妇产科护理查房记录

1、县人民医院 护理查房记录科室：妇产科时间：2015 年 6 月 13 日日 09:00时地点： 妇产科病房查房范围：科内查房全院性查房查房类型：管理查房业务查房教学查房主持人：职 称:主管护师职位： 副护士长主查人：职 称：护士参加人员：查房记录： 病理资料：C 护士长；下面请护士 B 介绍病情。孕妇，A，女，20 岁，33 床，因 G2P1 孕 39+4 周宫内活胎临产，疤痕子宫，突然剧烈腹痛2 小时， 产检 B 超示胎盘早剥于 2015 年 6 月 11 日 01：13 入院，查 BP106/64mmhg,P80 次/分，R20 次/分。产检：宫底剑下二横指，头先露，LOA,胎心音 138

2、 次/分，胎动正常，阴道有少量流血暗红色，胎膜早破，宫缩 20-35S、4-5 分，未查肛，给予心理护理，缓解孕妇紧张情绪。遵医属立即完善术前准备，拟定于 02:10 分在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，于 02:38 分剖出一女活婴。重约 3200g。产妇于 02:50 术毕安全返回病房，静脉补液通畅，腹部切口敷料干燥、无渗血渗夜，保留尿管通畅， 子宫收缩好，阴道流血少。注意观察宫底及阴道流血情况。何 C 护士长提问：胎盘早剥的定义？G 护士：胎盘早剥是一种妊娠晚期常见的疾病，妊娠 20 周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。是比较严重的，要积极治疗。H

3、副主任护师提问：胎盘早剥的典型症状,护理诊断？ 杨取洗护士：典型症状：突然发生剧烈的疼痛、腰酸。护理诊断：（1）根据伴有妊娠高血压综合征或外伤史的孕妇，突发性腹痛伴阴道流血的病史，结合体征辅助检查。超声检查：可疑病例尽早作 B 型超声波检查，如见胎盘后与宫壁之间有液性暗区，表明有血肿存在，有助于确诊，并能了解胎儿的存活情况。 PAGE 3化验检查：作尿检查，了解肾脏情况；作血常规、血小板、出血时间、凝血时间及血纤维蛋白原等有关 DIC 化验，以了解病人贫血程度及凝血功能状态。对急诊病人，可采用血小板计数及全血凝块观察试验以监测凝血功能，及早判断是否并发凝血障碍。需与子宫破裂、前置胎盘鉴别。及早

4、识别常见并发症，如 DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、席汉氏综合征等。C 护士长提问胎盘早剥病因？K 护师：1.血管病变：多见于高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压等。创伤：腹部直接受撞击或摔伤、孕期性交、外倒转术操之过急、脐带过短或绕颈、分娩过程中胎头下降脐带牵拉过紧。宫腔压力骤减 ：双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快。子宫静脉压突然升高 ：妊娠晚期长期仰卧位，下腔静脉受压，子宫静脉压升高导致蜕膜静脉床淤血，甚至破裂出血。其他 如精神创伤等D 副主任护师提问:胎盘早剥的护理常规？E 护士：胎盘早剥的治疗原则为控制出血、补血，及时终止妊娠。对于胎盘早剥的病例，依据不同患者治疗方法

5、也有所不同，治疗时应注意： 妊娠史、既往史和药物过敏史；病情严重程度；对药物和治疗方案的耐受程度；1、病程估计。 对于比较严重的胎盘早剥，尤其出现了胎心的异常或者母体血液循环的异常， 需要快速补血、补液，迅速纠正低血容量性休克，可通过测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量，以指导治疗，并需留置导尿管，每小时测尿量至少应在30 ml 以上。同时，应尽早结束分娩，至少在胎盘早期剥离后 6h 内完成。F 主管护师提问：胎盘早剥主要的护理问题？ G 护师：1.积极补充血容量，纠正休克。严密观察产妇病情变化，密切监测胎儿状态。做好分娩或剖宫产术前准备。预防术后出血 术后及时遵医嘱给予宫缩剂并按摩子宫。

6、产褥期加强营养，保持会阴清洁，防止感染。根据情况给予母乳喂养指导。指导采取合适的避孕措施；产后 42 天复查。C 护士长提问：剖宫产病人术前的健康教育及术前指导K 护师：【心理指导】由于各种原因使胎儿不能经产道娩出，只有采取剖宫产，经腹切开子宫，娩出胎儿才能保证母子平安，。应利用产妇爱子心切的心理特点，帮助产妇消除紧张、恐惧的心理，主动配合手术。【术前指导】1、饮食：（1）择期行剖宫产，术前晚10 时开始禁食，夜里 4 时开始禁水，使胃充分排空，避免术中呕吐引起误吸和窒息。（2、）于产程观察中发现问题而决定急诊手术，应立即禁食、禁水，避免麻醉后呕吐引起误吸。2、个人卫生：（1）术前日洗澡、洗头

7、、剪指甲、更衣。（2）剃去腹部汗毛和阴毛后，用肥皂水将局部清洗干净，并擦干。特别要注意擦净脐孔污垢，保持脐部的清洁，预防术后切口感染。3、术前要留置导尿管，避免膀胱充盈，引起手术误伤。注意防止导尿管脱出，以免重插增加感染机会。L 主管护师提问：剖宫产病人术后的护理措施M 护师：1、术后注意观察生命体征。2、子宫的收缩情况，阴道流血量、色。3、切口敷料是否干燥4、保留尿管是否通畅，尿液的性质、颜色及量。 基础护理：1、床单元的清洁2、检测生命体征3、口腔护理、会阴护理。4、协助翻身及生活护理专科护理：1、产科的护理常规2、遵医属补液、宫缩的应用。3、清洁易消化的食物。4、心理护理5、指导母乳喂养，新生儿的护理O 主管护师提问;术后的健康教育？P 护士：1 指导饮食、指导活动。2、每天会阴擦洗、保持外阴的卫生。3、预防伤口感染4、一般在剖腹产两年后再孕。护理评价：1、产妇和胎儿手术经过顺利。2、出院时伤口恢复正常3、出院时产妇情绪