中医老年学课件：痛风

1、 第六节痛风（Gout）教学要求：掌握痛风病因病机、诊断和辨证论治。熟悉本病的鉴别诊断。了解其他治疗方法及护理康复、预防方法。【概念】痛风（Gout）是一组由嘌吟代谢紊乱所致的疾病。其临床特点为高尿酸血症及其所引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。根据病因本病分为原发性和继发性两大类，原发性者部分由于酶缺陷引起，其余大多原因尚未阐明，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病。继发性者可有肾脏疾病、血液病及药物等多种原因引起。原发性和继发性因素导致尿酸生成增多或排除减少，引起高尿酸血

2、症，造成尿酸盐沉积于关节、软骨、软组织和肾脏而致痛风发生。单纯的高尿酸血症是否发展为痛风与尿酸水平的高低、持续时间、个体差异等有关，一般高尿酸血症患者仅有5%12.1发展为痛风，部分可终生不发病。近年来，国内先后在不同地区对老年前期及老年期2847例人群高尿酸血症发病情况的调查，检出率为20.4%，患病年龄以5059岁年龄组为多见；70岁以上随着增龄，血清尿酸值有下降趋势，男性明显高于女性，女性多在绝经后发病。中医有关痛风的论述散见于有关“痹证”“脚气”等文献中，在古代医籍中记载的“痛风”多为痹证的别名，如格致余论痛风论、张氏医通痛风。古代医籍有关“脚气”的文献中部分内容与本节论述的痛风较为类

3、似，如医学发明脚气、景岳全书脚气、脚气钩要序等。中华人民共和国中医行业标准中医病证诊断疗效标准中将痛风作为中医内科一种独立病证。【病因病机】痛风多因禀赋不足，年老脾肾虚弱，气血津液化生异常，痰湿内生，气血运行不畅，痰瘀互阻，结于肢体关节、肾脏等部位而发为本病。病位在经络、关节，病久可累及于肾，与脾肾功能失调密切相关。脾肾虚损，气血津液不得正常化生，痰瘀互阻，为本病的基本病机，其中以脾肾虚损为其本，而痰瘀为其标。劳累、风寒湿热侵袭、饮食不节等为诱发因素。1.湿热闭阻2.寒湿凝滞3.痰瘀互结4.肝肾亏损5.脾肾阳虚【临床表现】1.无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而增高，有着性别差异。男性在发

4、育年龄后可发生高尿酸血症，而女性常常发生于绝经期后，部分高尿酸血症患者可以终身无症状，称为无症状高尿酸血症，只有在发生关节炎时才称为痛风。从血尿酸增高到症状出现时间约数年至数十年之久。痛风发生率与年龄、高尿酸血症的浓度及持续时间成正比。2.急性痛风性关节炎 患者常于午夜突然发病，每因关节疼痛而醒。初发时单关节炎症以姆趾及第一跖趾关节多见，其次见于其他趾关节和足底、踝、跟、膝、腕、指、肘等关节。也可以多关节受累。局部关节红、肿、热、痛和活动受限，大关节可有关节腔积液。伴有发热、白细胞增高、血沉快。常见诱因有受寒、劳累、饮酒、进富含呤吟食物等因素。痛风发作长短不一，轻型可数小时，一般数日或数周后自

5、然缓解，关节功能恢复，关节局部皮肤出现脱屑、瘙痒、色泽改变等，多数患者于一年内复发12次或数年发作1次，少数患者终身只发作1次。急性期缓解后，进人缓解期，无症状可持续数月至数年再复发。多次发作者大多为多关节型。有些人急性期症状轻微未被发现，出现关节畸型后才被发现。3.痛风石及慢性关节炎 痛风石发生的典型部位在耳轮，也常见于足母跖指腕、膝肘等处，个别可出现在鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉、心瓣膜和心肌。小如芝麻，大如鸡蛋或更大的痛风结节肿累积赘生。血尿酸在0.53mmo1/L( 9.0mg/dl）以上时，50%有痛风结节。多见于起病后的某个时期，平均为10年左右。治疗不当，关节炎反复发作，进人慢

6、性期而不能完全消失，引起骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，关节发生僵硬畸形。在关节附近容易磨损处的结节表皮菲薄，易破溃成瘘管，有白色糊状物排出，可查见尿酸盐结晶。瘘管周围组织呈慢性炎症性肉芽肿不易愈合。4.肾脏病 临床上长期痛风患者约1/3有肾脏损害，表现为三种形式。(1)痛风性肾病 早期可间歇出现蛋白尿和显微镜血尿，单侧或双侧腰痛。510年后肾病变加重，晚期肾小球功能受损出现肌酐清除率下降，尿素氮升高，进而发展为尿毒症，1725%死于肾功能衰竭。(2)尿路结石 患者尿呈酸性，因而尿酸浓度增加，较小的结石随尿排出，但常无感觉，尿沉渣可见细小褐色砂粒；较大的结石可梗阻输尿管而引起肾绞痛及血尿，因尿流

7、不畅继发感染成为肾盂肾炎。巨大结石还可造成肾孟肾盏变形、肾孟积水。(3)急性梗阻性肾病 见于血尿酸和尿尿酸明显升高时，如放疗化疗之后突然起病，由于大量尿酸结晶广泛性梗阻肾小管所致。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞，如不及时治疗，病情恶化，肾功能衰竭而死亡。【诊断】中老年男性多见，男女之比约为20：1，有典型关节炎发作史和诱因，有痛风家族史、发病年龄及尿路结石形成等特点；再根据痛风的诊断依据，予以诊断。诊断依据明显的高尿酸血症；典型的急性单关节炎发作；关节滑囊穿刺液可见尿酸盐结晶，或有证实的痛风结节；秋水仙碱治疗急性关节炎有特效;X线检查骨周边有凿孔样缺损。如果

8、有证实的痛风结节及滑囊液中有尿酸盐结晶则可确诊。【鉴别诊断】一、风湿性关节炎慢性关节肿胀僵直畸形，反复急性发作时，易与痛风性关节炎混淆。类风湿性关节炎多见于中青年女性，为游走性对称性手足近端小关节和腕、膝、踝等关节，类风湿因子检查多数阳性，而无明显的血尿酸水平升高，X线摄片示关节面粗糙，关节间隙狭窄、融合及骨质疏松，与痛风穿凿样损害有明显区别。 二、蜂窝织炎痛风在急性发作时，关节周围软组织明显红肿，极易误诊蜂窝织炎，但后者有畏寒发热，白细胞明显升高，而关节痛不明显，亦无血尿酸升高。三、创伤性关节炎与化脓性关节炎创伤或者劳累，易诱发痛风的发作，持续时间长，与创伤有密切关系，且无血尿酸水平升高。慢

9、性痛风性关节炎结节破溃或急性发作关节红肿时，个别尚误诊为结核性关节炎。但两者滑囊液及分泌物中均无尿酸盐结晶，而有大量白细胞，培养有致病菌。四、银屑病关节炎银屑病关节炎常不对称，趾（指）端关节破损及骨质吸收，约20%患者有血尿酸水平升高，因此不易与痛风区别。前者累及趾（指）关节远端，骶髋关节亦常受累，关节隙变宽，X线摄片末节趾或指呈笔帽状。五、骨肿瘤由于痛风时尿酸盐在骨内沉积，多处骨质穿凿样破坏造成骨折，加之痛风结节肿胀畸形，此时易误诊为骨肿瘤，但骨肿瘤病程持续，无发作性红肿剧痛及明显高尿酸血症，活组织检查两者即可鉴别。六、假性关节炎本病为关节软骨钙化所致，急性发作与痛风酷似。原发性少见，多发生

10、于老年膝关节，血尿酸水平不高，X线摄片有软骨钙化或滑囊液中有焦磷酸钙及碳灰石结晶。七、其他关节炎急性期须与系统性红斑狼疮、Reiter综合征及肥大性关节炎等鉴别。这些关节炎血尿酸水平一般均正常，结合其临床表现、实验室及X线检查有助于鉴别诊断。【治疗】一、辨证论治1:辨证要点 痛风为本虚标实，临床常见有湿热阻闭、寒湿凝滞、痰瘀互阻、肝肾不足、脾肾阳虚证候。辨证应首辨虚实，虚有脾肾阳虚和肝肾不足，实有湿热、寒湿、瘀血。发作期以实为主，缓解期以虚为主或虚中夹实。2.治疗要点 本病以补益肝肾、健脾泄浊、散寒化湿、益气活血通脉为主要治法。发作期以驱邪为主，分别施以清化湿热、散寒化湿、活血化痰之法。缓解期

11、以扶正为主，应采用滋补肝肾、温补脾肾等法；虚中夹实者，应在补虚的基础上佐以驱邪，切忌不可峻。病之早期，无明显临床症状时，宜调理饮食、健脾渗湿为主，以防病情进一步发展。3.分证论治（1）寒湿凝滞症状：肢体关节疼痛，或呈游走性痛，或疼痛剧烈，痛处不移，或肢体关节重着肿胀，肌肤麻木，关节屈伸不利，遇寒湿则加重，得热痛减，舌质淡，苔薄或白腻，脉濡缓或沉紧。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：薏苡仁汤加减（2）湿热闭阻症状：肢体关节红肿热痛，病势较急，得冷则缓，发热、汗出热不解，口渴，烦躁不安，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数有力。治法：清热祛湿，宣痹通络。方药：白虎加桂枝汤合四妙丸加减（3）痰瘀互结症状：痛风

12、日久，肢体关节疼痛，时轻时重，关节肿大，甚至僵直畸形，屈伸不利，皮下结节，舌质色紫或有瘀点瘀斑、舌苔白腻，脉沉滑或细涩。治法：化痰软坚，活血化瘀。方药：消痰汤合桃红饮加减（4）肝肾虚损症状：痛风日久，反复发作，关节酸痛，腰膝酸软，头晕目眩，神疲乏力，面色无华，舌质红或淡白，苔少，脉细数或细弱。治法：补益肝肾，强筋壮骨，散寒除湿。方药：独活寄生汤加减（5）脾肾阳虚症状：肢体关节酸痛，腰膝酸软，气短乏力，纳呆呕恶，腹胀便溏，畏寒肢冷，面浮肢肿，面色无华，舌淡胖，舌苔白滑，脉沉细无力。治法：温肾健脾。方药：真武汤加减（6）湿热下注症状：尿中时有砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，少腹拘急，或腰酸绞痛难

13、忍，甚则尿中带血，舌质红、苔黄腻，脉濡略数。治法：清热利湿，泄浊通淋。方药：八正散合石苇散加减二、食物疗法1.急性期 急性发作期病人应完全禁用嘌呤含量高的食品，宜选用基本不含嘌呤的食品；给予足量的牛奶、鸡蛋，并可食用精细谷物如稻米、面包、蔬菜及水果等；限制脂肪的摄人，以免影响尿酸排泄，尽量鼓励患者饮水，以利尿酸排泄，绝对禁忌酒类。2.慢性期 每周连续两日选用基本不含嘌吟食品，其余五日食用低嘌呤饮食；完全禁用嘌吟含量极高食品；维持正常体重避免过胖；限制脂肪摄人，禁用酒类，并应大量饮水；每日食用绿叶及黄色蔬菜，以提供充足的铁质及维生素；除食盐外不加其他调味品。 三、西医治疗目前治疗本病多数缺乏病因

14、治疗，临床治疗原则为尽快终止急性关节炎发作；防止关节炎复发；纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症；防止尿酸肾结石形成。 1.一般治疗 低嘌呤饮食，禁饮酒，肥胖者低热量、低脂肪饮食。鼓励多饮水，保持尿量每日在2 000ml以上；当尿PH6.0时宜服碱性药物。适当的体力活动，避免情绪波动、劳累等。2.高尿酸血症 血尿酸排泄 0.535mmol/L，或有家族病史、尿酸性肾结石和排尿量降低者，在一般治疗基础上加用药物治疗。低尿酸排泄、肾功能尚好者宜用排尿酸药物，如丙磺舒。对尿酸产生过多、高尿酸排泄或不宜使用排尿酸药物患者，应用尿酸合成抑制剂，如别嘌醇，使尿酸降低至理想范围。3.痛

15、风治疗 痛风发作时，应抬高患肢、绝对卧床休息直至关节痛缓解三日后方可恢复活动。积极控制诱因和感染、创伤、紧张等。早期用药并持续至炎症完全消退。秋水仙碱，分为冲击疗法和小剂量疗法。其他非甾体类抗炎药，如布洛芬、苯氧布洛芬、萘普生、托美丁、芬必得、炎痛喜康及扶他林治疗急性痛风均有效慢性痛风性关节炎期患者，关节活动障碍可进行理疗（透热疗法、离子透人、红外线照射、矿泉浴、泥疗等）和体疗推拿。痛风石较大或经皮肤溃破，可手术将痛风石剔除，巨大肾痛风结石，既可手术摘除，也可行体外震波碎石治疗。【转归与预后】不论原发或继发性痛风，除因少数药物引起，停药后恢复正常外，多数缺乏病因治疗，彻底治愈较为困难，但良好的控制可使病情逆转。痛风病程较长，无合并病证或未累及肾脏者，经过有效的防治，预后较好，一般不影响寿命，能正常工作和生活。防治不当，不仅急性发作期有很大的痛苦，且极易导致关节畸形、肾结石、肾损害等