慢性肾衰竭课件

1、学时数：2学时慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure ,CRF） 慢性肾功能衰竭（CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。 ESRD肾终末期 Uremia尿毒症定 义分期肾储备能力下降期氮质血症期GFR降至正常50%-80% 2期Scr正常，无症状GFR降至正常25%-50%， 3期正常Scr450mol/L，无明显症状，轻度贫血，多尿，夜尿肾衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707 ）mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统症状，贫血，夜尿多，水电解质失调尿毒症期 GFR降至正常10%以下， 5期 Scr707

2、mol/L，临床及化验明显异常临床表现及GFRK/DOQI4期慢性肾功能衰竭的分期 慢性肾脏病（CKD)的定义及分期 定义：指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m持续3个月 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3月，可以 有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常， 肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学 检查异常。 GFR60ml/min/1.73m 持续3个月，有或无肾脏损伤 证据 概 述慢性肾脏病（CKD)的分期分期 描述GFR (ml/min/1.73m ) 1 肾损伤， GFR 正常或增加 90 2 肾损伤，GFR 轻度下降 6090 3 GFR 中度下降 3059 4 GF

3、R 严重下降 1529 5 肾衰竭 15（或透析） 任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。 国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病， 肾小球肾炎，多囊肾等 我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压 肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。 部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因病 因 健存肾单位学说 脂质代谢紊乱 肾小管高代谢 遗传因素 发病机制治疗原则 治 疗 治疗原发病 去除诱发因素 调整饮食 纠正水、电解质和酸碱平衡失调一、治疗基础疾病和去除慢性肾衰恶化因素 二、延缓慢性肾衰竭发展 ： 肾衰早期进行（一）饮食治疗1、限制蛋白饮食 延缓CRF进展或推迟进入透析时间。

4、 低蛋白，高热量饮食，可维持营养，限制废物氮产生， 避免尿毒症症状及其他代谢并发症产生治 疗 未进入透析CRF(GFR20ml/min)， 高热量情况下，蛋白质摄入量0.6g/kg.d GFR50ml/min，蛋白质至少50%高生物价蛋白质 维持血透者：蛋白质摄入量1.2g/kg.d 维持腹透者：蛋白质摄入量1.2 1.3g/kg.d 注意营养不良，血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白测定是 一个简便监测指标。治 疗 2、高热量摄入 热量：125.6kJ/kg.d（30cal/kg.d），消瘦或肥胖者酌情加减。 多食植物油和食糖，富含B族维生素、维生素C和叶酸 治 疗 3、其他 钠摄入：水肿、高血压

5、和少尿者限盐外，一般不宜严限钾摄入：尿量1000ml/d，一般不限饮食中钾低磷饮食：600mg/d饮水：尿少、水肿、心力衰竭者，严控进水量 尿量1000ml 无水肿者则不宜限水 治 疗 （二）必需氨基酸应用：针对慢性肾衰营养不良者使用 - 酮酸氨一部分尿素合成相应EAA+复方-酮酸（开同）：包含5种必需氨基酸，5种-酮酸复合制剂（三）控制全身性和（或）肾小球高压力 治 疗 三、并发症治疗（一）水、电解质失调1、钠、水平衡失调 水肿者 : 限盐和水，速尿20mg，tid ，已透析者加强超滤 每日水摄入量 = 前一日尿量 + 水500ml。限制钠水摄入。 肾衰时可缺水，脱水 ; 高钠，低钠血症。积

6、极治疗可使肾功能有不同程度的恢复。治 疗 2、高钾血症 高血钾原因：酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI 等）饮食摄入钾 高钾血症6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，肌无力. 10%葡萄糖钙20ml，稀释后 iv 5%碳酸氢钠100ml 静脉推注，5分钟注射完 50% GS 50100ml + RI 612U IVgtt 透析3、代谢性酸中毒 酸中毒不严重，碳酸氢钠12g，po tid。 HCO3-13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，先将 HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓iv 以防手足搐搦，速度要慢。治 疗 4、磷钙平衡失调和

7、肾性骨营养不良症 肾衰早期防治高磷血症是最好防治方法 限磷饮食和使用肠道磷结合药 治 疗 碳酸钙 ： 降低血磷，供给钙，纠正酸中毒.（2g，tid po） 氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）,（15ml，tid） 骨化三醇：长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化 最初 : 0.25g/d，po 24周 血钙不太低者，0.25g qod, 如生化和症状无改善，每隔24周增加 0.25g/d ，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。 在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高70（mg/dl），则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。 治 疗 甲状旁腺次全切除术对转移性

8、钙化和纤维囊性骨炎有效 长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTH浓度不低120pg/ml 常可防止。 肾性骨病与铝中毒有关，防治办法是避免铝摄入，使用去铁胺联合高流 率血液透析以降低血铝水平。 透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾 体抗炎药。（二）心血管和肺并发症1、高血压 有效的降压效果对肾脏具有保护作用对脂质代谢及尿酸代谢无影响治 疗 容量依赖性 ：限水盐， 透析超滤脱水 ，降血压药（假性抗药性）肾素依赖性： 纠正高肾素因素 首先ACEI：蛋白尿1g/d，1g/d， 125/75mmHg 注意高钾血症，对肾功能影响 ARB 2、尿毒症性心包炎 应积极透析，

9、每天1次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应 急心包穿刺或心包切开引流。 其他：钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，血管扩张剂治 疗 3、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有特殊性 强调清除钠、水潴留 ，较少使用利尿剂及洋地黄类 血管扩张剂 透析超滤 4、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效 治 疗 1、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱 2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡护理诊断3、有皮肤完整性受损的危险： 与体液过多、瘙痒、凝血机制异 常机体抵抗力下降护理诊断4、活动无耐力：心血管并发症、贫血 水、电解质和酸碱失衡5、有感染的危险：免疫力低下、透析 白细胞功能低下护理诊断 1、营

10、养失调：低于机体需要量（1）饮食护理 - 维持氮平衡 蛋白质：根据GFR来调整蛋白质的摄入 GFR50ml/min限制蛋白质， 50%含氨基酸 护理措施 蛋白质每天摄入标准： Ccr5ml/min，20g或0.3g/（kg.d） Ccr 510ml/min，25g或0.4g/（kg.d） Ccr 1020ml/min，35g或0.6g（kg.d） Ccr 20ml/min，40g或0.7g/（kg.d） 少食植物蛋白，如：花生、豆类护理措施（1）饮食护理 热量：足够热量，碳水化合物、脂肪 126kJ/kg（30kcal/kg） 维生素C、B 改善食欲：适量活动、口腔清洁 色、香、味 护理措施（

11、1）饮食护理 必须氨基酸EAA：0.10.2g/kg 监测肾功能和营养状况护理措施2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡3、有皮肤完整性受损的危险（1）评估皮肤情况颜色、弹性、水肿 瘙痒脱屑、感染等（2）皮肤一般护理：避免干躁、温和清洗、 润肤霜、避免搔抓、 抗组胺护理措施3、有皮肤完整性受损的危险（3）水肿护理： 卧床休息、抬高水肿肢体 水肿观察 记录24h出入量，称体重 有腹水者，测腹围 低盐饮食 3g/d，禁用腌制食品， 禁味精 护理措施4、活动无耐力（1）评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛（2）休息与活动 病重绝对卧床 能起床适当活动 严重贫血卧床 长期卧床床上活动护理措施4、活动无耐力（3）用药护理纠正贫血、观察不良反应护理措施5、有感染的危险（1）监测感染征象：体温、呼吸道症状 白细胞、尿路刺激症 送检痰、尿液、血液护理措施 5、有感染的危险（2）预防感染： 单间 严格无菌操作 加强生活护理 避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗护理措施1、疾病知识指导:讲解疾病基本知识 指导家属参与护理 加强劳动防护2、合理饮食：维持营养、遵从饮食原则 限制蛋白质、水、含钾高食物 保证热量健康指导3、维持出入液量平衡:准确记录尿量、体重 监测血压150/90mmHg4、预防感染：适当活动、个人清洁卫生、 保持空气流通，少去公共场所健康指导5、治疗指导与定期随访： 避免肾毒性药物