医院管理制度汇编

1、目录1.医院“危急值”报告制度2.医院护理人员考评管理办法3.医院临床路径管理制度4.医院院前急救与院内急救“绿色通道”有效衔接工作流程5.医院“三基”培训与考核管理办法6.医院手术安全核查制度7.医院抗菌药物临床应用管理办法8.医院尊重民族风俗习惯和宗信制度9.医院知情同意告知制度10.医院挂号工作制度11.医院医疗设备采购招投标管理制度12.医院大型精密仪器设备管理制度13.医院死亡医学证明书的管理制度14.医院急危重症患者优先住院及科室间床位与医疗设施调配制度15.医院新入职护理人员培训管理制度16.医院传染病疫情报告奖惩制度17.医院护理健康教育制度18.医院职工过失行为处理暂行办法1

2、9.医院中医工作制度20.医院会诊制度21.医院住院时间超过30天患者管理与评价制度22.医院患者参与医疗安全活动的规定23.医院急诊留观制度24.医院特定传染病的特定人群实行医疗救助制度25.医院科研经费管理制度26.医院入、出院管理制度27.医院招标药品采购制度28.医院专家门诊管理制度29.医院临床用血评价及公示制度30.医院心血管疾病介入诊疗技术管理制度31.医院请示报告制度32.医院预防跌倒、坠床管理制度33.医院药品采购供应制度的执行检查制度34.医院“三无”急诊患者的接诊与处理程序35.医院神经电生理检查工作制度36.医院医疗广告管理办法37.医院重大医疗过失行为和医疗事故争议报

3、告制度38.医院预约诊疗工作制度39.医院疼痛诊疗工作制度40.医院抢救物品管理制度41.医院护理人员在职继续教育培训与考评管理办法42.医院药品配合临床开展科研或临床试验的管理制度43.医院门诊流量实时监测措施与医疗调剂办法44.医院母婴同室病房工作制度45.医院病区管理制度46.医院急危重症患者优先处置制度47.医院劳动纪律管理办法48.医院医疗安全（不良）事件防范制度49.医院诊疗质量监督管理制度50.医院药品储存管理与养护制度51.医院肺功能检查工作制度52.医院门诊疑难病症多学科会诊制度53.医院开具病（伤）假及诊断证明管理制度54.医院皮肤压疮管理制度55.医院护理差错及事故防范制

4、度56.医院分娩室工作制度57.医院社区卫生服务中心工作制度58.医院急诊患者与临床科室转接制度与流程59.医院急诊手术管理制度60.医院药品效期管理制度61.医院医师资质管理规定62.医院临床教师教学工作管理办法63.医院设备故障时紧急替代流程64.医院药害事件报告监测管理制度与程序65.医院医疗计量器具管理制度66.医院消毒供应室工作制度67.医院患者健康教育管理制度68.医院手术室工作制度69.医院出生医学证明管理制度70.医院住院医师规范化培训管理制度71.医院患者病情评估管理制度72.医院感染性疾病诊疗工作制度73.医院医务人员医德考评实施办法74.医院介入医学工作制度75.医院心电

5、图检查工作制度76.医院医疗技术风险预警管理制度77.医院职工代表大会条例78.医院应对突发事件和急危重症的药品紧急供应和保障制度79.医院门诊预约挂号管理办法80.医院领导医疗质量查房制度81.医院患者转交接护理登记制度82.医院科研项目管理制度83.医院病区护理工作制度84.医院突发事件紧急医疗救援信息报告制度85.医院医疗技术管理制度86.医院护理文件书写制度87.医院分级护理制度88.医院低值医疗仪器设备管理制度89.医院护理质量管理工作制度90.医院急性中毒报告制度91.医院请假考勤管理办法92.医院医技科室与临床科室联席会议制度93.医院护理人员值班、交接班制度94.医院非计划再次

6、手术监测制度95.医院医疗风险预警管理方案96.医院探视、陪住制度97.医院护理不良事件上报管理制度98.医院患者身份识别及使用腕带制度99.医院处方点评管理制度100.医院药品不良反应报告和监测管理制度101.医院危重患者抢救制度102.医院护理病例讨论制度103.医院医师出门诊管理规定104.医院临床诊疗工作规范管理制度105.医院疑难病例讨论制度106.医院值班、交接班制度107.医院围手术期血液保护管理规定108.医院护理人员准入管理制度109.医院麻醉工作管理制度110.医院内窥镜检查及治疗工作制度111.医院药品、消耗品采购审批工作制度112.医院执行医嘱制度113.医院首问负责制

7、114.医院单病种质量管理制度115.医院劳务用工管理办法116.医院医学装备故障紧急替代制度117.医院新毕业护理人员轮转制度118.医院病理工作制度119.医院退药退费管理制度120.医院安全生产管理办法121.医院有创操作（介入诊疗）授权、申报制度122.医院医院服务态度投诉考核办法123.医院处置室工作制度124.医院急诊留院观察病历管理制度125.医院住院患者的饮食通知及更改制度126.医院突发事件用药制度及流程127.医院护理人员管理规定128.医院手术及有创操作分级与分类管理制度129.医院医疗质量关键环节及重点部门监督管理制度130.医院检验工作制度131.医院麻醉医师资格分级

8、授权管理制度132.医院麻醉前讨论制度133.医院不同层级护理人员资质审核认定办法134.医院病历书写基本规范与管理制度135.医院体检科工作制度136.医院医疗器械不良事件监测报告制度137.医院医嘱制度138.医院节假日值班工作制度139.医院医技检查项目使用制度140.医院血液净化工作制度141.医院院领导行政查房制度142.医院医学影像工作制度143.医院临床整体护理工作制度144.医院药房调剂制度145.医院科研奖励管理办法146.医院查对制度147.医院患者安全目标148.医院急诊科检诊、分诊制度149.医院医师外出会诊审批管理制度150.医院院前急救工作制度151.医院重点病种紧

9、急会诊和优先入院抢救制度152.医院营养科与各临床科室的协作机制153.医院新技术、新项目准入管理制度154.医院静脉用药集中调配质量管理规范155.医院传染病疫情报告培训制度156.医院一次性无菌医疗器械器材使用的管理制度157.医院医学影像资料档案的保存及管理制度158.医院病理标本采集及送检操作程序159.医院药物紧急封存处理程序160.医院临床用血审核制度161.医院放射卫生防护管理制度162.医院重症医学病房工作制度163.医院门急诊急救绿色通道管理规程164.医院门诊大厅告示栏管理办法165.医院护理查房制度166.医院住院患者费用管理制度167.医院复苏室工作制度168.医院康复

10、医学工作制度169.医院治疗室工作制度170.医院专业技术人员年度考核管理制度171.医院护理管理工作制度172.医院护理查对制度173.医院输血相容性检测实验室管理制度174.医院病理技术人员资格与分级授权管理制度175.医院临床药师工作制度176.医院门诊工作制度177.医院医疗服务投诉工作管理制度178.医院输血护理安全制度179.医院医疗收费管理制度180.医院输液质量和输液不良反应报告相关规定181.医院自体输血管理制度182.医院高危孕产妇管理制度183.医院急诊手术绿色通道保障措施及协调机制184.医院护理人员院内调配管理办法185.医院用药后病情观察制度186.医院导医制度18

11、7.医院高风险诊疗技术操作授权管理制度188.医院围手术期管理制度189.医院病区药品管理制度190.医院药品差错登记与分析制度191.医院医疗安全（不良）事件报告制度192.医院医疗质量安全事件报告制度193.医院死亡病例讨论制度194.医院护理人力资源紧急调配办法195.医院抢救及特殊病例报告处理制度196.医院双向转诊工作制度197.医院处方管理办法198.医院保护性约束护理制度199.医院护士长节假日及夜查房制度200.医院营养配餐管理制度201.医院首诊负责制度202.医院医务人员紧急替代制度203.医院转诊、转科、转院制度204.医院退药管理规定205.医院医疗广告发布管理制度20

12、6.医院新上岗护士长培训与考核制度207.医院床位使用率动态考核制度208.医院进修人员管理制度209.医院新药审批规定210.医院手术风险评估制度211.医院临床用血管理制度212.医院药品不良反应处理规定213.医院危重患者护理管理制度214.医院医疗总值班制度215.医院诊疗方案确认管理制度216.医院护理人员弹性调配制度217.医院临床输血的监护制度218.医院医务人员医德规范219.医院中药临床使用不良反应监测、报告制度220.医院护理操作安全制度221.医院特需服务管理制度222.医院中层及以上干部请销假管理制度223.医院肠道外营养药物合理使用制度224.医院会议制度225.医院

13、出院后随访制度226.医院危重患者管理制度227.医院继续教育学分授予管理制度228.医院临床用血前评估和用血后效果评价制度229.医院营养工作管理制度230.医院保护性医疗制度231.医院住院患者管理规定232.医院护理人员替代制度233.医院检查检验结果互认制度234.医院药品召回管理办法235.医院创建“平安医院”要求236.医院护理人员配置原则237.医院急诊工作制度238.医院传染病管理制度239.医院患者隐私保护制度240.医院各项护理操作告知制度241.医院护理会诊制度242.医院危重患者护理抢救制度243.医院规范工作时间使用移动电话的有关规定244.医院探视陪护管理规定245

14、.医院实验性临床医疗管理制度246.医院离退休人员管理工作制度247.医院实习人员管理制度248.医院手术部位识别、标识工作制度和流程249.医院护理人员聘用管理办法250.医院医疗质量管理与持续改进制度251.医院落实会议决定的督办制度252.医院医师多点执业管理办法253.医院三级查房制度254.医院术前讨论制度255.医院肿瘤多学科联合诊疗制度医院“危急值”报告制度第一条 为加强检验、影像、心电图等辅助科室“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证患者的医疗安全，杜绝患者意外发生，特制定本制度。第二条 “危急值”通常指某种检查、检验结果出现时，

15、表明患者可能已处于危险边缘、传染性疾病的传播，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可以挽救患者的生命、避免疾病传播，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命、导致疾病传播。第三条 检查出的结果为“危急值”时，应当在确认各项操作流程准确无误后，无论平诊、急诊，即刻电话通知相应临床科室医务人员。并做好相应的危急值报告登记，包括：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检验项目、检验结果、报告时间（到分钟）、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。尽快出具书面报告,并做好交接签收登记。第四条 临床科室值班医生接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一

16、遍结果后，认真记录报告时间（到分钟）、检查结果、报告者。护士在接到“危急值”电话时，除按上述要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或值班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。第五条 医师接获“危急值”报告后，立即向上级医师报告。应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，及时对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。做出进一步抢救的方案（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）；并在病程中详细记录报告结果、抢救方案、处理时间（时间记录到分钟）。第六条 本制度由医政处负责解释。第七条 本制度自下发之日起执行。医院护理人员考评管理办法第一条 考评时间：（一）新聘护士试用期满前

17、两周。（二）在岗护士每年一次（年底）。（三）合同护士合同期满前一个月。第二条 考评形式：（一）以科室为单位，护士长组织考评。（二）考评小组成员包括本科室主任、护士长、护士代表。（三）评价人员包括不同人群：科主任护士长层，医师护士层，患者及家属层。第三节 考评内容：（一）职业道德：参照相关法规。（二）技术业务能力：1、“三基”知识；2、相应岗位与层级的专业技能与知识；3、应急预案与急救技能；4、护理记录书写；5、计算机；6、沟通能力、健康教育能力等。（三）违规、违制与投诉：违法、违规，重大差错事故，投诉，在重大事件中不服从工作调配。（四）新聘应届护理人员须通过护士执业资格考试。第四条 考核办法：

18、（一）考评过程中出现以下任何一种情况者予以警示降级处理：1、两次及以上违规违制但未造成重大影响者；2、患者在科内投诉两次及以上或院级投诉一次者；3、连续两年患者满意度调查或科内医护人员打分或技术业务考核在本科室排名后3位者；4、业务考核中两项未达标者（注：标准详见“护理人员在职培训与考评制度”）。不服从单位工作调配一次者；5、其它原因给单位造成不良影响者。（二）考评过程中出现以下任何一种情况者予以解聘处理：1、严重违规、违法、重大差错事故一件并且给患者和医院造成重大损失者；2、科内投诉三次或院级投诉两次及以上者；3、在重大医疗卫生事件中不服从工作调配一次者，予以解聘或调离护理岗位；4、连续两年

19、患者满意度调查、科内医护人员打分或技术业务考核在本科室排名后2位者；5、隐瞒差错或工作失误造成不良后果者；6、其它给单位造成重大利益或名誉损失者；7、职业道德考评不合格者；8、试用期考评不合格者；9、其它未尽事宜由护理部和人事处根据具体情况报院长办公会处理。医院临床路径管理制度第一章 总则第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。第二条 临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治

20、疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。第三条 临床路径管理应坚持：（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。第二章 临床路径的组织管理制度第四条 临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。第五条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：（一）制订临床路径开发与实施的

21、规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。第六条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（二）各相关职能部门履行以下职责：1、医疗质量处为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查

22、工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。2、医政处负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。3、医患关系处负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。4、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作。5、信息中心负责配置和调试信息系统，以满足临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工

23、作。6、经营管理处负责对临床路径管理有关的“卫生经济学指标”进行评估和分析。7、宣教中心负责院级临床路径执行情况满意度调查工作并进行评价和分析。第七条 临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实

24、际情况对科室医疗资源进行合理调整。第八条 临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员应履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第九条 实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：（一）参与开发与修订临床路径文本；（二）与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理

25、，并做好记录，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。第十条 实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：（一）依据操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施；（四）协助和协调患者按时完成项目；（五）负责提供患者与家属的健康教育；（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查；（七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。第十一条 实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责：（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况，并协助分析麻醉变异原因；（三）参

26、与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十二条 实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：（一）监测合理用药；（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本；（三）协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十三条 实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责：（一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目；（二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；（三）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十四条 实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：（一）参

27、与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议；（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。第三章 临床路径的开发与制订管理制度第十五条 各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径参考文本的病种。第十六条 各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。第十七条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规

28、范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。第十八条 临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单。（一）医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来；（二）患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。第四章 临床路径实施管理制度第十九条 实施临床路径应具备以下前提条件：（一）具备以患者为中心的服务标准；（二）临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）有

29、处置紧急情况的能力。第二十条 临床路径实施前应当进行相关培训。（一）参加培训的人员包括：1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；2、临床路径实施小组成员及个案管理员；3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；4、各相关职能处室人员。（二）培训内容应包括：1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；2、各级各类人员职责；3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。（三）培训形式和要求：1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等形式进行全员培训；2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本，并能以多种形式讨论，充分理解临床路径具体实施方法；3、实

30、施临床路径的医护人员应通过自学掌握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。第二十一条 临床路径标准化医嘱管理（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间（或阶段）制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）；（二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人；（三）标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随意修改；（四）医院建立临床路径管理系统后，按相关规定权限管理。第二十二条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。第二十三条

31、临床路径实施流程：（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）对于进入临床路径患者应履行知情告知义务，根据患者版临床路径告知单内容，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的相关事宜；（四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（五）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（六）医师版临床路径表

32、中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。第二十四条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。第二十五条 临床路径紧急情况警告值管理（一）警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；（二）经治医师或值班医生应按规定查房，及时发现紧急情况

33、警告值，护理人员应密切观察入径患者的病情变化，发现紧急情况警告值，应立即向值班医生报告；（三）入径患者出现紧急情况警告值时，经治医师或值班医生应立即给予适宜的处理，同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；（四）上级医师根据病情决定是否按变异处理或是否退出临床路径；（五）已经退出临床路径的病例，当紧急情况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估。第二十六条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明

34、；（二）分析:经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；（三）报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法；（四）讨论:对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。第二十七条 各医技科室做好配合工作，保证按规定时限完成各项辅助检查，不得延误临床路径工作的实施。第五章 临床路径评价与改进制度第二十八条 临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导

35、评价小组；指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。第二十九条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。第三十条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；第三十一条 非手术患者的临床路径实施效果评

36、价与分析应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；第三十二条 执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围。第六章 临床路径信息统计与申报管理制度第三十三条 信息统计管理（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的衔接；（二）各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息中心综合统计室及临床路径管理委员会，医院信息中心综合统计室按要求上报市卫生局；（三）医院信息中心根据相关职能科室对临床路

37、径管理指标的需求情况提供相关数据。第三十四条 临床路径申报管理（一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；（二）申报程序1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的意见，并签字；4、临床路径管理委员会提出修改意见的临床路径文本，临床科室应予以修改。（三）临床路径文本应标记“某年某月版”，新版本下发后，旧版本同时作废。第七章 附则第三十五条 未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。第三十六条 本制度由医疗质量处

38、负责解释。第三十七条 本制度自下发之日起执行。医院院前急救与院内急救“绿色通道”有效衔接工作流程为保障我院院前急救与院内急救之间的“绿色通道”有效衔接，结合我院实际工作，制定本流程。第一条 院前急救（一）120救护车出诊快捷（小于3分钟），院前急救规范，施行一系列必要的、合理的救治处理措施。（二）急危重患者从急救现场到急救车及途中的搬运过程中，做好急救、处理及监护，并向家属进行必要的告知谈话。（三）转运过程中应事先将病情电话告知急诊科值班医生，院前院内紧密联系与交接、协同抢救。第二条 院前院内在急救功能上的密切配合，形成紧密的链式连接（一）保证院前院内信息互通：急救患者病情通报; 120中心急

39、救中心/救护车医院的“三方通话”;（二）患者转送与安置：危重患者病情及时向院内急诊科通报，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。接诊的医生、护士等有关人员，在救护车到达时立即接诊，做到抢救室的抢救设备已开启，需要会诊的相关医师到位，医院各相关部门做好必要准备;（三）院内通道的通畅保证：包括急诊科的急救绿色通道、必要的备用特别通道、电梯等设备通畅，以便在救护车到达时立即用于患者的院内转送。流程为：救护车急诊科/室抢救室（ICU/CCU/导管室/手术室）留观室/住院病房。第三条 患者的院前院内交接急救患者交接：指急危重症患者经院前急救送达医院后，院前医生将患者病

40、情病史等与医院接收人员交接。按院前与院内不同情况和要求分为如下两方面:（一）院内工作要求：接到急救信息/得知急救车到达准备推床并接诊、（按信息）进行相应的院内抢救准备。（二）院前工作要求:确定生命体征，按院前急救规范进行必要处理，并作出“拟诊”，做好到院交接准备到达急诊科正确、迅速地将患者转至院内（推）床上与院内医护人员进行患者和病情交接。第四条 完善院前院内急救链的有关因素（一）急诊科设有24小时专职导诊（分诊）人员，随时到急诊科大门前迎接急危重患者入急诊抢救室抢救。当值班医、护人员接到急、危重患者入院通知时，应立即做好抢救准备，检查好所需抢救设备和备用抢救药品。（二）为了保证急、危重患者的

41、抢救工作及时、准确、有效地进行，对“急救绿色通道”急、危重患者一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，再补办医疗相关的手续。（三）遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务处，夜间报告医院总值班，必要时由医务处或总值班组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急诊科主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊科主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。急诊抢救呼叫院内抢救会诊10分种内到达。（四）进入绿色通道及其他急危重患者的检查、取药、住院应优先处理。（五）对绿色通道抢救的患者，值班医师必须尊重家属的知情权，根据病情告知病重或病危，并签字；如没有家属和委托人的急、危重患者，按急救绿色通道管理

42、规程处理。（六）为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原则，对绿色通道抢救患者的各类有创操作，值班医师按照有关规定和实际情况可以先操作后补谈话、签名，并及时将当时情况记录于病程记录中。（七）抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。（八）值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重患者全力抢救，不得以任何理由推诿、延误患者的诊疗。医院“三基”培训与考核管理办法为不断提高我院医务人员业务技术水平，提升我院基础医疗质量，规范医疗操作程序，加强对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的培训与考核，特制定本管理办法。第一条 成立XX医院“三基”培训考核管理委员会（人员组成及职责见第

43、四篇岗位职责相关内容）。第二条 建立科室“三基”培训考核管理小组（人员组成及职责见第四篇岗位职责相关内容）。第三条 培训内容（一）卫生相关法律法规。（二）医院规章制度。（三）各专业结合本专业临床基本理论和基础知识：各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用规范、合理用血指征、常用检验检查结果判读等相关基础知识。（四）临床基本技能：心肺复苏、病历书写与全身体格检查、各项操作等。（五）各专业科室结合本专业特点，制订相关内容。第四条 培训形式（一）采用科室集中学习和医院统授课相结合的方式。（二）教育处组织医务人员进行“三基”知识学习及操作培训，学习情况及考勤进行登记。（三）各科室由“三基”培训考核

44、管理小组负责。科室应根据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度实施计划，由科室组织实施。第五条 考核管理（一）由教育处、医政处、医疗质量处组织成立院内业务考核专家小组并组建题库，年末负责进行考核。（二）考核不合格者在考核周期内给予一次补考机会，补考合格者则视为本考核周期业务考核合格，补考仍不合格者则视作本考核周期内业务考核不合格。（三）无正当理由擅自不参加考核者，则视作本考核周期业务考核不合格。（四）“三基”考核结果直接与医师注册、定期考核中年度考核、职称晋升和 岗位聘用等挂钩。（五）医院把“三基”培训工作纳入基础医疗质量管理，

45、与科室质控挂钩；对“三基”培训工作做得好的给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励；对不重视“三基”培训工作，培训管理混乱，缺乏规范的原始记录，“三基”考试考核不合格者，给予通报批评、限期整改，根据情节轻重，对相关科室及个人进行考核。医院手术安全核查制度第一条 为加强医院管理，指导并规范各科室手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，依据XX市卫生局转发卫生部关于印发手术安全核查制度的通知文件精神，制订本制度。第二条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。第

46、三条 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。第四条 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第五条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。第六条 实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险

47、预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。第七条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第八条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。第九条 住院患者手术安全核查表应归入住院病历中保管；非住院患者手术安全核查

48、表归入门诊大病历中保管。第十条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第十一条 医院相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第十二条 本制度由医疗质量处负责解释。第十三条 本制度自印发之日起执行。XXXX年9月15日印发的XX医院手术安全核对制度（试行）同时废止。医院抗菌药物临床应用管理办法第一条 为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌

49、、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条 抗菌药物管理各部门职责（一）院长是医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。（二）在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。抗菌药物管理工作组主要职责是：1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。2、审议医院抗

50、菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。3、对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。（三）医政处负责医院抗菌药物临床应用的监督管理。（四）临床药师负责对医院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）医院感染管理办公室对抗感染药物使用情况定期进行调查分析，开展抗感染药物合理应用的指导和咨询工作，并每月将类清洁切口预防应用抗菌药物情况反馈临床科室。（

51、六）临床微生物室符合实验室生物安全要求，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。（七）药剂科、医疗质量处应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。（八）医院感染管理办公室开展细菌耐药监测工作，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌【MRSA】、耐万古霉素金黄色葡萄球菌【VRSA】及耐万古霉素肠球菌【VRE】等的监测。建立细菌耐药预制，并采取下列相应干预措施：1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及

52、时将预警信息通报医务人员。2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果。4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（九）药剂科应当建立本院抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。药剂科应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫

53、生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。（十）药剂科对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况做出处理：1、使用量异常增长的抗菌药物。2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物。3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。4、企业违规销售的抗菌药物。5、频繁发生严重不良事件的抗菌药物。（十一）临床医师应提高抗感染药物使用前的病原学标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据细菌耐药监测情况经验抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行

54、相应调整。（十二）医院感染管理办公室、检验科和药剂科联合定期公布主要致病菌及其耐药情况，定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息。加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。第四条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影

55、响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。4、价格昂贵的抗菌药物。第五条 医务人员使用抗菌药物权限（一）具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。定期对医师和药师进行抗菌药物临床

56、应用知识和规范化管理的培训，并考核合格后，方可获得相应的处方权。（二）抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、基本药物处方集、处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件。2、抗菌药物临床应用及管理制度。3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项。4、常见细菌的耐药趋势与控制方法。5、抗菌药物不良反应的防治。（三）医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。围手术期预防用药的疗程越短越好，手术前0.5-2小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超

57、过3小时或失血量大于1500ml可加用一次，术后一般不超过48小时。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可限制使用级抗菌药物。（四）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的

58、抗菌药物专业临床药师担任。（五）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。（六）各科室严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第六条 抗菌药物的供应与采购（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。（二）制定本院抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。（三）严格控制抗菌

59、药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。（四）确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。（五）定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。（六）药剂科应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先基本药物目录、处方集和基

60、本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。（七）抗菌药物由药剂科统采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。（八）因特殊治疗需要使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。药剂科应当每