常见危重症早期识别及处理原则()课件

1、成都市双流区第一人民医院THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY国家“三级乙等”综合医院 常见危重症 早期识别及处理原则 双流区一医院急诊科 主任医师 唐力危重病医学危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者，尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间突然，发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的救护人员和设备。如得不到及时处置，就会危及患者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患者必须尽快早期处置，稳定生命体征，为后续进一步诊治提供有利条件。“紧急状况”处理原则确保生命安全（心肺复苏急救ABCD）保证氧合建立静脉通道，进行循环支持判断病人的器官储备

2、能力评估可能的诊断和处理“精炼”的、“确定性”的处理措施评估对治疗的反应调整措施进行恰当的器官功能支持求助（专科或ICU）VIP急救程序1V（Ventilation） 气道的通畅2I（Infusion） 迅速建立静脉通路3P（Pulsation） 心泵功能的监测病情分级 1级 濒危病人：病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施。包括：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施的病人，这类病人应立即就地抢救。 2级 危重病人：有潜在生命危险，病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重伤残者，包括急性意识模糊、定向力障碍、复合伤、心绞痛等，应尽快安排接

3、诊，给予及时处置及治疗，并提供必要的监护设备。病情分级 3级 急症病人：病人目前明确没有在短时间内危急生命或严重致残的征象，病情进展为严重疾病和出现并发症的可能性低，但有状态变差的危险，需要急诊处理缓解病人症状，并在一定的时间段内安排病人就诊。 4级 非急症病人：病人目前没有急性发病症状，无或很少不适，患者无需急诊治疗，如有要求可等待就诊。 简易病情评估法A类 D类 B类 C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如快速房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识 血压 呼吸 脉搏常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭 休克肾功能衰竭心力衰竭常见危重症分类脑功

4、能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。常见危重症内科 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病昏迷等常见危重症 外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克等。 5.重大手术后 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、 C、A、U、S急危重症的

5、快速识别 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse生命八征 体温（T）： 正常值为 36-37； 体温超过 37称为发热，多见于感染等疾病。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。 生命八征 脉搏（P）： 正常 60-100次/分、有力；同时听诊心音有力，节律整齐，未闻及杂音。 HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症等。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，常见于休克、心功能不全等。 呼吸异常在四大生命指征中，呼吸

6、常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 （这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。）呼吸异常呼吸异常1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘

7、、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺迁维化、肺不张、大量胸腔积液等。危重病人单个最重要的征象是呼吸急促喉头水肿气道异物舌根后坠心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水抵抗力差，易并发多种病呼吸肌无力胸廓异常疼痛气道阻塞心肺病变肺炎老年人呼吸做功降低呼吸困难生命八征 血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （MVP舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性，包括过敏性、感染性、心源性、神经源性和低血容量性休克等。病情危重焦虑，狂躁，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物中毒等 缺血性、出血性脑血管病，颅内感染等。糖尿病、中毒、老

8、年人肺部感染等昏迷意识变化发生精神症状的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。生命八征 瞳孔（A）： 正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。生命八征尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。生命八征皮肤黏膜（S）：紫绀：表示

9、严重缺氧苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗：也交感神经亢进，如果胸痛大汗或腹痛大汗均要考虑重症。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。1、识别高危患者 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DICAPACHE国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由

10、12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A、急性生理功能评分（APS）1、体温()7、血浆钠（mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾9（mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、红细胞压积HCT(%)5、氧合PaO2(FiO20.5)11、血白细胞计数(/L)6、动脉血pH12、神经系统Glasgow评分（GCS） =15-实测GCS值B、年龄评分年龄（岁）评分值440455425564365745756C、慢性健康状况评分 器

11、官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压监测数据危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是重要的实验室指标3、危重程度的判断1即死非即死的：大动脉搏动消失叹气样呼吸BP 00瞳孔不等大2致死非致死的：大面积AMI胸膜炎3器质性的功能性的注意判断出潜在致死或致残的疾病！ 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象 早期征象 晚期征象心血管外周循环差；收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏140次

12、/分呼吸SpO2 90-95%, 呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2 90%, 呼吸频率40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS 9-11分或降到2分GCS8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg急救原则生命健康权优先 就近救急抢救生命 为后续救治创造时间和条件黄金60分内 处置原则生命支持 对症处理 评估病情 控制病因防止风险 获取支援最重要的专业思路与对策判 断 但暂不诊断对 症救 命但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先 “救人

13、”、再“治病”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道畅通建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻导管或面罩广义的ABCD“万用”急救流程 A B C D判断+气道：快速判断评估病情，确定病人昏迷后开放气道 呼吸：给氧 + 人工呼吸或呼吸机辅助呼吸循环：维持心跳 + 有效循环 + 纠正失血和休克评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征电击除颤+复苏药物 胸外心脏按压徒手开放气道口对口人工呼吸 A

14、判断+气道 C 循环 B 呼吸 D 除颤狭义的ABCD急救流程各种支持疗法与高级手段呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物支持疗法急性创伤的院前急救原则 1、立即撤离危险场地 2、迅速评估伤情 3、及时正确的现场复苏与抢救 桡动脉搏动提示收缩压80mmHg 股动脉搏动提示收缩压70mmHg 颈动脉搏动提示收缩压60mmHg 4、快速运输中的监护急性创伤的院内急救原则液体复苏再次伤情评估损伤部位的处理ICU/EICU监护治疗急诊处理流程急性创伤急救步骤：生命体征的监护（脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志），必要时行心肺

15、复苏（CPR）止血、包扎、固定抗休克治疗（输液、输血）呼吸管理（通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、气管切开、机械通气）病史询问、体格检查、辅助性诊断（穿刺、抽血、影像学检查）确定性治疗如手术等强调反复评估伤情、强调生命支持、强调全面整体观念、强调各步骤无绝对界限。急性创伤急救1、保持气道通畅 保证气道安全和维持足够的氧合功能是创伤救治中最优先的内容。气管插管或球囊面罩通气能有效的保证气道通畅、避免误吸，方便进行辅助呼吸和给氧，是最理想的选择。2、脊柱外固定 脊柱固定措施在创伤患者院前急救中应用非常普遍。要根据受伤机制、对任何有暴力传递到颈部可能的患者进行常规固定。急性创伤急救3、防止休克

16、创伤患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丢失使组织灌注和氧供减少，如果持续存在则导致酸中毒和多器官功能损害。即使是短时间存在的低血压，也会增加创伤患者死亡率，以及延长存活者在ICU的滞留时间，这对同时合并颅脑损伤的患者影响更为显著。早期进行积极地液体复苏使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分供氧，是防止休克的通常策略。休克与液体复苏目前，对于休克液体复苏选择何种液体，何时是复苏的终点都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。液体复苏应该尽早开始，甚至是在入急诊之前。液体输注的量不是那么容易明确的，所以要反复进行扩容观察终点指标的变化。精确的液体复苏终点是没有的！因为即使传统复苏的目标是心率、血压、中心静脉压、尿量等恢复正常，仍然可能存在低灌注，导致MODS。危重症患者转诊转诊指征：（1）当地医疗机构的医疗资源（如技术含量、检查设备等）不足以满足治疗和护理的需要；（2）疾病诊断不清或病情恶化；（3）患者及其家属要求转诊。但出现下述情况的危重病人不宜轻易转诊：（1）心脏骤停；（2）有紧急气管插管指征，但未插管；（3）血流动力学极其不稳定。转诊前向病人家属说明转诊的必要性及途中可能出现的风险，征得同意并签署有关法律文书后再实施转