介入性超声课件

1、 介入性超声的临床应用 中心医院超声诊断科WDA088介入性超声定义介入性超声(interventional ultrasound) 指在超声显像引导下将穿刺针、导管、药物或操作器械等正确放置到所要到达的病灶、囊腔、体腔或特定部位达到定性诊断和治疗目的的一种技术。 介入性超声作为现代超声医学的一个分支， 在1983 年哥本哈根世界介入性超声学术会议上被正式确定。已经成为医学三大诊疗体系之一。 早在一百多年前医学家们就萌生了在活体直接摄病变得病理学诊断的愿望。1953年paged准确地描述乳腺癌的针吸细胞学形态。1961年超声问世不久， berlyne采用A型超声探伤仪在肾病患者尸体上进行肾定位

2、和穿刺并对临床叶间或包裹性胸腔积液患者进行定位穿刺。介入性超声简史1981年Isler报告超声引导组织切割细针活检技术 使超声引导细针抽吸细胞学检查提高到组织诊水平。22G，国内规格7号；外0.7内0.5mm介入性超声简史1980董宝玮等首先开展超声引导下经皮穿刺活检术。 在肝、胆、胰以及腹部其他器官肿瘤上采用细针抽吸细胞学检查，取得满意效果。此后、国内介入性超声技术迅速发展。1982年许炎生等报道超声引导经皮经肝胆管穿刺造影和引流获得满意效果。1985年周培军、陈敏华相继报道超声引导下经皮肾脏穿刺活检。 介入性超声简史1987年张武、董宝玮等相继报道负压抽吸式组织切割细针活检的临床应用研究，

3、使超声引导穿刺活检进入了组织学病理诊断水平。 随着介入性检查方法的不断创新亦将影像学诊断技术推到了组织病理学的高度，两者的有 机结合使我国临床医学发 生了重大变革。 介入性超声简史介入性超声主要内容介入性诊断组织活检、术中超声介入性治疗 肿瘤治疗注药、囊肿硬化治疗、胆管引流等 介入性超声使超声医学影像诊断技术提高到病理组织细胞学诊断这一个新的领域。介入性超声突破了常规超声影像、CT、MRI、X线放射等影像技术所固有的只能做定位诊断或一般经验性、猜测性的定性诊断模式介入性检查方法的不断创新亦将影像学诊断技术推到了组织病理学的高度、为临床提供了准确的病理诊断依据另外尚能回顾性分析提高常规医学影像诊

4、断技术水平。极大地提高了医院的总体诊断和治疗水平，具有广阔的发展前景。 介入性超声优点各种腹部脏器肿物弥漫性肝实质病变（肝炎、脂肪肝等）包括早期肝硬化的病理组织学诊断。各种腹腔脏器肿物性质的病理诊断和鉴别。含液性病变肝、肾、卵巢、甲状腺、乳腺囊肿、脓肿和积液等病变的穿刺、抽吸引流、药物冲洗硬化治疗。胸腔病变肺和纵隔肿物， 介入性超声的临床应用 经胸超声指导先心病介入治疗与评价Amplatzar封堵器封堵治疗ASD、VSD术中监测及术后疗效评价。血管疾病的介入治疗超声引导射频治疗血管病变。 （大隐静脉曲张） 介入性超声的临床应用 常用的器械与操作方法 超声仪 超声诊断仪穿刺探头与导向装置 穿刺探

5、头：穿刺探头通常指超声诊断仪制造厂为介入性穿刺提供专用探头。小凸振探头。穿刺附加器：穿刺附加器是与普通探头组合配置的导向器具，即由固定部件、导向部件和不同规格的针糟三部分构成。 普通超声探头针具 穿刺用的针具多由针管与针芯两部分组成 许多粗细不同规格。国际通用规格是以针管的外径(G)表示。 根据其用途分为：粗针（外径1mm）和细针（外径1mm）普通穿刺针(PTC针)与导管针 主要用于细胞学活检(18-22G)；对囊肿、脓肿、血肿和浆膜腔液体抽吸引流、灌洗、注射药物治疗(16-20G)； 胆管或肾盂穿刺引流、X线造影等。PTC针有斜面 型和平顶型针尖。穿刺针的直径规格 国内规格 6号 7号 8号

6、 9号 10号 12号 14号 16号 20号 国际规格 23G 22 21 20 19 18G 17G 16G 14G 外径mm 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.2 1.4 1.6 2.0 内径mm 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 1.2 1.4 1.8粗细针的划分是以穿刺针的外径划分的；19G（国产10号，外径 1.0 mm）属粗针。针具 导管针 是在穿刺针管外套上塑料导管导管的管径一般用French（F）表示，1F=0.333mm。导管由特殊分子结构塑料(聚乙烯)制成，前端可塑形，有直管形、J形、猪尾形和多侧孔形导管。 针具 自动弹射活检装置（活检枪） 活检枪

7、 目前第三代活检枪可做取材长度15 mm、22 mm两种选择。它具有切割速度快，取材完整，组织损伤小，并发症低，成功率高，较容易操作的优点。介入性超声械具的消毒方法高温灭菌 适用于纯金属器械。 消毒液浸泡 常用的消毒液有乙醇、新洁尔灭。洗必太、2戊二醇溶液等 气体薰蒸 常用甲醛、环氧乙烷或原子氧气体。 包裹隔离 主要用于普通探头，利用消毒好的塑料薄膜、避孕套等包裹探头。决定是否穿刺 必要性与可行性，权衡利与弊。完善知情同意 尊重与理解，告知穿刺外的其他选择。消除病人的恐惧心理。重视医疗安全 穿刺针的一次性使用。穿刺记录准确完整，纠纷与自我保护。超声介入术前准备有风险 出血、种植、感染、减少进针

8、次数。有缺陷 局部推测整体，多点进针与临床医师病理医师多沟通 超声介入术前准备超声导向穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则 进针点的选择 避开重要器官（特别是大血管、肠管、肋骨等）。考虑病人体位。选择最短穿刺距离 避开血管、肠管等重要脏器。 尽量避免贯穿非穿刺性器官 对于肿瘤活检或巧克力囊肿抽吸尽量减少 贯穿非穿刺性脏器，减少植种植。进针前首先要明确进针方向和深度超声引导穿刺的精确性及其影响因素 分辨力和声束厚度容积效应。 分辨力；超声波在纵向分辨力上受探头频率、波长影响。例如3.5MHZ探头，波长约为0.44mm，实际的分辨力一般是波长的3-4倍，即1.3-1.7mm，因此在穿刺当中可能有1-2

9、mm的误差。为了减少误差，侧动探头寻找显示目标最大切面。超声引导穿刺的精确性及其影响因素 分辨力和声束厚度容积效应。 声束厚度；超声切面图像是一定厚度层内信息的叠加的像，凸阵探头声束厚度一般为4-6mm，聚焦区为1-2mm，超声引导穿刺中当针尖垂直于画面方向上接近于病灶目标而又落入声束厚度范围内时， 声像图则呈现针尖位于病灶内假象。导致穿刺失败 。穿刺造成的移动 当穿刺针接触到靶器官时，该器官会向对侧移位，特别是质地较硬、包膜圆滑、活动度大的目标会出现主动避让效应。需锋利的细针和熟练的技术操作。针尖形状的非对称性 斜面型针尖穿刺过长中由于阻力作用会 产生向背侧偏移的分力而使穿刺针偏离 目标，采

10、取边旋转边进针可减少这种影响。 超声引导穿刺的精确性及其影响因素 组织的阻力过大或不均衡 使用细长针穿刺时，当穿刺路径上有皮肤、筋膜以及纤维结缔组织、硬化的管道等阻力较大组织时，穿刺针会弯曲变形偏离方向可使用引导针辅助并力求垂直进针。 超声引导穿刺的精确性及其影响因素我院介入性超声临床开展情况08年上半年与临床合作开展介入性超声开展情况 肾穿刺组织活检 18例 囊肿硬化治疗 19例经皮肝穿胆管引流 2例 房缺伞堵 2例心包穿刺引流 3例气压碎石引导 2例妇产科羊穿 3例胸科穿刺 2例介入性超声临床应用肾组织活检 肾活检历来被认为是肾脏疾病必要的确诊手段。临床上用超声引导肾活检方法常采用穿刺探头

11、和附加穿刺架。常规探两点定位进行肾活检,其穿刺效果相近。主要优点为超声导向灵活，针道显示清晰，简化了探头的消毒环节，提高穿刺的灵活性和成功率。普通探头两点定位法 进针点、导向点斜角进针垂直进针 斜角进针比垂直进针取材更满意，并发症更少。超声引导进针方法 肾组织活检超声测量定位介入性超声典型病例超声引导下肾组织活检显示针尖位置肾包膜凹陷显示活检针呈条状强回声，箭头显示进针线 超声引导下肾组织活检超声观察进针过程超声引导下肾组织活检超声观察进针过程超声引导下肾组织活检术前做好患者的思想工作 向患者以及家属说明肾活检的目的，训练患者吸气得患者的配合。为患者中腹垫好圆枕摆好体位，减少肾脏退移位。重视超

12、声进针点的选择 进针点的选择要最大限度的避开腰背肌。超声确认肾前无肠管大血管。全程显示针尖。超声医师与穿刺医师密切配合 导引与穿刺两个环节配合是提高肾活检成功率和安全性重因素。超声引导下肾组织活检体会两点定位的优点 操作过程中超声探头与活检针互不触及，超声引导与穿刺操作无干扰，方便灵活。针道与针尖显示良好。穿刺操作应注意的问题 穿刺动作应当敏捷，引发后立即拔针，减少穿刺针在肾实质内滞留时间，拔针后超声观察活检针道上有无出血。观察标本 所取肾组织应完整，呈均匀条索状，如一次取材组织破碎不完整，则应再次取材，一般不超过三次。最多不超5次。超声引导下肾组织活检体会超声引导下肾囊肿硬化治疗治疗机理 超

13、声引导穿刺囊内注射无水乙醇，其机理破坏囊壁分泌细胞，使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，引起囊壁粘连、纤维化而使囊腔闭合。治疗方法 分为直接乙醇冲洗疗法和置管引流冲洗疗法两种；直接乙醇冲洗治疗；置管引流冲洗治疗。大于10cm囊肿适宜置管引流冲洗治疗。询问病史 详细的病史询问尤其是乙醇等药物过敏史、重要疾病史。 生化检查 血常规检查、出凝血时间检查，严格掌握适应证和禁忌证。术前谈话 内容包括治疗风险及可能出现的并发症。及可能出现的复发情况等。 超声引导下肾囊肿硬化治疗术前准备超声引导定位 超声检查 明确囊肿所在的位置、数目、大小，CDFI观察囊周血流与重要结构的关系。 选择体位 选取离体表较近、不

14、经过重要结构、 囊壁前有一定的正常组织作为穿刺 路径。操作方法 在常规消毒局麻后，嘱病人平静呼吸进针，针尖到达囊壁附近嘱病人屏气后快速进针，针尖到达囊肿中央偏后一点位置退针芯，接20ml或50ml针筒进行抽吸， 常规留取20ml囊液送病检，待囊肿液抽吸2/3左右时开始注入无水乙醇，用乙醇置换囊肿液，总量不控制，以乙醇注入后回抽的颜色由乳白色逐渐变清为止。最后保留囊肿液总量1/10乙醇。在退针时注入利多卡因12ml。疗效随访；术后3个月、6个月复查两次。超声引导囊肿治疗操作方法 超声显示酒精置换过程超声引导囊肿治疗超声引导囊肿硬化治疗体会治疗体会与泌尿道相通的囊肿，重肾型囊肿不能做硬化治疗。体位

15、选择；肾上极囊肿进针路径闭开肋膈角，引发胸膜反应。乙醇置换前切记勿抽干囊液，以免脱针或针尖显示不清。遇看不清针尖时，可少量注入观察反应。观察穿刺针是否在囊。治疗体会拔针之前应酌情注入少量利多卡因以减少硬化剂刺激囊壁或硬化剂溢出所致疼痛。抽出囊液过程中勿使空气进入囊腔内。空气进入囊腔内，干扰超声监视，影响硬化疗效。常见并发症；一过性的疼痛、发热、酒精性致醉、极少出现腹腔内大出血、肝脓肿等。超声引导囊肿硬化治疗体会超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤主要原理 利用微波的热效应引起肿瘤组织非特异性凝固坏死而产生治疗作用 。病例选择标准 肝肿瘤结节大小5cm；数目少于4枚。肝功能基本正常，肝功能Child

16、分级A或B级，无腹水或腹水可纠正，凝血机制正常或无严重出血倾向，不能手术的估计手术不能切除的患者。转移性周围型肺癌肿瘤总数在3个以下。大多患者不能手术，不愿手术切除或其他治疗效果不佳，且心、肺、肾功能良好患者。 超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤术前准备 术前超声或CT、MRI检查详细了解病变情况。超声检查了解病变位置、形态、大小和肿瘤内部及周边血供情况，确定最佳进针部位和途径。检查心、肺、肝功能、血小板、AFP、出凝血时间、凝血酶原时间等。极度紧张者术前加用镇静剂和止痛药，对病情较重者建立静脉通道。超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤操作方法 常规B超探查，再次确认病灶部位、范围及与主要血管、胆管

17、的关系，选取合适的穿刺点常规消毒铺巾麻醉，在超声引导下于穿刺点用14G引导针经皮穿刺，观察针尖所到部位的情况，针尖应通过肿瘤的中心直达肿瘤远侧边缘，然后拔除针芯，导入微波天线，微波功率60W，发射微波200s可调，在微波凝固治疗全过程中，治疗仪上配有自动滴注装置，将生理盐水滴于针鞘内，以降低针鞘温度，癌结节直径在3cm以下的可一次性进行微波凝固治疗。超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤超声引导显示超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤超声实时显示 术中超声显示 在微波凝固过程中，微波天线显示为清楚的强回声带，微波发射后，中心温度可达100度，距中心3cm处温度可达60度，

18、超声显示中心区可见局部气泡并向四周弥漫。以针道为中心出现强回声，并呈椭圆形向四周迅速扩散 增大，经数分钟治疗后，肿瘤区 域回声为髙回声区代替，范围逐 渐扩大形成3cm左右髙回声团。超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤经皮肝穿微波凝固治疗肝癌的优点 微创实用可实时监控，与手术比较侵袭性小，无论肿瘤的分化、血供结构如何，可以明确的使电极周围组织完全凝固坏死疗效确切。治疗后超声显示肿瘤缩小、血流减少或消失，提高机体免疫力，者的生存期明显延长，而且副作用少，可耐受且安全性高。经皮肝穿微波凝固治疗肝癌的缺点 穿刺针相对较粗，可造成出血等，有一定的技术难度。 超声引导经皮穿刺微波治疗恶性肿瘤超声心动图在房间隔

19、缺损 经导管介入封堵术中的应用超声心动图应用价值 先天性心脏病的介入封堵治疗已逐渐趋于成熟，该项技术不需开胸，痛苦小，效果好，并发症低，经胸超声心动图在ASD病例和封堵器选择、术中准确监测、术后疗效及并发症的及时评价这些关键环节中都起着至关重要的作用。封堵术适应症继发孔型房间隔缺损。 1.5岁以上，体重10kg以上。 卵圆孔未闭合并房间隔瘤并脑栓塞者。复杂先天性心脏病矫治手术后遗留的房间隔交通。外科修补术后的残余分流。 超声心动图检查 检查常用切面；TTE检查为ASD者心尖四腔观: ASD上下径及上下缘(注意距二尖瓣前叶根部距离) 大血管短轴观:ASD ；观察前后径及前后缘 超声心动图检查 剑

20、下切面；上、下腔静脉缘。测量ASD最大伸展径和 ASD残存边缘长度及肺动脉压力。超声心动图检查 封堵前病例筛选和封堵器选择 病例筛选 术前病例的选择是封堵ASD最重要的步骤，房间隔缺损位置形态各异，周围残端长短不一，TTE注意观察ASD形态、位置、数目及与周围结构的关系，房间隔伸展径大小，缺损边缘的软硬程度及其与周围组织，如房室瓣、上腔静脉、下腔静脉的距离，均为选择合适病例及封堵器型号的重要依据。中央型ASD病例选择的一般原则 1.ASD周边均为硬缘，二、三尖瓣根部上腔或下腔静脉入口、肺静脉口以及冠状静脉窦口)的距离，一般应大于5mm。则在超声测量最大缺损基础上加 选择封堵器。 2.ASD 边

21、缘由软、硬缘组成；一侧为软缘，则此缘需要足够长，但对侧房缺缘需8mm且为硬缘。此时需进行球囊测量伸展径,选择较伸展径大4mm左右的封堵器。封堵前病例筛选和封堵器选择中央型ASD病例选择的一般原则 注意：选择封堵器时要测量左房长径，掌握左心房伞直径小于房间隔长度，以避免伞缘影响二尖瓣功能，以及术后左房顶破裂出血的可能。术中监测 应用TTE观察导管及封堵器在心内位置、及时发现操作失误并引导更正，确定封堵器位置正常，引导封堵器的释放，彩色多普勒显示封堵器周围无分流血流、确认瓣膜口无反流或原有反流无加重后，释放封堵器牵引导丝。即刻评价封堵效果。封堵前病例筛选和封堵器选择封堵术病例介绍女；9岁；房间隔缺

22、损（继发孔）局麻插入导管封堵术病例介绍导管进入封堵术病例介绍释放左侧盘封堵术病例介绍释放右侧盘与导管封堵术病例介绍超声心动图术后评价 术后3天、1个月及3个月均行经胸超声心动图检查，重点观察有无封堵器移位、残余分流、瓣膜反流及心腔大小变化等情况封堵术后评价封堵术后评价超声心动图术后评价 超声心动图封堵术后评价超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流PTBD作为一种有效的姑息性治疗方法。其方法简便，穿刺置管成功率高，疗效明确，值得临床推广应用。术前准备常规检查血常规、凝血酶原时间、术前半小时静脉注射抗生素、肌注维生素K1，患者术前4h禁食。超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术超声引导 常规超声检查见肝内外胆管高度扩张，确定穿刺方向角度及进针距离，尽量减少针与胆管间的夹角，常规消毒铺巾，局麻。