妇幼重大公共卫生服务项目制度汇编

1、妇幼重大公共卫Th服务项目制度汇编目录妇女保健工作制度1妇女保健健康教育工作制度2妇女保健业务指导制度3妇女保健医生例会制度3妇幼保健信息保密制度4农村妇女免费叶酸采购入库制度4-5农村妇女免费叶酸库存地管理制度5农村妇女免费叶酸储存保管制度5-6农村妇女免费叶酸效期监控制度6-7农村妇女免费叶酸出库复核制度7-8农村妇女免费叶酸增补发放随访制度8农村孕产妇住院分娩基本服务项目和限价收费工作制度9农村孕产妇住院分娩补助资料审核和补助工作制度10妇女病普查普治工作制度10-11妇女病普查消毒制度11妇女病普查信息管理制度11-12农村妇女宫颈癌和乳腺癌筛查工作制度12-13农村妇女宫颈癌和乳腺癌

2、检查转诊工作制度13农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查异常可疑病例随访登记制度13农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查质量控制制度14预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播检测咨询工作制度14-15预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播医护人员职业暴露及防护工作制度15艾滋病、梅毒、乙肝感染孕产妇及所生婴儿保健管理及随访制度预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播首诊负责制度16-17预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播安全助产制度17预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播检测试剂贮存制度18项目专用乙肝免疫球蛋白领取与进出库制度18-19乙肝免疫球蛋白运输和储存制度19乙肝免疫球蛋白冷链管理制度20乙肝免疫球蛋白使用制度21乙肝免疫球蛋白接种消毒制

3、度22乙肝免疫球蛋白报废处理制度23妇幼重大公共卫生服务项目登记上报制度24妇幼重大公共卫生服务项目信息安全制度24妇幼重大公共卫生服务项目健康教育工作制度24-25农村妇女叶酸增补预防神经管缺陷项目流程26农村孕产妇住院分娩补助流程27预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服务流程28孕期艾滋病检测及服务流程29产时艾滋病检测及服务流程30孕产妇梅毒检测及服务流程31孕产妇乙肝检测及服务流程32妇女常见病筛查工作流程33宫颈癌检查及转诊流程34乳腺癌检查及转诊流程35 PAGE 35一、妇女保健工作制度设专人负责辖区内妇女保健信息管理、健康教育、资料收集、整理与上报等工作。掌握辖区总人口、已婚妇

4、女、育龄妇女、已婚育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等基本情况，定期与相关部门进行核实。做好妇女生殖健康管理，根据妇女的生理特点及健康状况采取有效措施，提供避孕节育咨询与指导及生殖健康指导，提高本地区妇女的健康素质。做好孕产妇健康管理，提供孕前保健、孕产期保健指导，认真实施国家基本公共卫生服务规范（2011 版），规范提供各项免费服务， 落实出生缺陷三级预防措施，宣传孕产妇保健知识和母乳喂养知识，降 低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和出生缺陷发生率。负责辖区内妇女常见疾病、多发疾病的普查普治暨“两癌”筛查工作，对筛查情况进行登记，对筛查出的高危妇女进行随访治疗或转诊， 并分析病因，

5、掌握发病规律，协助主管部门制定本地区妇女常见病的防治措施，降低妇女发病率。规范开展农村妇女叶酸增补预防出生缺陷、农村孕产妇住院分娩补助、预防孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播阻断等妇幼重大公共卫生服务项目。开展避孕节育咨询与指导，认真执行常用计划生育手术常规， 减少直到杜绝计划生育技术并发症。开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育工作，通过宣传展板、健康教育处方、培训讲座等多种形式，宣传、普及妇女保健科普知识。开展青春期保健、更年期保健、生殖健康服务、女职工保健、心理卫生等妇女保健工作。配合镇（街道）卫生所做好其他妇女保健社区服务，在卫生所的统一组织下做好辖区妇女保健人员的业务培训和指

6、导。做好辖区内妇女保健工作信息的统计、上报，分析本地区妇女健康状况，查找影响妇女健康的重要因素，制定相应的切实可行的干预对策，并予以实施。二、妇女保健健康教育工作制度建立上下畅通的健康教育网络，协助组织镇（街道）辖区内妇女保健医生定期召开例会，将妇女保健医生均培育成妇幼保健计划生育服务工作的志愿健康教育者，扩大健康教育队伍。针对妇女保健工作中存在的主要问题，结合影响妇女健康的主要因素，制定年度健康工作计划。因地制宜，设置宣教室（孕妇学校），灵活运用候诊区、门诊大厅、走廊等，设置健康教育园地，配备投影仪、电视机、VCD 等必要的健康教育设备。健康教育对象包括来院接受服务的各个年龄段妇女和社区适龄

7、妇女，针对年龄段不同，因人而异，大力推进妇幼保健计划生育服务健康促进工作。健康教育形式多样化，利用宣教室定期开展孕产妇健康教育讲 座、健康教育沙龙等活动，以门诊或病房为阵地，做好面对面咨询宣教； 开展多种形式的妇幼保健健康教育。走进社区，发放健康教育处方，送 保健知识进村入户，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率。增设母乳喂养咨询门诊和 24 小时畅通的母乳喂养咨询热线电话，或依托导医台设置健康咨询服务台，确保孕产妇及时得到包括母乳喂养信息在内的健康咨询服务。健康知识宣传栏和板报定期更换内容。与镇（街道）妇联、共青团等群众团体配合，以群众喜闻乐见的形式向群众宣传妇幼保健知识。三、妇女保健业务

8、指导制度在卫生所的统一带领下，制定年度妇女保健业务指导计划，明确指导人、指导时间、地点及指导内容。村级业务指导频次原则上每两月一次，每次指导不少于三分之一的原辖地村卫生室或社区卫生服务站，全年业务指导尽可能达到每村（居）两次。业务指导内容包括孕产妇和 0-6 岁儿童健康管理、妇幼信息监测、妇幼保健计划生育知识普及、产前筛查和新生儿疾病筛查时间及注意事项、目的意义、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村待孕妇女和孕早期妇女增补叶酸项目、妇女病普查暨“两癌”检查等妇幼重大公共卫生服务项目等。加强育龄妇女死亡暨孕产妇死亡、五岁以下儿童死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测指导和婚情、孕情调查摸底指导，减少漏报事件

9、发生。业务指导有记录，对提出的整改意见开展跟踪管理，确保持续改进。对发现的问题在例会上予以通报、点评，共性问题进行再培训， 努力提高从业人员业务素质。相关资料及时装订归档。四、妇女保健医Th例会制度认真贯彻执行母婴保健法，在卫生所妇保医生的统一部署下， 定期召集医院妇女保健医生和村（居）妇女保健医生或负责妇幼保健工作的医生召开例会。根据日常工作需要，明确每次例会重点内容和工作目标。例会内容紧贴妇幼基本与重大公共卫生服务项目、妇幼卫生监测、行业管理、质量管理等妇幼保健计划生育服务工作实际，符合工作需要，总结前一阶段妇幼保健计划生育服务工作开展情况，以会代训对妇保医生进行理论知识与实践技能培训。例

10、会实行签到制度。对无故迟到、早退或不例行请假手续而不参加会议的村（居）和个人，在年终考核中体现。不断创新工作举措，以例会为平台，对各村（居）上报的报表开展互审、点评，对提出的问题进行解答，使例会成为工作经验交流会、答疑解惑会。及时做好资料归档工作。五、妇幼保健信息保密制度必须严格执行中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例、计算机网络系统国际联网保密管理规定和其他有关的法律法规。严格执行保密制度，对所提供的信息负责。未经主管领导批准， 不得向外提供任何妇幼保健信息和资料；妇幼保健信息专用计算机其用户名、口令及联网方式、技术、网络系统要严格保密，不得对外提供。妇幼保健信息网络分中心对辖区内的网络

11、直报用户帐号资料，按涉密资料保密。应经常检查用户权限系统，发现或怀疑帐号、密码已泄露或被盗用，应立即采取措施，更改密码，向上级主管部门报告。网络设备必须安装防病毒工具，具有漏洞扫描和入侵防护措施， 并进行实时监控，定期检测和杀毒，确保计算机安全、正常运行。对重要数据要定期备份，定期复制副本以防止因存储介质损坏造成数据丢失。备份介质可采用光盘、硬盘、U 盘和软盘等方式，并妥善保管。发生异常现象应立即向分管领导报告，网络管理员必须做出及时处理。需要报案的要保护好现场并立即向当地公安部门报案。保护网络服务器安全，禁止无权限人员登录、查看妇幼保健信息， 更不得修改内容。六、农村妇女免费叶酸采购入库制度

12、农村妇女免费叶酸需求计划由各镇（街道）卫生所和市妇幼保健计划生育服务中心逐级编制，经所在单位负责人批准后统一上报市卫生和计划生育委员会妇幼健康服务科。明确专人负责农村妇女免费叶酸采购和验收入库工作。按照省卫生厅办公室关于做好叶酸采购发放工作的通知(苏卫办社妇20099 号)要求，自省招标核准的叶酸厂家中确定一至两个厂家为本市农村妇女免费叶酸采购定点单位。认真学习基本药物网上采购操作手册，通过江苏省医疗机构药品网上集中采购与监管平台完成叶酸采购工作，程序符合标准要求， 下载打印采购计划。严禁从其他渠道采购叶酸。购入叶酸必须验收入库，对货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊、规格不正确等情况

13、，采购人员需立即通知供货商，并作拒收处理。做好验收入库登记，随叶酸采购计划一同存档。七、农村妇女免费叶酸库存地管理制度牢固树立“安全第一，预防为主”的意识，落实安全责任制，杜绝责任差错事故发生。做好防火工作，药库内严禁吸烟，防止事故的发生。注意药库安全落锁，严防盗窃事故发生。保持室内干燥，定期通风，注意采光，防虫、防霉变。安装空调，定期保养维护，配备温湿度计，保持室内温度相对恒定，尤其是高温季度，以防药品变质。下班时认真检查门、窗、水、电是否关好和切断。安装并定期维护、保养好消防器材，经常开展安全检查，发生隐患，及时上报并采取相应措施，并做好相关记录。一旦发生突发事件，全力以赴，确保人员安全，

14、最大限度地减少国家财产损失。八、农村妇女免费叶酸储存保管制度设立专门的叶酸库存地，遵循“安全储存、降低损耗、保证质量、收发迅速、避免事故”基本原则。明确专人负责叶酸储存保管工作。注意温度、湿度、通风、光线等条件，采用空调等设施设备对药库的温、湿度进行处理，室温保持在030，相对湿度保持在45% 75%之间，防止叶酸过期失效、虫蚀、霉坏变质，及时进行温湿度检查， 做好记录。设立合格区、首先使用区、待退货区，各区按绿、红、黄分色管理，标志醒目。叶酸的货堆与墙、屋顶的间距不小于 30cm，与地面的间距不小于 20cm，与照明灯具垂直下方的水平距离不小于 50cm。按批号、生产日期及效期远近依次或分开

15、堆垛，如混批堆码，每一垛的产品批号或生产日期间隔不超过一个月。药库门窗注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。设立库存和发货登记，做到数量准确，帐目清楚，保证账货相符。每月底进行一次叶酸库存盘点检查工作，做到帐物相符，发现质量异常可疑，如包装不牢或破损、标志模糊等问题，须将叶酸批号、数量报请质量管理机构抽样送检验机构检验，并立即悬挂明显标志和暂停发放。一旦发现帐物不符等情况，药库人员必须立即逐级汇报分管领导和主要领导，对相关问题作出妥善处理。叶酸出库时，坚持做好出库复核签字记录工作。对于各领取单位退回的叶酸，要做好退货记录与存放、标识等管理工作。九、农村妇女免费叶酸效期监控制度药房、药库免费

16、叶酸由专人负责，实时对叶酸有效期和失效期进行监控。将“首先使用区”分为 6 个月和 4 个月两个区域，每月 20 号对叶酸效期进行一次检查，对将在 6 个月内过期的叶酸移放到“6 月首先使用区”，区域标志统一使用红底白字以便辩认；对将在 4 个月内失效的叶酸移放到“4 月首先使用区”，防止出现意外，减少叶酸损耗浪费，同时相关资料报市卫生和计划生育委员会。对即将过期失效的叶酸，相关单位报送市卫生和计划生育委员会根据具体情况报损或换新批号叶酸等处理，做好包括时间、叶酸名称及规格、联系人等记录。接受镇（街道）卫生所的管理，及时向妇保医生汇报叶酸效期信息，以减少损失。退回叶酸的最小包装应完整无损。已经

17、失效的叶酸不得退回药库。药库内合格叶酸区不得存放过期失效叶酸。对数目巨大的叶酸报废，应确认其原因。对工作责任心不强造成的报损应做出相应处理。十、农村妇女免费叶酸出库复核制度叶酸出库应遵循“近效期先出”和按批号发货的原则。叶酸出库必须进行复核和质量检查。发货人原则上按各领取单位需求计划发货。发货时，对实物进行检查，对数量、批号、包装、效期等项目逐一核对，核对无误后应在出库登记上发货人、领取人双签名，方可出库。整件出库时，应检查包装是否完好；零头叶酸要仔细包装或拼箱， 并详细核对叶酸名称、规格、生产厂牌、批号与数量，做到准确无误； 拼箱出库发货时应尽可能将批号由远至近装箱，箱外加标记，箱内放置装箱

18、清单。在出库复核与检查中，如发现包装内有异常响动、外包装封口不牢、封条严重损坏、包装标识模糊不清或脱落、超出有效期等现象应停止发货，并逐级报告院领导、镇（街道）卫生所、妇幼计生服务中心主任和市卫计委妇幼健康服务科，做好妥善处理。叶酸出库复核时，为便于质量跟踪应做好出库复核记录，复核记录内容包括：购货单位、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、数量、质量状况和发货复核人、领取人等项目，并做好复核记录归档工 作。出库发货既要准确无误，又要及时迅速。叶酸出库时，要指导药房运输过程中必须正确装运，采取防雨、防晒、防污染等措施，以保证叶酸安全与包装整洁。叶酸出库后，如对帐时发现错发，应立即追回或补换

19、，如无法立即解决的，应填写查询单联系，并留底立案，及时联系，配合协作，认真处理。十一、农村妇女免费叶酸增补发放随访制度叶酸免费增补对象为我市范围内所有准备怀孕和孕 3 个月内的农村妇女，含流动人口育龄妇女。多渠道、多形式开展叶酸增补预防神经管缺陷健康教育工作，提高目标人群增补叶酸知识知晓率和叶酸服用率、依从率。在孕前保健与孕产期保健服务过程中，认真履行自身职责，按照农村妇女叶酸增补工作流程做好目标人群的搜索及叶酸发放工作，重点负责流动育龄妇女的搜索与发放。明确专人负责，及时将叶酸增补对象相关信息反馈给镇（街道） 卫生所，并协助镇（街道）卫生所和村卫生室（社区卫生服务站）做好随访工作。与服务对象

20、签订知情同意书，告知叶酸的增补方法与注意事项等。普通妇女叶酸增补剂量为 0.4mg/日，高危妇女增补剂量为 4mg/ 日。待孕妇女叶酸每人每次发放剂量不得超过 3 个月的剂量，免费发放每人不得超过 6 瓶。随访内容包括：是否正常服用、服用后有无异常、是否怀孕、怀孕时间、是否建册等内容，督促妇女按时服用，做好不良反应监测、孕情调查摸底、登记和反馈工作。做好资料的整理与信息的上报工作，同时注意发放与随访过程中的新情况，及时向镇（街道）卫生所反馈，以便适时调整工作实施方案， 建立更合理、更完善的操作规程。十二、农村孕产妇住院分娩基本服务项目和限价收费工作制度承担农村孕产妇住院分娩补助的机构必须是取得

21、母婴保健技术服务执业许可证的助产技术服务机构。加强从业人员能力建设，确保为孕产妇提供优质服务。各医院统一执行江苏省农村孕产妇住院分娩基本服务项目和限价收费标准，在医院收费处、妇产科门诊、病房等醒目位置张贴公示“农村孕产妇住院分娩基本服务项目和限价收费标准”。孕妇产前检查期间和产妇入院时，相关医院须宣传告知农村孕产妇住院分娩基本服务项目、限价收费标准和住院分娩补助对象、须准备与提交的基础材料等政策。如收取规定服务项目之外的其他服务费用，须征得孕产妇本人和家属同意，并签订农村孕产妇住院分娩超出省定基本服务项目知情同意书。执行关于开展单病种限价管理工作的指导意见，规范收费行为，确保各种分娩方式的常规

22、费用不高于省定最高限价。各医院现行单病种限价标准高于省统一限价收费标准的，应执行省定限价收费标准。该制度的执行情况作为补助垫付资金拨付的依据之一。十三、农村孕产妇住院分娩补助资料审核和补助工作制度按照如皋市农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案审核、受理资料和实施补助，明确专人负责农村孕产妇住院分娩补助工作。多种途径宣传农村孕产妇住院分娩补助政策，在医院醒目位置张贴补助工作流程，明确补助对象必备条件与需提交的相关材料、补助的 标准，在孕妇产前检查过程中，履行告知义务，通知做好相应准备工作。产妇入院时接诊医生再次履行告知义务，初步确认补助对象，通知复印相关证件。产妇出院时，妇产科医生根据孕产妇提供的

23、户口簿、身份证、生育凭证或如皋市生育服务证明等确认补助身份后，登录妇幼保健信息系统，打印如皋市农村孕产妇住院分娩补助经费结报单。对住本院分娩的适宜对象实行即时补助。医院收费处负责资料复核和资金补助发放、登记工作。核对“结报单”信息与提供材料信息的一致性，签署意见与审核人姓名，出院时直接将补助经费抵冲住院分娩费用。做好农村孕产妇住院分娩补助登记簿的登记工作，“结报单”由产妇或其家属签字确认，医院保存生育凭证第三联或如皋市生育服务 证明、户口簿（首页及产妇联）和身份证复印件、住院结算发票复印件、农村孕产妇住院分娩补助经费结报单（医疗机构联）等，留作单位结算 经费使用。按照农村孕产妇住院分娩补助结报

24、流程要求垫付专项财政补助资金、生育保险基金和新农合（或居民医保）基金。收费处定期将住院分娩补助的资料和登记信息上报至医院财务科，以便及时做好医院往来帐。逐月将本院补助产妇信息与报表上报给辖区镇(街道)卫生所（市人民医院直接上报给市妇幼保健计划生育服务中心）。定期将专项补助资金的使用及受益孕产妇等情况在一定范围内向社会公布，接受群众监督。十四、妇女病普查普治工作制度建立妇女病普查普治工作领导小组和普查工作小分队。专人负责管理筛查工作，并指定一位主治医师及以上职称的人员负责筛查工作的质量。制定工作计划，进行充分的筛查前准备。组织培训，召开专题会议，明确各成员职责与分工，严明工作纪律，严肃经费管理。

25、多种形式开展妇女病普查普治目的与意义的宣传，提高目标人群知晓率与自觉参与普查活动的意识。筛查人员树立良好的医德医风，遵守岗位职责，热情接待接受服务的适龄妇女，按要求提供规范的技术服务，确保检查质量。为筛查结果可疑或异常者提供进一步诊治的医学建议、转诊与追踪随访。统计普查单位妇女患病率，调查保健状况，提出干预措施，以各种形式及时将普查结果反馈给普查对象，妥善保管筛查资料，注意保护受检者隐私，督促指导治疗随访，直到疾病痊愈。普查结束，及时完成登记、统计、信息汇总等工作，并按要求上报各类统计表。十五、妇女病普查消毒制度由经过培训的专业人员负责消毒隔离工作。每检查完一个患者，应用流动水洗手或快速手消毒

26、剂做好手消毒，避免交叉感染。检查室每日进行通风，每次不少于 30 分钟。检查室每日进行紫外线消毒，每室每次消毒时间不少于 60 分钟。每日的通风与紫外线消毒情况应有专门的登记记录。常规备用的检查物品，如生理盐水瓶、5醋酸液瓶等应定期更换。妇科检查用品，如手套、阴道窥器、臀垫等应为符合国家标准的合格产品，每人专用。妇科检查用臀垫：要求为双层，防水，其宽度应不小于妇科检查床的宽度，长度应不小于妇科检查床长度的13。医用废弃物应按卫生部医用废弃物处理方法的规定和要求进行处理。十六、妇女病普查信息管理制度按要求建立健全各项登记。登记信息要求规范、完整。妇女常见病筛查个案表应填写完整，错、漏项发生率控制

27、在2 以下。填写、报送各种统计数据要及时、准确，报表应有填表人及单位主管领导人签名，单位盖章。 5衡量筛查工作的信息指标应包括：筛查服务指标：筛查率、治疗率、随访率、转诊率、健康教育覆盖率。筛查质量指标：各项检查符合率、健康教育知晓率。(3)筛查效果指标：疾病检出率、疾病患病率。(4)信息管理指标：登记完整率、上报及时率、信息上报的准确率、漏错报率、诊断符合率。十七、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查工作制度抽调医院精干力量，组建两癌检查医疗小组，由分管院长具体负责，做好宫颈癌和乳腺癌（简称“两癌”）检查工作的组织、协调工作。明确“两癌”检查工作的意义，采取多种方式普及健康教育知识， 使目标人群了解检

28、查的重要性和必要性。接受主管部门和各业务指导机构的管理与指导、培训和质控。按照市实施方案具体承担检查任务，制订工作计划和工作流程， 落实具体时间，明确人员职责，布置诊室，准备所需器材，规范提供“两癌”检查服务，认真做好登记，逐月或逐季、逐级上报“两癌”检查项目进展情况。检查过程中，严格执行消毒技术规范，对检查专设的诊室、器械进行消毒、灭菌处理，妇科检查应使用一次性清洁垫、阴道窥器、检查手套等，以避免交叉感染。明确专人负责受检对象的结果追踪与反馈随访工作。及时将可疑对象转诊至二级及以上医院做进一步确诊，对可疑或确诊对象的检查、诊断和治疗情况进行追访，督促确诊患者进一步治疗，并将追访结果记录在个案

29、登记表内。个人检查资料视同门诊病历，须妥善保存 15 年。做好保密工作，非经市卫生和计划生育委员会同意，不得以任何形式向其他单位和机构泄露相关资料。“两癌”检查工作结束后，将检查资料归类存档，由专人负责管理，做好两癌检查总结分析工作，按要求上报月报表、季报表。十八、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查转诊工作制度明确专人负责“两癌”检查转诊与转诊随访工作。对送出的宫颈液基薄层细胞学（TCT）检查、宫颈活组织病理学检查、乳腺钼靶检查、乳腺活组织检查及诊断结果进行追踪，对可疑 / 阳性病例出具转诊单，并告知服务对象转诊后注意事项将之转二级医院进一步确诊。及时追踪转诊对象检查结果，必要时，电话联系或现场追踪，

30、不得无故拖延。及时将结果反馈给受检对象，督促确诊患者进一步治疗，并做好转诊与转诊追踪记录，并将相关信息登录入“两癌”检查个案登记表中。十九、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查异常可疑病例随访登记制度落实专人对可疑或异常及确诊受检对象进行跟踪随访，随访率应95%。明确宫颈癌检查异常/可疑病例随访对象，主要包括：(1)宫颈细胞学检查 TBS 报告结果为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（以下简称 ASC-US）及以上者。肉眼观察异常/可疑者。阴道镜检查异常/可疑者。病理学检查结果为宫颈高级别病变(CIN2 和 CIN3)及以上者。明确乳腺癌检查异常/可疑病例随访对象，主要包括：乳腺彩超检查 BI-RADS 分

31、级 0 级、4 级及以上者。临床乳腺检查异常/可疑者。乳腺X 线检查 BI-RADS 分级 0 级、4 级及以上者。病理学检查为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。随访方式包括电话随访、门诊随访、登门访、书信访等，随访的内容包括了解受检对象是否进行进一步检查、检查结果、确诊情况、是否进一步治疗、治疗方法及治疗效果等。随访结果随时记录在相关登记簿。二十、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查质量控制制度依托医院质量控制小组，对所承担的项目工作加强自我质量控制，确保检查质量，并做好项目培训和复核会诊，避免误诊、漏诊。接受市级质控小组组织的项目运行前、运行中的质控，对发现的问题立即整改到

32、位。项目启动前，对检查的仪器和设备等硬件设施的装备、设备运行、人员操作能力等情况进行自我质控。项目运行过程中，按照技术规范进行操作，严格按照项目方案进行宫颈癌和乳腺癌检查、登记、汇总，在工作实施现场完成各种表（册） 的初步审核，对操作技术规范执行、基础资料台账登记、健康教育等工 作进行定期事中质控检查。项目结束后，及时整理资料、汇总数据，接受市级服务的数量、质量及技术规范执行情况的事后质控检查，总结分析工作中的薄弱环节， 为下阶段工作开展作铺垫。二十一、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播检测咨询工作制度根据接诊人员不同，规范提供预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播检测前和检测后咨询。将艾滋病、梅毒及乙肝

33、的咨询、检测服务与孕产期健康管理相结合，在孕产妇初次接受孕产期保健时，主动为孕产妇提供艾滋病、梅毒和乙肝的检测咨询与检测服务。检测工作遵循“知情不拒绝”原则，检测咨询需主动、保密。检测前咨询须告知预防母婴传播及相关检测的信息，提供适宜、规范的检测，依据检测结果提供检测后咨询，包括检测结果阴性者，特别是本人或配偶具有危险行为者，须提供“窗口期”信息等的检测后咨询，并在相关登记簿上做好有关信息记录。对感染孕产妇，检测咨询同时须对配偶/性伴进行告知与检测指导，与艾滋病感染孕产妇商讨并由其知情选择妊娠结局，告知梅毒、艾滋病感染孕产妇定点诊断、治疗与分娩医院，提供必要的转介服务。二十二、预防艾滋病、梅毒

34、、乙肝母婴传播医护人员职业暴露及防护工作制度遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取必要的防护措施。医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手

35、套。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。医务人员发生职业暴露后，应当根据具体情况进行规范处理，尤其是艾滋病的职业暴露，医疗机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。对发生职业暴露的医务人员须给予随访和咨询，做好相关登

36、记。二十三、艾滋病、梅毒、乙肝感染孕产妇及其所Th婴儿保健管理及随访制度根据职责分工加强艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇的孕产期保健和随访服务。针对孕产妇综合状况及疾病感染程度，提供喂养方式指导、心理支持、家庭防护等方面的指导。为其所生的新生儿进行有针对性的护理， 提供婴儿喂养指导，开展常规儿童保健，加强生长发育监测，预防营养不良。对发现的疑似梅毒感染者，转市人民医院进一步确诊，随访确诊结果，对确诊者及早告知市人民医院系我市梅毒感染孕产妇治疗随访、住院分娩定点医院、所生儿童感染状况定点监测与随访医院。对发现的HIV 检查结果待定孕产妇，及早转诊至市疾控中心做进一步筛查，追踪随访了解筛查结果、确诊结

37、果，告知艾滋病感染孕产妇南通市第三人民医院为南通地区艾滋病感染孕产妇定点分娩医院，同期将信息反馈给辖区镇（街道）卫生所，以便做好所生婴儿保健管理及随访工作。根据预防乙肝母婴传播干预服务技术要点（ 2015 年版），做好乙肝孕产妇的孕期健康管理及随访工作，及时为表面抗原阳性孕产妇所生儿童注射免费乙肝免疫球蛋白 100 国际单位，并告知应按照预防接种规范中新生儿乙肝疫苗免疫程序，完成 3 剂次的乙肝疫苗接种。在完成第 3 剂次乙肝疫苗接种后 1 6 个月，即儿童 7 月龄至 1 周岁期间， 可进行乙肝两对半检测，判断免疫效果。及时做好相关登记、统计，将相关信息上报辖区镇（街道）卫生所。二十四、预防

38、艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播首诊负责制度实行预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作首诊负责制。首诊妇产科医生负责首诊具体工作。认真做好艾滋病、梅毒、乙肝检测前咨询与检测、检测后咨询工作。在确保医疗安全的前提下，将梅毒孕产妇可疑阳性病例，尽快转诊到市人民医院进行确诊与治疗，并做好追踪、随访、记录等工作。及时做好HIV 抗体检测待定孕产妇逐级转介、追踪与随访、上报工作。孕期未接受过检测急产入院或确诊感染者急产入院已无法转诊， 均视作为感染孕产妇安置于隔离分娩室分娩或感染手术室分娩，在提供规范的安全助产技术服务的同时，采集产妇血液送相关有资质机构进一步确诊；梅毒确诊或艾滋病初筛阳性产妇所娩出的新生儿给予初

39、步处理后转诊到定点医疗机构采取进一步的干预措施。乙肝病毒表面抗原阳性的孕产妇所生儿童在出生后 24 小时（最好在 12 小时）内注射免费乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗。不得以任何理由推诿、拒收无法转诊的急产梅毒感染和艾滋病感染孕产妇，也不得截留可转诊的梅毒感染和艾滋病感染孕产妇。一旦发现截留感染孕产妇现象，将按相关法律法规规定进行处理。二十五、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播安全助产制度为感染孕产妇及其家人提供充分的咨询，告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播措施的重要作用，帮助其及早选择定点分娩医院，选择适宜的时期到医院安全助产，确保感染孕产妇得到安全的助产服务。临产且孕

40、期未检测的孕妇，使用快速检测方法，对梅毒、艾滋病检测结果可疑阳性或HIV 待定的病例，有转诊可能的尽量转诊。孕期未接受检测咨询急产入院的产妇，在未得到检测结果之前即分娩的，视作感染对象，安排在隔离分娩室或感染手术室分娩；分娩前未得到检测结果即分娩的产妇，及时追踪检测结果，如艾滋病检测结果可疑有反应，则在市疾病预防控制中心的指导下，做好告知采血送样、追踪和报告工作；如梅毒检测结果可疑阳性，则按要求采血送市人民医院检测，早期诊断母儿感染状况。掌握“艾滋病产妇要尽量避免可能增加艾滋病母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作，新生儿娩出需规范处理；梅毒产

41、妇要避免可能增加梅毒螺旋体经血液、体液母婴传播的危险”原则，遇到特殊情况时，尽可能减少在分娩过程中传播艾滋病病毒、感染梅毒的机率。感染孕产妇分娩后隔离分娩室或感染手术室须规范做好终末处理。二十六、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播检测试剂贮存制度冷藏试剂统一存放在检验科专用的冰箱内，明确专人负责冷藏保管及温度控制。艾滋病病毒(HIV)试剂、梅毒（TRUST）一般应 28避光保存。梅毒螺旋体检测试剂（胶体金法）、乙肝病毒表面抗原、表面抗体、e 抗原、e 抗体、核心抗体检测试剂原包装应存于 430阴凉避光干燥处，不得冷冻。检测试剂应在铝箔袋撕口后 1 小时内使用；如在温度高于 30或在高湿度环境中，应

42、尽可能做到即开即用。所有检测试剂均必须在有效期内使用，不得出现过效期使用现象。定期盘存，杜绝浪费现象，做好记录。二十七、项目专用乙肝免疫球蛋白领取与进出库制度此制度乙肝免疫球蛋白特指预防乙肝母婴传播项目用乙肝免疫球蛋白。明确一名经市妇幼保健计划生育服务中心培训合格的医务人员负责该项工作。领用要有计划性，以前一季度乙肝免疫球蛋白使用量，适当结合当月即将分娩乙肝表面抗原阳性产妇数，确定本季度申领数，尽可能遵循“足量、适量”原则，做到既不紧缺又不造成过期失效浪费。配备专门冷藏箱到辖区镇（街道）卫生所领取乙肝免疫球蛋白， 领回的乙球专柜存放、专人管理。不得将乙肝免疫球蛋白转借给其他单位或个人，不得使用

43、于非本院分娩乙肝表抗阳性孕产妇所生新生儿。领发手续要完备，领取、使用要有详细登记，包括名称、规格、批号、效期、产地、领取日期及数量等，登记清楚，帐物相符。每月底对本单位的疫苗使用情况进行盘点，并关注效期，将库存的疫苗转入下月使用。二十八、乙肝免疫球蛋白运输和储存制度为加强乙肝免疫球蛋白储存和运输管理，保证乙肝免疫球蛋白质量，保障预防接种的安全性和有效性，根据乙肝免疫球蛋白流通和预防接种管理条例和乙肝免疫球蛋白储存和运输管理规范制定本制度。凡涉及乙肝免疫球蛋白领取、下发和使用的均需执行本制度。本制度使用乙肝免疫球蛋白均特指自市妇幼保健计划生育服务中心、镇（街道）卫生所逐级下发或领取的，用于预防乙

44、肝母婴传播项目的乙肝免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白运输使用专用的配有冰排的冷藏包，运输过程中，温度条件应符合乙肝免疫球蛋白储存要求。领取时和入柜前均应核实、验收并记录时间、冷藏温度、乙肝免疫球蛋白品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等。符合要求的乙肝免疫球蛋白，方可接受。对验收合格的乙肝免疫球蛋白，应根据其温度要求储存于省配发冰箱中，并按乙肝免疫球蛋白批号、效期分类整齐摆放，按照“先产先出、先进先出、近效期先出”的原则使用乙肝免疫球蛋白。定期对储存的乙肝免疫球蛋白进行检查并记录，一旦发现质量异常的，应当立即停止使用，并及时逐级向镇（街道）卫生所、市妇幼保健计划生育服务

45、中心、市卫生和计划生育委员会、南通市妇幼保健院报告，不得自行处理。乙肝免疫球蛋白过期、失效时，按照医疗废物管理条例的规定进行集中处置。应采用温度计对冰箱等冷藏设备进行温度监测。每天上午和下午各进行一次温度记录。冷藏设施设备温度超出乙肝免疫球蛋白储存要求时，应采取相应措施并记录。冷链管理人员定期对乙肝免疫球蛋白储存、运输设施设备进行管理和维护，配备足够的冰排领取乙肝免疫球蛋白时使用。建立健全乙肝免疫球蛋白储存运输设施设备档案，并对乙肝免疫球蛋白储存、运输设施设备运行状况进行记录，相关档案保存时间超过乙肝免疫球蛋白有效期 2 年，以备检查。二十九、乙肝免疫球蛋白冷链管理制度乙肝免疫球蛋白冷链设备（

46、以下简称冷链设备）特指为了保证乙肝免疫球蛋白质量，专门用于预防乙肝母婴传播项目贮运冷藏乙肝免疫球蛋白的设备，主要指省下发的电冰箱、冷藏箱、冷藏背包、冰排等。冷链设备专人管理、建档建帐、帐物相符、专物专用，不得挪作它用，严禁存放乙肝免疫球蛋白以外的其它物品。电冰箱应摆放在干燥通风的房间内，避免阳光直射，远离热源， 摆放平稳，电源插座专用（配有 2 安培保险丝）。冷藏箱、冷藏背包和冰排（无水）应分类、集中、固定放置在通风良好的地方。保持冷链设备清洁卫生，做到无灰尘、无污迹、无异味、无积水。电冰箱冷藏室中部应放置专用温度计，乙肝免疫球蛋白冷链设备管理人每天上班后、下班前各检查记录一次冷藏室内温度，温

47、度应保持在 2-8；冰箱蒸发器霜厚超过 4 毫米时要及时除霜；停机时要记录原因和持续时间。测温记录、除霜记录、停机记录保存 3 年。电冰箱内乙肝免疫球蛋白的贮存应按批号、失效期分类摆放整齐，乙肝免疫球蛋白与箱壁、乙肝免疫球蛋白与乙肝免疫球蛋白之间要留有 1-2cm 的空隙，箱门内搁架禁止放置。冻制冰排时，应注入冰排容积 90%的清洁水，放入冰箱冷冻室内， 冻制时间不少于 24 小时。冻制冰排数量应能满足日常工作需要。运送和贮存乙肝免疫球蛋白时，应在冷藏箱（包）的底层垫上纱布，以吸水和防止药品破碎。每次使用冷藏箱（包）后，应清洗擦干或在通风处吹干，避免阳光曝晒。冷链设备管理人员发现冷链设备异常、

48、故障、损坏或遗失等情况应及时逐级上报市卫生和计划生育委员会。因管理不善造成损坏或遗失的，市卫生和计划生育委员会将按照有关规定予以处理。冷链设备维修记录长期保存。三十、乙肝免疫球蛋白使用制度严格执行国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案要求，对所有乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，均应于出生后24 小时内（最好是 12 小时内，越早越好）注射项目乙肝免疫球蛋白。接种现场要求有冷藏包冷藏乙肝免疫球蛋白，冷藏包内冰排及时更换，以保持箱内乙肝免疫球蛋白所需的适宜温度，放置常温下（25） 不宜超过 30 分钟。乙肝免疫球蛋白注射人员必须取得相应的执业资格，严格执行技术操作常规，注射方法为肌内

49、注射，注意必须与乙肝疫苗的注射部位不同，也不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射。注射乙肝免疫球蛋白前应履行告知义务，并签署知情同意书，知情同意书随病历保管。注射后应做好相关登记，登记簿保存至少五年，以备检查。使用过程中的注意事项：液体制剂久存可能出现微量沉淀，使用前要充分摇匀，一经摇动应立即消散。液体应为接近无色或可带乳光淡黄色澄明液体。安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的凝块或沉淀、有异物、瓶签不清楚或过期等情况之一者，均不可使用。安瓿打开后，制品应一次注射完毕，不得分次使用或给第二个人使用。乙肝免疫球蛋白不可与其它药品在一个注射器内混合后注射。乙肝免疫球蛋白不能冻结，冻融后的不得使用。遵照普

50、遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露。三十一、乙肝免疫球蛋白接种消毒制度各接产医院接种工作人员必须系经过市妇幼保健计划生育服务中心或市疾病预防控制中心培训且取得上岗证的工作人员。接种人员穿戴工作衣帽和口罩。工作前后和接种间隙要用肥皂、流水洗手。保持接种室、母婴同室等环境整洁卫生、光线明亮、空气流通， 工作台面及其他物体表面洁净。注射乙肝免疫球蛋白前、后应用 300 500mg/L 含氯消毒剂或其他消毒剂擦拭消毒工作台面。接种室内空气消毒用紫外线灯照射 30 分钟以上(新装紫外线灯管照射强度应 90UW/cm2 ， 使用中的紫外线

51、灯管照射强度应 70UW/cm2)，紫外线灯按每 m3 空间1.5 瓦安装，紫外线灯管表面应保持洁净，每周用酒精棉擦拭 1 次。地面采取湿式清扫，可用 300500mg/L 含氯消毒剂或其他消毒液湿拖地面，每日至少湿式拖地两次。接种部位皮肤消毒液必须密封保存，在有效期内使用，使用中的消毒液须每周更换 2 次。皮肤消毒可用无菌棉签浸润 75%乙醇，以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转、逐步涂擦，消毒面积不小于 5cm5cm，涂擦皮肤 2 遍， 待干后注射。严格执行无菌操作规程。乙肝免疫球蛋白注射一律使用合格规范的一次性注射器，做到一人一针一用一处理。一次性注射器使用后必须毁形、浸泡消毒(用 1000mg/L 含氯消毒液或 2.0%过氧乙酸消毒液)60 分钟后放入专用黄色垃圾袋。所有医疗废弃物使用黄色垃圾袋盛放及时集中处理，严禁出售或随意丢弃。专人负责该项工作。一次性注射器使用