如何做好患者的护理评估.课件

1、如何做好患者的护理评估护理评估病情观察和护理评估是护士最主要的临床能力找准问题是高级护理实践的基础培养解决问题的临床思维精细护理是建筑在科学护理的基础上的核心问题：改善患者的结局循证护理改善患者的结局：手术备皮或压疮护理提出问题？1、评估的原则2、评估工具的方法3、评估结果的运用4、如何培养管床护士的评估能力常见症状及护理诊断呕血与黑便便血黄疸腹泻体液不足组织灌注量改变焦虑不舒适自我形象紊乱腹泻有营养失调的危险 低于机体需要量呕血与黑粪 昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h后疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，1次，约600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来院急诊。病史：呕血与黑粪 3月前因暴饮暴食后出现

2、柏油样黑便，经洛赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。病史：呕血与黑粪 病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约600g，呈糊状，即来院急诊。 PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。最可能的医疗诊断？最重要的3个护理问题？Case StudyNursing Diagnosis体液不足(fluid volume deficit)合作性问题：出血活动无耐力(activity intolerance)知

3、识缺乏(knowledge deficit) 处理治疗计划不当/无效（management of therapeutic regimen, ineffective)呕血的颜色鲜红色暗红色咖啡色血红蛋白 胃酸作用 酸化正铁血红蛋白 呕血与黑粪一、消化系统疾病食管疾病- * V曲张破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、异物 大量呕血- V曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病- * PU、胃炎、* Ca、* V曲张破裂、 *急性胃黏膜损害、脱垂等 呕血与黑粪病 因病 因 呕血与黑粪一、消化系统疾病肝胆道疾病- 肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病 胰腺

4、炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道 呕血与黑粪病 因二、全身性疾病 血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE 等 三、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等呕血的主要四大病因： 消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡） 胃癌是否为上消化道出血呕血的判断鉴别： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血） 呕血与黑粪是否为上消化道出血黑粪的判断 陈旧性 假性 药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：动物血、肝等 呕血与黑粪颜色和出血量的关系呕血 胃内存血250300 ml 量大，停留短 鲜红色、暗红色 量小，停留长

5、 咖啡色 便血 隐血（+） 5070 ml/d 肠道停留时间长 喑红色 量大，停留时间短 呕血与黑粪其 他 相 关 因 素* 出血部位、速度（幽门）* 病因、诱因* 是否停止出血* 心理变化：新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度 呕血与黑粪Nursing Assessment Point呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、 食欲 不振 等 循环 取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭 病人的一般状况（有无贫血、年龄等）发热 38.5，出血后35天，少数与感染有关血液学改变 早期不明显-血液稀释-血红蛋白下降 呕血与黑粪常 见

6、 护 理 诊 断 *体液不足（合作性问题）*组织灌流量改变（血容量减少）*活动无耐力（贫血） *恐惧（大出血）*潜在并发症（合作性问题）: 休克*知识缺乏 呕血与黑粪体液不足（护理诊断）潜在并发症：出血（合作性问题）没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态体液不足潜在并发症：出血 特征主要特征（一定存在，一个或以上） 经口摄入液体量不足；体重减轻； 摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥次要特征（可能存在） 血清钠升高；尿量增加或减少； 尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降； 口渴、恶心、食欲不振体液不足相关因素情境因素（个体的，环境的）与呕吐/ 恶心有关与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与怪

7、异的饮食方式有关与高溶质管喂有关与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲乏与天气过热/阳光，干燥有关与引流管排量过多有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关体液不足相关因素成熟因素 婴/幼儿期与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能力差和尿浓缩能力低下与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量减少和感觉口渴的能力降低体液不足预期结果标准个体将能够：1增加液体摄入量最少2000毫升（除非有禁忌证）。2叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要。3维持尿比重在正常范围。4无脱水的症状和体征。组 织 灌 注 量 改 变组织灌流量改变个体处于或有危险处于毛细血管氧和水平下

8、降一种状态周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变个体处于或有危险处于由于毛细血管氧和水平下降而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少一种状态主要特征周围组织灌注量改变出现下列情况中的一种 跛行、持续性疼痛、 休息痛（动脉的）动脉脉搏 减弱或没有皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的） 青紫（静脉的）皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的）血压下降（动脉的）毛细血管再充盈 超过3秒钟（动脉的）次要特征周围组织灌注量改变水肿（静脉的） 感觉功能异常（动脉的） 运动功能异常（动脉的） 组织营养异常（动脉的）指甲变硬变厚 脱发 不能愈合的伤口相关因素病理生理因素与由下列引起的血流流动受损有关：小动脉硬化、

9、雷诺病综合征、静脉曲张、动脉血栓形成、肝硬化等糖尿病 高血压 血液恶病质 肾功能衰竭 癌症肿瘤治疗因素与不能活动有关 与侵入性导管有关与压力或勒缢有关 与血管创伤有关周围组织灌注量改变相关因素周围组织灌注量改变情境因素（个体的，环境的） 与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关危重患者的评估三个知道与六个具备快速评估与系统评估日常护理与并发症护理什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器

10、设备集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员什么是重症护理？ 重症护理（intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”“动态评估”危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：“ABC

11、DE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）观察TPRBP体温低于35或突然升高达39以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低快速评估生命体征快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致S

12、pO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估血糖 更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评

13、估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmH

14、g股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的测量中心静脉压(central venous pressure,CVP) 目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）中心静脉压(central venous pr

15、essure,CVP)周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围循环差系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降

16、，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估-瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬

17、眠合剂瞳孔缩小瞳孔散大阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反

18、应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1全身检查 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人皮肤与黏膜皮肤与粘

19、膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃；