危重病急救医学：第十一章 出凝血监测

1、第十一章 出凝血监测了解人体正常的出凝血和抗凝血机制，了解出凝血的监测方法熟悉出凝血监测的临床应用掌握实验室监测指标的意义。 临床监测 实验室监测 临床应用学习目标血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础第一节 概述血管的作用血小板因素凝血与抗凝系统纤溶系统止、凝血和抗凝血机制血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 一、血管壁的作用血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血

2、管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性正常血管壁抗血栓形成能力粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性血小板止血功能 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。三、凝血因子与凝血过程凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆

3、凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态 分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成 体内存在有内源性及外源性两种激活系统。 前者是指心血管内膜受损，或血液流出体外通过与异常表面接触而激活

4、因子(Hageman factor)。 后者则由于组织损伤释放出因子，从而激活因子。 两者都能启动一系列连锁反应，并在因子处汇合，最后都导致凝血酶原的激活及纤维蛋白的形成。 （三）检查血液凝固机制 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+正常凝血过程（瀑布学说） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径胶原等带负电荷表面HMWK KXII XIIa外源性途径组织损伤释放组织因子（III）XI XIaIIa、IXa XIIa、K IX IXaVIIa VII

5、XIIIXIIIa 参加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPK K四 、正常抗凝系统 细胞抗凝机制单核-巨噬细胞 肝细胞吞 噬清 除凝血过程有关 物质和产物体液抗凝作用 AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白Ca2+ 五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X

6、纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统（一）出血原因的判断：病史、家族史、既往史 -局部因素 -出凝血机制异常局部因素无法解释出血不止多部位出血家族遗传史、自幼出血史全身性疾病引起临床监测（二）出凝血机制异常的环节判断血管因素血小板因素凝血因子缺乏纤维蛋白溶解亢进临床监测（二）出凝血机制异常的环节判断血管因素：血管壁受损， 瘀斑、瘀点及粘膜出血，局部压迫可止血血小板因素： 原发或继发性血小板减少症：皮肤、粘膜 原发性血小板增多症：内脏出血、血栓形成 血小板功能缺陷：与P减少症相似，常见于血小板无力

7、症和尿毒症 临床监测 血小板异常临 床 监 测血小板P生成减少P破坏过多血小板原发性P增多症继发于慢粒、脾切除术后P消耗过多P功能缺陷遗传性继发性（二）出凝血机制异常的环节判断凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏出血 遗传性凝血因子缺乏：血友病 获得性凝血因子缺乏：DIC纤维蛋白溶解亢进：主要见于DIC纤溶期，广泛性出血临床监测（三）病情动态监测 - 出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消 化道、泌尿道、鼻咽部等 - 凝血功能实验指标监测 - 生命体征的监测 - 警惕并发症的发生临床监测（一）检查血管壁和血小板相互作用出血时间（BT）：粗略估计血管壁和血小板的功能，与围术期止血情况无相关性，弃用

8、。毛细血管脆性实验（CFT）又称束臂实验，正常值：男05个，女010个。cap有缺陷时呈阳性，但不能鉴别是cap还是Plt功能缺陷。实验室监测（二）检查血小板血小板计数（BPC）： 正常值(100-300)109/L血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4）为反映血小板激活的指标， 正常值：2.893.2g/L。若正常值常提示血栓形成前期或血栓形成期。实验室监测（三）检查血液凝固机制凝血时间（CT）：内源性凝血系统的凝血功能。正常值510min。该法简单但敏感性与特异性较差。激活全血凝固时间（ACT）： 90130s，常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗

9、肝素的用量。实验室监测（四）检查血液凝固机制白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）：内源性凝血系统，正常值 3242s，延长10s以上有诊断意义凝血酶原时间（PT）：外源性，正常值：121s。较正常对照延长3s以上有诊断意义。、，DIC，严重肝病，阻塞性黄疸，抗凝剂过量实验室监测（三）检查血液凝固机制简易凝血活酶生成试验（STGT） ：用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常值：1014s。纤维蛋白原定量（Fg）：双缩脲测定法正常值：24g/L。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。实验室监测（四）检查纤溶的试验凝血酶时间（TT）：1618s

10、，较正常对照组延长3s以上有诊断意义，FDP、肝素、Fg血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P test):阳性见于DIC早期D-二聚体检测（D-D）：正常为阴性，阳性为诊断DIC的辅助条件血清FDP测定：16mg/L，20mg/L有诊断意义，原发或继发性纤溶实验室监测 （五）抗凝血酶活性及抗原含量测定 AT-：C的正常值：96.619.4%; AT-:Ag的正常值：364.lmg/L83.0mg/L。上述指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。（六）血栓弹性图(TEG)和声凝分析仪(SCT)两种检测方法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者操作简单。实验室监测凝血弹性图

11、 (thrombelastography , TEG）又称血栓弹性描记仪 1948年， Harter发明 1985年，美国匹兹堡大学Kang首先将TEG 用于指导肝移植术中输血，取得良好效果。 临床检验危急值是指实验室的某些结果出现过高或过低，此时患者可能处于生命危急边缘状态，如能给予及时、有效的治疗，患者生命可能得以抢救，否则可能产生严重后果，这种提示生命危险状态的结果才称为危急值，也称警告值。 准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据。因此异常结果的处理及“危急值”的建立尤为重要。临床检验危急值制度PT：延长3秒以上或缩短为异常，（正常参考值：成人;11-13秒）APT

12、T：延长10秒以上或缩短为异常（正常参考值：成人25.07-35.00秒）FIB:高于或低于正常值为异常（正常参考值：成人2-4g/L）TT：延长3秒以上或缩短为异常(正常参考值：12-16秒） 每个临床实验室都有设置自己的参考值，主要根据试剂的不同，并且是根据INR（国际标准化比值）来定的，因为在同一份实验室用不同的INI（国际敏感度指数）试剂检测，尤其是PT值结果差异很大，但测得的INR值是相同的。INR参考值：0.8-1.5血常规危急值：第二节 出凝血监测在围手术期的应用术前已存在凝血功能障碍性疾病术中或术后渗血不止： 止血不彻底； 原有凝血功能障碍性疾病的加重； 大量输血； 继发性血小

13、板或凝血因子的减少； DIC等围术期出血-两方面考虑血小板数量与质量的评估血小板数量与质量的异常，与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则：血小板100109/L以上，即使接受大手术也无异 常出血；血小板（50100)109/L，严重外伤时，患者有可 能因血小板数量减少发生出血倾向；出凝血功能的术前评估PLt（2050）109/L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中术后可发生创面渗血过多，危险大，手术禁忌。 处理：治疗病因，除了脾亢及原发性血小板紫癜可作脾切外，可输注新鲜血液、血浆、浓缩血小板。术前最好使血小板至少达到（7080）109/L以上出凝血功能的术前评估血小板10109/

14、L，患者有严重的出血危险，包括颅内出血；血小板增多症：这类患者应采取血小板去除术（plateletpheresis)、化疗、放疗等方法，使术前血小板计数降至（200400）109/L。出凝血功能的术前评估 血小板功能异常以后天性居多。许多药物可引起血小板功能异常，其中最主要的是阿司匹林和非甾体类抗炎药物。 机理：不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制血栓素（TXA2）生成。出凝血功能的术前评估 长期服用阿司匹林的病人停药7d10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。 尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干扰血小板功能，出血时间可长达1520 min。治疗上除原发病处理外，必要时

15、输入浓缩血小板。出凝血功能的术前评估凝血因子评估先天性缺乏：血友病，替代疗法后天性缺乏：VitK缺乏、肝脏疾病、DIC、大量输血输液出凝血功能的术前评估出凝血功能的术前评估疾病与诱因缺乏的因子VitK缺乏阻塞性黄疸、口服抗凝药、吸收障碍综合、灌肠治疗、新生儿自然出血症、肝脏疾病急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除、DIC各种导致DIC的疾病与诱因、大量输血、输液、获得性凝血因子缺乏常见的疾病麻醉因素手术因素大量输血输液体外循环术中与术后出血分析麻醉因素 除氯胺酮外，几乎所有的麻醉药物都因扩张末梢血管而增加渗血。 临床常用的静脉麻醉药、肌松剂、安氟醚、异氟醚对凝血过程几乎没有影响。 浅麻醉导致的

16、应激反应增强，有增强纤溶活性的可能 术中与术后出血分析手术因素 1、最为普通的原因是手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。 2、由于除因子外，大部分凝血因子都由肝脏合成，所以肝脏移植手术应注意补充各种凝血因子。术中与术后出血分析大量输血输液 1、大量输血、输液必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝、肾疾病等出凝血功能障碍病人更易发生。在采血过程中，血小板损耗可达20，放置24h后损失50,48h后损失达70。术中与术后出血分析2、 血液中的因子、等放置1015d后即减少50%。因此，输入大量库存血，特别是库存时

17、间很长，会引起血小板与凝血因子的减少而导致出血。3、所以在大量输血、输液的同时，应注意补充血小板与凝血因子。另外，术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。术中与术后出血分析4、体外循环 体外循环对凝血的影响较为复杂，引起出血的原因也较多。主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。 每小时监测ACT，计算应追加的肝素量，维持ACT在500600s。术中与术后出血分析 3、如手术结束时仍出血严重，或术后数小时内出血停止，以后出血又再度增加，且ACT130s

18、，则提示血液循环中残留肝素，或是肝素反跳，此时应追加鱼精蛋白直至ACT130s。术中与术后出血分析弥散性血管内凝血（disseminated intra-vascular coagulation, DIC）主要是促凝血物质进入血液循环引起广泛的血液凝固而产生。 临床表现两方面：一方面由于微循环中广泛的血小板和（或）纤维蛋白微血栓形成，微血管堵塞，组织器官发生缺血性损害；另一方面由于血液凝固时大量的凝血因子与血小板被消耗，同时激活继发性纤维蛋白溶解亢进，可发生严重的大量出血。DIC湖南湘潭妇幼保健院医疗纠纷回顾：寥寥十二字，足以点燃舆论场上的怒火了。当风波持续了48小时、越来越多细节被揭示后，有

19、心人如果回过头来再看这一初始报道，其中虽也有准确信息，但有限的“局部真实”远未反映出“全部真实”。何况报道中还夹杂了一些已陆续被证伪的信息，在呈现医患声音之间也缺少起码的平衡。剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC等。产妇手术台身亡 医生齐失踪一夜之间，“羊水栓塞”这一医学术语，被街谈巷议。今天，它一度排在新浪微博“时事热搜榜”的第一位。起因令人悲伤一位产妇不幸得此急症而去世。起因也令人困惑围绕这起湖南湘潭妇幼保健院产妇死亡事件，各种声音激烈碰撞，舆情走

20、向几度转弯。此事本身，最终会由医疗纠纷解决机制做判定。而它所折射的医患关系状况、尤其是舆论场的复杂作用力，值得深入思考。湖南湘潭妇幼保健院羊水中的有形物质进入母体血循环（扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等）。其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。【病因学】1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿

21、的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。【发病机理】2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致

22、DIC。除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。【发病机理】3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple s

23、ystem organ failure，MSOF），其病死率几乎达100%。【发病机理】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。【临床表现】1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明

24、显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。【临床表现】2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。【临床表现】3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。【临床表现】主要根据典型的临床表现，迅速作出初步

25、诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。【诊断】血小板100109/L或进行性下降；纤维蛋白原1.5g/L；凝血酶原时间15秒或超过对照组3秒以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间30分钟（正常812分钟）；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。 无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如610分钟凝结，提

26、示纤维蛋白原值正常；1115分钟凝结，纤维蛋白原值1.5g/L；1630分钟凝结，纤维蛋白原值为1.01.5g/L；如30分钟，纤维蛋白原值1.0g/L。3.DIC实验室检查的依倨： 骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球也可确诊。3.DIC实验室检查的依倨：羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日10002000

27、mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。【治疗措施】2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：【治疗】（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.250.5g加入10%25%

28、葡萄糖液20ml，静脉注射。（2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为3060mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.51mg，静脉注射，每1015分钟一次，至症状好转。（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。【治疗】4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。（1）扩充血容量：应尽早、尽快扩充血容量，开始多用右旋糖酐-40 5001000ml，伴失血者应补充新鲜血

29、及平衡液。测定肺毛细管楔压（PCWP）或中心静脉压指导输液。同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。（2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）0.026kg体重，先注入计算量的1/22/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度：可选用血管活性药物，常用多巴胺2040mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。【治疗】5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，（1）开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。（2）可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。 （3）最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。【治疗】6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.20.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时46小时重复一次，总量每日1.2mg。另辅以呋