2022年不良事件总结

1、第PAGE19页共NUMPAGES19页2022年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大医务人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、不良事件总结本年度发生针刺伤不良事件例，其中医生例，护士例。其中在处理医疗器械被刺伤例，回套针帽例，处理医疗废物例，患者不配合例。二、不良事件原因分析1.医护人员某些操作不规范。_个人防护意识不强。3.患者不配合。三、防范

2、措施1.加强培训教育，提高护理人员的防范意识2.规范操作行为避免针刺伤3.提倡安全注射4.针刺伤后的紧急有效处置第二篇：不良事件总结关于贯彻落实医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)的实施意见为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，确保人民群众用械安全有效，_部、国家食品药品监督管理局制定并颁布了医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)(以下简称办法)。为贯彻办法顺利实施，我局做了大量工作，现总结如下。一、全面贯彻落实医疗器械不良事件监测和再评价管理办法为深入贯彻医疗器械监督管理条例和医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)精神，进一步加强上市后医疗器械的安全性监测，推动医疗器械

3、再评价工作，从办法颁布以来即要求各县(区)食品药品监管局和各有关单位认真学习办法，采取有效措施，全面推进医疗器械不良事件监测和再评价工作的深入开展，为人民群众用械安全提供有力保障。二、加强领导，健全机构，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作全面开展为更好执行办法要求，成立了医疗器械不良事件监测和再评价工作领导协调小组，领导和协调全市医疗器械不良事件监测和再评价工作。各县成立由食品药品监督管理局、同级卫生局行政部门相关领导及相关医疗机构代表共同组成的本辖区医疗器械不良事件监测工作领导协调小组。领导协调小组主要制定检查考核工作方案，定期或不定期_检查、考核辖区医疗器械生产、经营企业和使用单位医疗器

4、械不良事件监测工作开展情况。_并督促辖区内医疗器械生产、经营企业和使用单位开展医疗器械不良事件监测和再评价工作相关专业培训。建立医疗器械不良事件调查协调机制，保证医疗器械不良事件监测报告渠道畅通，协助省药品不良反应监测中心在本辖区的技术调查工作。地市间建立起了药监部门和_部门间的联系协调制度，形成联动机制，保证信息畅通，制度协调及时，并使这一机制常规化、长效化。同时，要借助各市(州、地)药品不良反应监测工作建立的基础，尽快落实地、县两级承担医疗器械不良事件监测工作的机构和具体人员，以保证医疗器械不良事件监测和再评价工作全面正常有序开展。三、明确任务，落实责任(一)明确各市(州、地)食品药品监督

5、管理局、卫生局的职责和任务。1、各市(州、地)食品药品监督管理局负责辖区医疗器械不良事件监测和再评价工作，_检查辖区内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况，并会同同级卫生局_检查辖区内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作开展情况；协助省药品不良反应监测中心开展辖区内医疗器械不良事件产生后相关技术调查；根据医疗器械不良事件监测和再评价结果，依法采取相应的监督管理措施。2、各市(州、地)卫生局负责辖区医疗卫生机构与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作，_检查辖区医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的制度建设及开展情况；对与医疗器械不良事件相关的医疗技术和行

6、为进行监督检查；协调开展对医疗卫生机构产生医疗器械不良事件的相关调查工作；对产生严重后果的医疗技术和行为依法采取相应的管理措施。(二)省药品不良反应监测中心承担医疗器械不良事件监测和再评价相关技术工作，负责全省医疗器械不良事件产生后的相关技术调查工作；负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、评价、反馈和报告工作；负责全省医疗器械生产企业第一、二类医疗器械再评价的有关技术工作。(三)各级医疗机构是医疗器械不良事件监测的责任单位。要按照单位法人代表是第一责任人的要求，成立相应的医疗器械不良事件监测工作领导机构和工作机构，建立健全管理制度，落实本单位医疗设备管理部门在医疗器械不良事件监测工作中的职责

7、，并履行以下职责：负责医疗器械不良事件收集、核实、上报工作，畅通医疗器械不良事件相关信息的提供渠道；协助省药品不良反应监测中心开展的相关调查工作；配合省药品不良反应监测中心实施重点品种监测和再评价工作；_本医疗机构医疗器械不良事件监测的相关培训工作。(四)医疗器械生产、经营企业(批发)和县以上医疗卫生机构必须开通网上直报基层用户，各市(州、地)食品药品监督管理局医疗器械不良事件监测机构负责开通用户的培训和技术指导工作。四、明确报告原则、范围及程序，及时上报医疗器械不良事件(一)医疗器械不良事件监测的报告原则医疗器械不良事件监测应当遵循可疑即报的原则。即对获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情

8、况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件，均应按要求及时报告。(二)严重伤害是指危及生命、导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤、必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤等情形之一者。(三)医疗器械不良事件监测报告的范围医疗器械使用单位应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。医疗器械生产企业、经营企业应当报告涉及其生产、经营的产品所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。(四)医疗器械生产企业还应当按照办法十五条的规定，在首次报告后的_个工作日内，填写医疗器械不良事件补充报告表，向省药品不良反应监测中心报告

9、。对第二类、第三类医疗器械生产企业，应当按照办法十六条的规定，在每年的_月底前填写医疗器械不良事件年度汇总报告表，向省药品不良反应监测中心报告。医疗器械经营企业、使用单位和第一类医疗器械生产企业还应当按照办法第十六条的规定，在每年的_月底前对上一年度的医疗器械不良事件监测工作情况进行总结，并保存备案。各医疗器械不良事件监测报告单位应根据上报时限的要求，进一步细化本单位内部的报送程序和报送时限，落实本单位质量管理部门或医疗器械设备管理部门与相关科室的报送责任，并指定配备专(兼)职人员承担本单位医疗器械不良事件监测工作。做到及时上报，确保医疗器械不良事件监测报告渠道畅通。五、积极开展再评价工作，确

10、保医疗器械安全有效医疗器械实施再评价制度，是改进医疗器械产品质量、保障医疗器械安全有效的重要措施。各市(州、地)食品药品监管局在开展日常监管工作中，要加强对医疗器械再评价工作的督导。各医疗器械生产企业应当按照办法的规定，自觉开展医疗器械不良事件再评价工作，并按照规定的程序和要求，及时上报再评价方案、实施进展情况和再评价结果。必要时，省食品药品监管局将_有关部门开展对第一类、第二类医疗器械再评价工作，以保证上市医疗器械产品质量，保障人民群众用械安全。六、强化报告责任各地各部门要督促医疗器械不良事件监测和再评价工作深入贯彻落实，加大对医疗器械不良事件监测报告单位的监督检查和工作指导力度，尤其要加大

11、对县级医院此项工作的落实情况进行监督检查，消除零报告。督促有关责任单位建立医疗医疗器械不良事件监测报告制度，落实人员。特别要督促建立责任制度和责任追究制度，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作正常有序开展。对发现导致或可能导致严重伤害或死亡事件隐瞒不报、不及时上报、阻碍调查情节轻微的，对责任单位和责任人予以全省通报批评；对社会危害较大或造成严重后果的，应依法予以严肃处理。七、加强宣传培训和队伍能力建设要加大对贯彻实施办法的宣传力度，教育群众树立良好的用械观念，正确对待医疗器械不良事件，为办法的顺利实施奠定广泛的群众基础，提高医疗器械不良事件监测和再评价整体水平。加强队伍能力建设，要将医疗器械不

12、良事件监测相关知识纳入对药监系统和卫生系统干部的培训内容，提_部依法监管的能力和水平。要进一步拓展教育培训渠道，要通过多层次、多形式、多渠道加大对监管干部、报告单位负责人和报告人的培训，提升医疗器械不良事件监测报告意识、报告质量和处置医疗器械不良事件的能力。八、严格考核，加强督导，探索机制创新，积极推进医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展各市(州、地)卫生局、食品药品监管局、各级医疗机构要建立健全考核制度，将医疗器械不良事件监测和再评价工作纳入本单位年终考核内容，不断优化考核指标体系，增强贯彻落实办法的自觉性。省卫生厅和省食品药品监督管理局将定期、不定期采取多种形式，_对各医疗卫生机构、医

13、疗器械生产企业、医疗器械经营企业的医疗器械不良事件报告和监测工作的检查，检查结果纳入年终考核；另一方面要建立评先评优、通报表扬、优先培训等激励措施，增强贯彻落实办法的主动性。各地卫生局、食品药品监管局要进一步解放思想、因地制宜，积极探索机制创新，努力推动医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展，保障人民群众用械安全。_省卫生厅_省食品药品监督管理局第三篇：不良事件不良事件报告制度一、不良事件的定义所谓医疗(安全)不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不

14、良事件可分为_类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。二、不良事件报告的意义1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。第四篇：不良事件护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不

15、强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。一、护理不良事件主要表现在以下几个方面1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。2.不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前_小时，错服、漏服、多服药，甚至擅

16、自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部_坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检

17、查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、预防护理差错事故措施1.严格执行护理三查八对制度。2.严格

18、执行护理分级制度，密切观察病情变化，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册登记管理，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作不当造成医源性感染。7.定期检

19、查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧_焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士

20、面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。不良事件定义伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件(1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；(2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；(3)严重药

21、物不良反应或输血不良反应；(4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；(5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；(6)严重院内感染；(7)门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。护理常见不良事件汇总护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件：1、坠床。2、烫伤。患者喝水、理疗时被烫伤。3、跌倒。4、自杀。医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。5、给药对象识别错误(输或换错液)。6、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量)、镇静药服药到口。7、使用过期药物。8、

22、管路识别错误导致液体输入错误。9、设备问题常常发生在急症抢救时。包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过_小时者)。11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。12、损失或丢失重要标本。13、护患交流障碍，知情告知不足(检查前后告知)。14、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)。15、泄漏患者隐私。16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。19、配液后无签名、日期、时间。20、治疗单_组液体，签字只有_组

23、液体后拔针。21、头孢类药品未签皮试。22、输液治疗单无滴数。23、交接班清点物品，只签字，不清点。如。插线板(有登记，无实物)。24、治疗单开vitb6入壶，输液袋上vitb6入液。25、患者自行调节输液速度。26、患者站立输液。27、女病人导尿误入_。28、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。29、字迹不清，造成治疗单位置放错。30、医嘱开pg_万单位皮试，按_万配制(无_万单位的pg)。31、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。32、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。33、静脉液体外渗外漏。34、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。第五篇：_月不良事件总结_年_月护理安

24、全(不良)事件总结份共上报不良事件_例，属于护理不良事件_例，不属于护理不良事件_例。一、具体情况如下：(一)按类别分：1、基础护理事件。跌倒_例，导管脱落_例，坠床_例，用药错误_例、压疮_例。2、其他事件。信息传输不畅_例、其他非上列之异常事件_例。3、意外事件：自杀_例(二)按等级分：级事件：_例；级事件：_例；级事件：_例；级事件：_例；(三)按年龄分：_岁：_人_岁：_人_岁：_人二、从以上分类可以得出：1、按类别分发生频率较多的事件为。跌倒事件和导管脱落事件。2、按等级分发生频率较多的事件为：级事件：_例.3、按年龄分发生频率较多的事件为：_岁人群：_人三、原因分析：(一)制度、流

25、程方面：1、核心制度重视不足、落实不到位。2、未能严格遵循各项护理工作流程，尤其关键环节的落实_度不够。(二)监管方面：1、护士长督导、监管不到位，护理人员对重点患者安全及体验_度不够。2、科室重倡导轻落实。(三)认知方面：1、护理人员专业知识缺乏，不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。2、科室不重视环境管理，护理人员宣教不到位。(四)措施落实不到位：1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。2、护理人员巡视不到位，未能及时发现安全隐患。(五)沟通不到位：缺乏护士与医疗、医技沟通，导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递，在患者方面医疗缺位。四：整改措施：1、护士长加强对

26、护理人员的检查督导，提高护理人员对重点患者安全的重视。2022年不良事件总结（二）我院是一家二级综合性医院，于_年正式启动药品不良反应(adr)监测工作。几年的监测工作_收集了_多份不良反应报告，其中_年收集了adr报告表_份，到_年只收集了_份。数量偏少。分析漏报的原因：(1)对adr知识和监测的意义宣传力度不够，导致个别医务人员不了解adr判断标准和报告程序，无法完成adr报告。(2)某些医师认为，adr就是医疗事故，担心卷入医疗纠纷。在以往的工作中，一旦出现药品不良反应事件，存在“怕影响声誉、怕惹出麻烦”的误区。(3)激励和约束机制不全，adr报告表是医务人员自愿填写上报的，缺乏激励和约

27、束机制，所以各部门的医务人员填写adr报告主动性差，以致漏报现象的严重。药品不良反应是合格药品在正常使用下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。受制于医学科学发展的水平，即使经过严格审批的药品，在检验合格、正常用法用量情况下，仍会在一部分人身上引起不良反应。这是伴随药品而存在的一种医学风险，是无法完全避免的。药品不良反应上报意识不浓、治理不力，给临床药品的安全使用带来隐患。为了使adr监测工作更加规范、深入，新的一年里从以下几点入手：(1)逐步消除临床医护人员对adr监测的顾虑，提高他们对adr的了解。(2)通过信息共享，发挥网络资源的作用，及时公布不良反应信息，避免相同不良反应的发生。(3

28、)定期进行回顾性分析，通过汇总adr报告，对药物种类、发生例数、患者年龄等因素进行分析，及时向临床反馈，以便选择安全有效的药品，提高对可引起adr高发药品的警惕。(4)各科室应加强adr报告意识，积极配合工作，及时上报。宁蒗县人民医院药剂科_/01/13第二篇：药物不良反应总结_年第1-2季度科室无药品不良反应报告_年第三季度药品不良反应总结：本季度共报告药品不良反应_例，均为18aa复方氨基酸(兰尼)，多出现在输注_分钟后，表现颈部发紧、口唇颤抖_例，发热、寒战_例，轻度胸闷_例，均停用后缓解。但由于对药物不良反应处理流程不熟练，报告不良反应后未及时在病程记录中记载，之后在科室_业务学习，重

29、新对该药的用药指征、用药注意事项及用药后不良反应的观察做了医护培训，以避免严重药物不良反应的发生，同时对出现药物不良反应的处理流程进行培训。_年第四季度药品不良反应总结：本季度共报告药品不良反应_例，其中涉及凯因益生_例，涉及派罗欣_例，涉及利巴韦林_例，涉及左氧氟沙星(左克)_例，涉及18aa复方氨基酸_例，涉及甘草酸二胺肠溶胶囊(天晴甘平)_例，涉及还原型谷胱甘肽(双益健)_例。具体表现。因干扰素导致流感样症状_例，凯因益生及派罗欣各_例；干扰素导致骨髓抑制_例，其中粒细胞减少_例，涉及凯因益生_例，派罗欣_例，血小板减少_例，涉及凯因益生_例，涉及派罗欣_例；干扰素导致甲状腺功能异常者_例，均表现甲状腺功能亢进，涉及凯因益生及派罗欣各_例，干扰素导致脱发_例，涉及凯因益生，干扰素导致药物疹_例，涉及派罗欣；利巴韦林导致红细胞破坏_例；18aa复方氨基酸导致恶心等消化道不良反应_例；还原型谷胱甘肽导致腹泻等消化道不良反应_例；甘草酸二胺肠溶胶囊导致