、能量利用神经内分泌系统激活 交感-肾上腺素系统；肾素-血管紧张素-醛固酮 系统(心脏内局部RAS对心脏的主要作用包括：正性变力作用、致心肌肥大、调节冠状动脉阻力和抑制心肌细胞增长；血管内局部RAS的主要作用包括：舒缩血管、影响血管的结构和凝血系统功能 )血

3、流动力学改变 CO；RAP；PCWP；ABP8Part 3 临床表现与诊断-临床表现心脏肺充血 哮鸣音和呼气性呼吸困难 胸部X线征外周充血 全心衰或右心衰心衰心律失常CO 心脏缺血9Part 3 临床表现与诊断-诊断确立诊断血浆生化标记物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）BNP，利钠肽家族成员，心室肌细胞合成分泌。BNP500pg/L，心衰10病因诊断 高龄患者：高血压、冠心病 年轻患者：扩张型心肌病、心律失常、先心、心 脏瓣膜病或心肌炎 甲状腺疾病、结缔组织病、中毒等11鉴别诊断左心衰竭的鉴别诊断：非心源性肺水肿 慢阻肺 支气管哮喘 急性肺部感染 肺栓塞反复发作 肥

4、胖症等右心衰竭的鉴别诊断：心包疾患、肾疾患、 肝硬化、周期性水肿、 周围静脉疾患等12心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明显延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素13急性左心衰竭的诊断步骤异常正常无有基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异

5、常（氧饱和度110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。23血管扩张药物硝酸酯类药物硝普钠乌拉地尔24注意事项 收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低梗阻性肥厚型心肌病25正性肌力药物 应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或 CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对

6、血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 26正性肌力药物 洋地黄类多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂27注意事项 是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 28急性右心衰竭的治疗 右心室梗死伴急性右心衰竭 扩容治疗禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂 右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛 吸氧 溶栓治疗 29非药物治疗 IABP机械通气 血液净化治疗心室机械辅助装置外科手术 30急性心衰的治疗初始治疗进一步治疗一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选